RESUMO
El citrato de cafeína se usa en Neonatología como tratamiento de primera línea para tratar o prevenir la apnea de la prematuridad. Describimos un caso de intoxicación accidental por cafeína (140mg/kg) en un prematuro de 36 horas de vida. El paciente presentó alteraciones neurológicas y cardiacas, con hiperglucemia, elevación de la creatininfosfo-quinasa y de la troponina T. En sangre la cifra máxima de cafeína fue de 127 µg/ml. La evolución fue favorable con tratamiento conservador. El análisis de los errores en la seguridad de los pacientes debe ser un punto esencial en la educación pediátrica (AU)
Caffeine citrate is used as first-line therapy in neonates to treat or prevent apnea of prematurity. We describe a caffeine intoxication (140 mg/kg) in a 36 hours-old preterm neonate. Patient showed neurological and cardiac alterations, with hyperglycemia, elevated creatine kinase and troponin and peak caffeine plasma level of 127 µg/ml. Clinical evolution was favorable with conservative support. Analysis of patient safety errors must be essential point in paediatric education (AU)
