Proton Pump Inhibitors Use in Kidney Transplant Recipients: A Population-Based Study.

Background: Kidney transplant recipients are commonly prescribed proton-pump inhibitors (PPIs), but due to concern for polypharmacy, chronic use should be limited. Objective: The objective was to describe PPI use in kidney transplant recipients beyond their first year of transplant to better inform and support deprescribing initiatives. Design: We conducted a retrospective, population-based cohort study using linked health care databases. Setting: This study was conducted in Alberta, Canada. Patients: We included all prevalent adult, kidney-only transplant recipients between April 2008 and December 2017 who received their transplant between May 2002 and December 2017. Measurements: The primary outcome was ongoing or new PPI use and patterns of use, including frequency and duration of therapy, and assessment of indication for PPI use. Methods: We ascertained baseline characteristics, covariate information, and outcome data from the Alberta Kidney Disease Network (AKDN). We compared recipients with evidence of a PPI prescription in the 3 months prior to study entry to those with a histamine-2-receptor antagonist (H2Ra) fill and those with neither. Results: We identified 1823 kidney transplant recipients, of whom 868 (48%) were on a PPI, 215 (12%) were on an H2Ra, and 740 (41%) were on neither at baseline. Over a median follow-up of 5.4 years (interquartile range [IQR] = 2.6-9.3), there were almost 45 000 unique PPI prescriptions dispensed, the majority (80%) of which were filled by initial PPI users. Recipients who were on a PPI at baseline would spend 91% (IQR = 70-98) of their graft survival time on a PPI in follow-up, and nephrologists were the main prescribers. We identified an indication for ongoing PPI use in 54% of recipients with the most common indication being concurrent antiplatelet use (26%). Limitations: Our kidney transplant recipients have access to universal health care coverage which may limit generalizability. We identified common gastrointestinal indications for PPI use but did not include rare conditions due to concerns about the validity of diagnostic codes. In addition, symptoms suggestive of reflux may not be well coded as the focus of follow-up visits is more likely to focus on kidney transplant. Conclusions: Many kidney transplant recipients are prescribed a PPI at, or beyond, the 1-year post-transplant date and are likely to stay on a PPI in follow-up. Almost half of the recipients in our study did not have an identifiable indication for ongoing PPI use. Nephrologists frequently prescribe PPIs to kidney transplant recipients and should be involved in deprescribing initiatives to reduce polypharmacy.

Contexte: On prescrit couramment des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) aux receveurs d'une greffe rénale; une pratique qui devrait cependant être limitée en raison de préoccupations liées à la polypharmacie. Objectif: Décrire l'utilisation des IPP chez les receveurs d'une greffe rénale au-delà de la première année post-greffe, afin de mieux informer et de soutenir les initiatives de déprescription. Type d'étude: Étude de cohorte populationnelle rétrospective réalisée à partir des bases de données couplées du système de santé. Cadre: Alberta, Canada. Sujets: Nous avons recueilli les données d'avril 2008 à décembre 2017 de tous les adultes qui avaient reçu un rein seulement entre mai 2002 et décembre 2017. Mesures: Le principal critère de jugement était la prise continue ­ ou une nouvelle ordonnance ­ d'IPP et les modalités d'utilisation, notamment la fréquence et la durée du traitement, ainsi que l'indication pour la prescription d'IPP. Méthodologie: Nous avons vérifié les caractéristiques initiales, les informations covariées et les données sur les résultats colligées dans l'Alberta Kidney Disease Network (AKDN). Nous avons comparé des receveurs présentant des preuves d'une prescription d'IPP au cours des trois mois précédant l'entrée dans l'étude à des patients avec une ordonnance d'antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 (aRH2), ainsi qu'à des patients n'ayant aucune de ces prescriptions. Résultats: Nous avons identifié 1 823 receveurs d'une greffe rénale; 868 (48 %) recevaient un IPP, 215 (12 %) recevaient un aRH2 et 740 (41 %) ne recevaient aucun traitement à l'inclusion. Au cours d'un suivi médian de 5,4 ans (intervalle interquartile [IIQ]: 2,6-9,3), près de 45 000 ordonnances uniques d'IPP ont été délivrées, dont la majorité (80 %) avait été remplie par des utilisateurs initiaux d'IPP. Les receveurs qui prenaient des IPP à l'inclusion avaient passé 91 % (IIQ: 70-98) de leur temps de survie du greffon à prendre un IPP durant la période de suivi, et ces médicaments avaient été majoritairement prescrits par des néphrologues. Une indication justifiant l'utilisation continue d'un IPP était présente chez 54 % des receveurs; la plus courante étant l'utilisation concomitante d'un agent antiplaquettaire (26 %). Limites: Les receveurs inclus dans notre étude ont accès à une couverture médicale universelle, ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats. Nous avons repéré des indications gastro-intestinales courantes pour l'utilisation d'IPP, mais nous n'avons pas inclus les affections rares en raison de préoccupations concernant la validité des codes diagnostiques. Aussi, les symptômes évocateurs d'un reflux pourraient ne pas être bien codés, car les visites de suivi sont plus susceptibles de porter sur la transplantation rénale. Conclusion: De nombreux receveurs d'une greffe rénale se voient encore prescrire un IPP dans l'année suivant la transplantation, ou au-delà, et sont susceptibles de continuer d'en prendre pendant le suivi. Près de la moitié des receveurs de notre étude n'avaient pas d'indication clairement identifiable de prendre un IPP en continu. Les néphrologues prescrivent fréquemment des IPP aux receveurs d'une greffe rénale et devraient être impliqués dans les initiatives de déprescription visant à réduire la polypharmacie.

