Ectasia de coronária - diagnóstico diferencial de dor torácica em paciente idoso assintomático / Coronary ectasia - differential diagnosis of chest pain in an asymptomatic elderly patient

APRESENTAÇÃO DO CASO: Paciente feminino, 78 anos, foi atendida no pronto socorro com queixa de dor torácica classificada como tipo B. Dosagem de Troponina discretamente elevada, sem variação significativa após duas coletas consecutivas. Eletrocardiograma com ritmo sinusal, sem alterações dignas de nota. Solicitada Angiotomografia de artérias Coronárias que identificou ectasia de Coronária Direita (trajeto extenso), contendo trombos murais, sem redução luminal significativa; demais vasos principais com ateromatose difusa e diâmetro preservado. Neste caso, foi decidido pelo tratamento clínico com introdução de anticoagulante associado a antiagregante plaquetário e seguimento ambulatorial para acompanhamento dos sintomas. DISCUSSÃO: A ectasia de coronária corresponde a dilatação da artéria que assume mais de 1,5 vezes o diâmetro do vaso adjacente. Diferencia-se do aneurisma por acometer mais de 50% do comprimento total do vaso, costumando apresentar quadro clínico semelhante. São achados incomuns, muitas vezes incidentais. Grande parte dos casos é associado à alta carga aterosclerótica, principalmente em idade superior a 50 anos. Alterações genéticas, processos infecciosos e doenças do tecido conjuntivo também podem fazer parte da gênese da ectasia. O avanço da imagem cardiovascular permitiu incrementar a acurácia diagnóstica nesta situação, possibilitando boa avaliação da parede do vaso, extensão da lesão e conteúdo luminal, cujo achado de trombos é um marcador de risco para complicações isquêmicas (embolia ou redução luminal). O principal objetivo do tratamento é intervir nestes fatores para prevenção cardioembólica, recorrendo ao uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Conforme avaliação de cada caso e experiência da equipe, o tratamento intervencionista pode ser considerado, sendo ele cirúrgico (como nos aneurismas maiores de 10mm, com risco de ruptura) ou percutâneo, cujos estudos recentes demonstraram sucesso em aneurismas menores. COMENTÁRIOS FINAIS: O achado de ectasia e aneurisma ­ apesar de ser considerado raro e não infrequente incidental, deve chamar atenção, inclusive como diagnóstico etiológico diferencial de dor torácica na sala de emergência. Através do diagnóstico precoce, é possível estabelecer terapêutica adequada e evitar repercussões ao paciente, tendo impacto importante a ampliação do uso e a evolução tecnológica dos exames de imagem, como no caso relatado.

Hematoma dissecante intraventricular pós infarto em usuário de derivados da cocaína / Post-infarction intraventricular dissecting hematoma in a user of cocaine derivatives

RELATO DE CASO: Paciente sexo masculino, 38 anos, previamente hipertenso e usuário de derivado da cocaína (crack) por 20 anos. Apresentou-se em março de 2022 com quadro de dispneia súbita. Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT) revelava disfunção biventricular grave, além de trombos em ventrículo esquerdo (VE). Recebe alta com terapia para insuficiência cardíaca e anticoagulacao. Seis meses após alta hospitalar, procurou o pronto socorro com de dispneia em repouso há 04 dias, edema de membros inferiores e ortopneia, assumindo não ter feito uso das medicações. ECOTT do serviço revelou hematoma intramiocárdico dissecante preenchido por trombos em parede inferior, bem como trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do VE; disfunção biventricular severa (FEVE = 23% FAC = 16%). Evoluiu estável, com boa tolerância ao desmame de drogas vasoativas após otimização do tratamento para IC. Em uso de anticoagulação. Recebe alta assintomático, mantida prescrição da internação com terapia otimizada para IC e anticoagulado com Warfarin. DISCUSSÃO: Hematomas dissecantes intramiocárdicos são complicações mecânicas pós infarto raras e ainda pouco exploradas pela literatura. Por alguns autores, é descrita como uma variação de ruptura incompleta de parede ventricular 6,7. Se caracteriza pela formação de um novo lúmen intramiocárdico decorrente de uma dissociação hemorrágica dos miócitos, desencadeada possivelmente por um aumento de forças de estiramento e tensão nos sítios de fibrose resultante do processo isquêmico. O ECOTT recebe destaque por ser um exame de fácil acesso, baixo custo, sem requerer emissão de radiação e por ainda possuir elevado poder diagnóstico através da demonstração das diversas densidades acústicas presentes no hematoma. CONCLUSÃO: É possível portanto concluir a partir deste relato que, apesar de incomum, o hematoma dissecante intramiocárdico é uma complicação mecânica pós infarto grave, que agrega desfechos de elevada morbimortalidade. O diagnóstico ecocardiográfico é capaz de identificar as diversas densidades acústicas presentes no hematoma, bem como sua independência em relação às cavidades ventriculares; dessa forma possibilitando o entendimento individualizado de cada caso para guiar a terapêutica.