Progression of Kidney Disease in Kidney Transplant Recipients With a Failing Graft: A Matched Cohort Study.

Background: Few studies have assessed outcomes in transplant recipients with failing grafts as most studies have focused on outcomes after graft loss. Objective: To determine whether renal function declines faster in kidney transplant recipients with a failing graft than in people with chronic kidney disease of their native kidneys. Design: Retrospective cohort study. Setting: Alberta, Canada (2002-2019). Patients: We identified kidney transplant recipients with a failing graft (2 estimated glomerular filtration rate [eGFR] measurements 15-30 mL/min/1.73 m2 ≥90 days apart). Measurements: We compared the change in eGFR over time (eGFR with 95% confidence limits, LCLeGFRUCL) and the competing risks of kidney failure and death (cause-specific hazard ratios [HRs], LCLHRUCL). Methods: Recipients (n = 575) were compared with propensity-score-matched, nontransplant controls (n = 575) with a similar degree of kidney dysfunction. Results: The median potential follow-up time was 7.8 years (interquartile range, 3.6-12.1). The hazards for kidney failure (HR1.101.331.60) and death (HR1.211.592.07) were significantly higher for recipients, while the eGFR decline over time was similar (recipients vs controls: -2.60-2.27-1.94 vs -2.52-2.21-1.90 mL/min/1.73 m2 per year). The rate of eGFR decline was associated with kidney failure but not death. Limitations: This was a retrospective, observational study, and there is a risk of bias due to residual confounding. Conclusions: Although eGFR declines at a similar rate in transplant recipients as in nontransplant controls, recipients have a higher risk of kidney failure and death. Studies are needed to identify preventive measures to improve outcomes in transplant recipients with a failing graft.

Contexte: Peu d'études ont évalué les résultats chez les patients transplantés dont le greffon est défaillant; la majorité des études s'étant plutôt concentrées sur les résultats après la perte du greffon. Objectif: Vérifier si la fonction rénale décline plus rapidement chez les patients transplantés dont le greffon est défaillant que chez les personnes souffrant d'une insuffisance chronique sur reins natifs. Conception: Étude de cohorte rétrospective. Cadre: Alberta, Canada (2002 à 2019). Sujets: Nous avons identifié des patients transplantés dont le greffon est défaillant (défini par deux mesures du débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] de 15-30 ml/min/1,73 m2 à au moins 90 jours d'intervalle). Mesures: Nous avons comparé l'évolution du DFGe dans le temps (DFGe avec intervalles de confiance [IC] à 95 % inférieur et supérieur: ICIDFGeICS) et les rapports de risque d'insuffisance rénale et de décès (intervalles de rapport de risque (RR) lié à la cause: ICIRRICS). Méthodologie: Les transplantés dont le greffon est défaillant (n=575) ont été comparés à des témoins non transplantés (n=575) appariés selon le score de propension et présentant un niveau similaire de dysfonctionnement rénal. Résultats: Le temps médian de suivi potentiel était de 7,8 ans (ÉIQ: 3,6 à 12,1). Les risques d'insuffisance rénale (RR: 1,101,331,60) et de décès (RR: 1,211,592,07) étaient significativement plus élevés chez les transplantés dont le greffon est défaillant, mais le déclin du DFGe au fil du temps était similaire dans les deux groupes (receveurs: -2,60-2,27-1,94 ml/min/1,73 m2 par an; témoins: -2,52-2,21-1,90 ml/min/1,73 m2 par an). Le taux de déclin du DFGe a été associé à une insuffisance rénale terminale, mais pas au décès. Limites: Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective et il existe un risque de biais dû à des facteurs de confusion résiduels. Conclusion: Bien que le DFGe décline à un rythme similaire chez les transplantés dont le greffon est défaillant et les témoins non transplantés, le risque d'insuffisance rénale terminale et de décès est plus élevé pour les transplantés. D'autres études sont nécessaires pour identifier les mesures préventives qui pourraient améliorer les résultats des patients transplantés dont le greffon est défaillant.

Effectiveness of a Web-Based eHealth Portal for Delivery of Care to Home Dialysis Patients: A Single-Arm Pilot Study.

BACKGROUND: Improving a patient's experience with their care through an online interface for communication (an eHealth patient portal) has been shown to be beneficial in some studies of chronic disease populations. However, little is known about the effectiveness of an eHealth portal for delivery of care to home dialysis patients. OBJECTIVES: Primary: To determine whether an eHealth portal is effective at improving a patient's experience with their home dialysis care. Secondary: (1) To determine whether an eHealth portal improves health-related quality of life for home dialysis patients, (2) to assess patient satisfaction with an eHealth portal and perceived impact on aspects of their home dialysis therapy and health, (3) to determine the acceptability of the eHealth portal software, and (4) to determine the change in telephone usage for communication after patient adoption of an eHealth portal. DESIGN: Single-arm pilot trial with recruitment over a 4-month period. SETTING: The multidisciplinary home dialysis clinic in Halifax Nova Scotia Canada. PATIENTS: Adults (>18 years) receiving either home hemodialysis or peritoneal dialysis. MEASUREMENTS: Consumer quality index (CQI), health-related quality of life using the EuroQol Five Dimensions Questionnaire (EQ-5D), acceptability of the eHealth portal software (using the Acceptability E-scale), and satisfaction/perceived impact (using a modified questionnaire). METHODS: A web-based application (McKesson, Canada, RelayHealth®) allowed patients and health care workers to communicate through a secure, password-protected online portal that permitted visualization of the messaging history by patient and provider. Patients and the home dialysis health care team had the ability to send messages related to patient care at any time including proposed changes to medication, instructions after a clinic visit, times of new appointments, upcoming investigations, or questions about care. Patient experience with home dialysis care using the CQI, health-related quality of life using the EQ-5D, acceptability of the eHealth portal software, and satisfaction/perceived impact were assessed at baseline, 6, and 12 months of follow-up (where applicable). Total minutes of telephone communication was assessed prior to and after adoption of the portal. RESULTS: Of the 41 patients who consented to join the portal, 27 (66%) created an online account. At baseline, patients had a positive experience for the care and communication provided by their nephrologist (CQI: 3.63, 95% confidence interval [CI]: 3.50-3.76) and this did not change significantly over the study period. Similar results were observed for the care provided by other nephrology health care team members. Health-related quality of life using the EQ-5D score was 0.80 (interquartile range [IQR]: 0.71-0.83) at baseline and this also did not significantly change over the study period. Patients were satisfied with the eHealth portal (mean Likert scale score of 6.5 ± 0.6 in overall satisfaction, scale ranging from 1 completely dissatisfied to 10 completely satisfied), but only a minority (N = 12) completed a satisfaction questionnaire. Median monthly phone usage decreased from 12.5 to 10 minutes (P = .02) after adoption of the portal. LIMITATIONS: The study is limited by the small sample size, high rate of patient dropout, and limited response rate. CONCLUSIONS: In this study of home dialysis patients, we identified that an eHealth communication did not lead to significant improvements in patient experience with home dialysis care. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov number NCT02128347.