Uso de cilostazol em paciente com doença do nó sinusal sem desejo de implante de marca-passo definitivo, com alta densidade de ectopias supraventriculares / Use of cilostazol in a patient with sick sinus syndrome who does not want to have a permanent pacemaker implanted, with a high density of supraventricular ectopics

INTRODUÇÃO: A incidência da doença do nó sinusal (DNS) aumenta com o envelhecimento. Manifesta-se como bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial, pausa sinusal ou síndrome taqui-bradi. Seu tratamento, dependendo dos sintomas, é realizado pelo implante de marca-passo definitivo (MPD). Apesar da eficácia estabelecida, o implante de MPD nem sempre é aceito pelo paciente. O Cilostazol, agente antiplaquetário que inibe seletivamente a fosfodiesterase III, aumenta os níveis de monofosfato cíclico de adenosina, causando aumento do inotropismo e da frequência cardíaca (FC). RELATO DE CASO: Paciente de 86 anos, sexo masculino, ex-tabagista, sem coronariopatia, não chagásico, acompanhado em nosso serviço por bloqueio atrioventricular de 1o grau e extrassístoles atriais (ESA). Durante seguimento, paciente apresentou pré-sincope, secundária à bradicardia severa na vigília (FC 35-40bpm) associada a elevada densidade de ESA (18%), além de 16 episódios de taquicardia atrial não sustentada e pausas sinusais prolongadas (≥2,5 segundos) pós ESA. Por esses achados ao Holter, foi proposto implante de MPD profilático, para permitir emprego de antiarrítmico com segurança para tratar as ectopias e prevenir fibrilação atrial. O paciente recusou. Como alternativa, foi iniciado cilostazol para aumento da FC. O Holter 10 dias após a medicação mostrou elevação da FC mínima (53 bpm), média (79 bpm) e da FC máxima (121 bpm), confirmando a eficácia do cilostazol. Com a persistência das ESA (22% do total de batimentos) foi introduzida amiodarona e, após 30 dias, um novo Holter apresentou redução do total de ectopias. Paciente se manteve assintomático. DISCUSSÃO: O fato de que alguns idosos não desejem submeter-se a implante de MPD faz com que novas alternativas estejam disponíveis para tratamento de DNS que evolui com bradiarritmias, ESA frequentes, com alto risco para evolução para fibrilação atrial. Esse fato impõe a necessidade de um antiarrítmico, mas com risco de agravar a bradicardia subjacente. O cilostazol foi eficaz para aumentar a FC, encurtando as pausas após ectopias, e permitindo a introdução da amiodarona com segurança. CONCLUSÃO: Cilostazol pode ser um fármaco auxiliar eficaz para pacientes com DNS com bradicardias graves que recusam o implante de MPD. A manutenção de uma FC adequada com esse agente permite administração segura do antiarrítmico para estabilizar a atividade elétrica atrial. Estudos clínicos prospectivos, controlados com placebo, são necessários para se comprovar a eficácia e segurança dessa conduta.