CONTEXTE: Le recours à un outil de communication en ligne (un portail santé destiné aux patients) pour améliorer l'expérience des patients en regard de leurs soins s'est avéré bénéfique dans quelques études sur des populations de patients atteints de maladies chroniques. Cependant, on en sait peu sur l'efficacité d'un tel portail pour la prestation de soins aux patients dialysés à domicile. OBJECTIFS: Principal ­ Déterminer si un portail de santé en ligne se montre efficace pour améliorer l'expérience des patients en matière de soins de dialyse à domicile. Secondaires ­ a. Déterminer si ce portail améliore la qualité de vie liée à la santé des patients dialysés à domicile; b. évaluer la satisfaction des patients à l'égard de l'outil en ligne et connaître son incidence sur certains aspects de leur santé générale et de leurs traitements; c. avoir une idée du niveau d'acceptation du logiciel du portail; d. évaluer les changements dans l'usage du téléphone comme outil de communication, une fois le portail en ligne adopté par le patient. TYPE D'ÉTUDE: Un essai pilote à un seul bras pour lequel le recrutement s'est étalé sur une période de quatre mois. CADRE: La clinique multidisciplinaire de dialyse à domicile d'Halifax (Nouvelle-Écosse) au Canada. SUJETS: Des patients adultes recevant des traitements de dialyse à domicile (hémodialyse ou dialyse péritonéale). MESURES: La qualité de l'expérience des patients à l'égard de leurs soins a été évaluée avec le Consumer Quality Index ou CQI (norme néerlandaise mesurant l'expérience des patients à l'égard des soins de santé). On a mesuré le score de qualité de vie liée à la santé à l'aide du questionnaire EQ-5D (EuroQol Five Dimensions Questionnaire); et l'acceptation du logiciel du portail de santé par l'entremise de l'AES (Acceptability E-scale). Enfin, la satisfaction des patients et l'incidence perçue sur la santé et les traitements ont été évaluées à l'aide d'un questionnaire modifié. MÉTHODOLOGIE: Une application sur le Web (McKesson, Canada, RelayHealth®) a permis aux patients et aux professionnels de la santé de communiquer par le biais d'un portail en ligne sécurisé et protégé par un mot de passe. L'historique des messages envoyés par le patient et le fournisseur de soins était visible sur le portail. Les patients et les membres de l'équipe de soins avaient en tout temps la possibilité d'envoyer des messages liés aux soins du patient. Les messages concernaient notamment des changements proposés dans la médication, des instructions à la suite d'une visite en clinique, les dates et heures de rendez-vous, les enquêtes à venir ou des questions générales relatives aux soins. L'expérience du patient en regard de la dialyse à domicile, évaluée par le CQI; la qualité de vie liée à la santé, évaluée par le questionnaire EQ-5D; l'acceptation du logiciel, de même que la satisfaction générale et l'incidence perçue sur la santé et les traitements ont été mesurées au début de l'étude et après six mois et douze mois de suivi (lorsque possible). La durée des communications téléphoniques a été évaluée avant et après l'adoption du portail. RÉSULTATS: Des 41 patients ayant accepté de joindre le portail, 27 (66 %) ont créé un compte en ligne. Au début de l'étude, les patients disaient avoir une expérience positive en regard des soins offerts et de la communication avec leur néphrologue (CQI : 3,63; IC 95 % : 3,50-3,76) et cette perception est demeurée sensiblement la même tout au long de l'étude. Des résultats similaires ont été observés pour les soins offerts par les autres membres de l'équipe de soins en néphrologie. Le score de la qualité de vie relative à la santé, mesuré par le questionnaire EQ-5D, était de 0,80 (ÉIQ : 0,71-0,83) au début de l'étude et n'a pas varié de façon significative au cours de la période de l'étude. De manière générale, les répondants se sont dits satisfaits du portail de santé en ligne, avec un score moyen de 6,5 ±0,6 sur l'échelle de Likert pour la satisfaction générale (échelle allant de 1, pour « pas du tout satisfait ¼, à 10, pour « entièrement satisfait ¼). Par contre, seule une minorité de patients (n=12) a rempli le questionnaire évaluant la satisfaction. L'utilisation mensuelle médiane du téléphone pour les communications avait diminué à la suite de l'adoption du portail, passant de 12,5 minutes initialement, à 10 minutes après l'adoption. LIMITES: Les constatations de cette étude sont limitées par le très faible échantillon de sujets, par le faible taux de réponse aux questionnaires et par le taux élevé d'abandon des patients. CONCLUSION: Dans cette étude, menée auprès de patients dialysés à domicile, nous avons constaté que le recours à un outil de communication en ligne n'a pas amélioré de façon significative l'expérience des patients en matière de soins de dialyse à domicile.

Delayed photosensitivity in a child with erythropoietic protoporphyria : a case report.

Erythropoietic protoporphyria (EPP) is a genetically inherited disease that causes protoporphyrin accumulation in erythrocytes, skin, liver, bile, and stool. Clinically this manifests as photosensitivity with painful, edematous cutaneous porphyria. We present the case of a four-year-old boy with a delayed photosensitivity reaction to sunlight. In the evening following sun exposure, he would develop swelling and a violaceous rash on the dorsal surface of his hands and occasionally the helix of his ears. His reactions were severe, requiring morphine on more than one occasion prior to diagnosis. He later developed waxy depressed scars on his nose and cheeks. On laboratory investigation, both total and free protoporphyrin were elevated. Photosensitivity in EPP usually occurs minutes after sun exposure, but our patient had significantly delayed reactions. Genetic testing revealed mutation in the FECH gene that confirmed the diagnosis of EPP. Although rare, presentations of photosensitivity in the pediatric population should be carefully evaluated.

Kidney transplant survival in pediatric and young adults.

BACKGROUND: There is a perception that kidney transplant recipients transferred from pediatric centers to adult care have an increased risk of graft loss. It is not clear whether young adults transplanted in adult centers also suffer from high graft loss rates. METHODS: We examined death censored graft survival in 3 cohorts of young patients transplanted at a single center. Pediatric (PED) patients transplanted at the pediatric center were compared to a cohort of young adults (YAD; age 18- < 25) and a cohort of adults (ADL; age 25-35). RESULTS: In a multivariate Cox model for death-censored graft survival, PED survival was statistically similar to the YAD (HR 0.86, 95% CI 0.44, 1.7, p = 0.66), however the ADL cohort (HR 0.45, 95% CI 0.25, 0.82, p = 0.009) demonstrated better survival. Admitted non-adherence rates were not different among cohorts. Patients were transferred within a narrow age window (18.6 ± 1.0 age in years) but at a wide range of times from the date of transplantation (5.1 ± 3.5 years) and with a wide range of graft function (serum creatinine 182 ± 81 µmol/L). CONCLUSIONS: The perception that pediatric transfers do poorly reflects advanced graft dysfunction in some at the time of transfer. The evidence also suggests that it is not the transfer of care that is the critical issue but rather recipients, somewhere between the ages of 11-14 and 25, are a unique and vulnerable cohort. Effective strategies to improve outcomes across this age group need to be identified and applied consistently.

Strategies to reduce clinical inertia in hypertensive kidney transplant recipients.

BACKGROUND: Many kidney transplant recipients have hypertension. Elevated systolic blood pressures are associated with lower patient and kidney allograft survival. METHODS: This retrospective analysis examined the prevalence of clinical inertia (failure to initiate or increase therapy) in the treatment of hypertension before and after the introduction of an automated device (BpTRU) in the kidney transplant clinic. RESULTS: Historically only 36% (49/134) of patients were prescribed a change in therapy despite a systolic blood pressure > or = 130 mmHg. After the introduction of BpTRU, 56% (62/110) of the patients had a change in therapy. In a multivariate logistic regression analysis of the entire cohort (n = 244) therapeutic changes were associated with higher blood pressures (OR 1.08 per mmHg, 95% CI 1.04-1.12) and use of the BpTRU (OR 2.12, 95% CI 1.72-3.83). In addition patients on more medications were also more likely to have a change in therapy. CONCLUSION: Blood pressure measurement with automated devices may help reduce clinical inertia in the kidney transplant clinic.