Pre-endoscopic prognostic factors in non-varicose upper gastrointestinal bleeding. Development of a predictive algorithm.

OBJECTIVE: Upper gastrointestinal or digestive bleeding (UDB) is a common problem requiring hospitalization and implying important morbidity-mortality. The aim of the present study is to identify clinical and laboratory factors predictive of a serious course of non-varicose UDB, based on the development of a simple algorithm for application in the clinical setting. METHODS: A longitudinal study was made of 803 hospitalized patients with non-varicose UDB. Clinical and laboratory parameters were recorded in the Emergency Service before endoscopy. A first non-conditional logistic regression model was developed, including those variables exhibiting a greater capacity for predicting a serious outcome. This model was posteriorly simplified to facilitate clinical application. The prognostic performance was estimated by calculating the area under the ROC curve. RESULTS: The initial predictive model included 11 variables, with an area under the ROC curve of 0.74 (95%CI: 0.71-0.77), while in the second model these same variables were dichotomized, exhibiting an area under the ROC curve of 0.74 (95%CI: 0.70-0.77). Based on the corresponding regression coefficients, the prognostic variables were classified as either major (shock, liver disease, anticoagulant therapy, urea/creatinine ratio > 62) or minor (hematocrit < 33%, renal failure, presentation as hematemesis and melenas, systolic arterial pressure < 110 mmHg, regular alcohol consumption, a history of UDB, and a patient age of > 75 years). UDB was predicted to take an unfavorable course in the presence of one major factor or two minor factors. CONCLUSIONS: The proposed algorithm includes pre-endoscopy clinical and laboratory variables, and allows early classification of patients with non-varicose UDB in terms of their possible clinical course.

Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs.

OBJECTIVE: The existence of two isoforms of cyclo-oxygenase (COX), COX-1 and COX-2, is now well established. Because inhibition of COX-1 by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is linked to gastrointestinal (GI) damage, agents with a better COX-2/COX-1 inhibition ratio may have less GI toxicity. The aim of this study was to compare the incidence of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in association with specific NSAIDs including the new "COX-2 preferential" inhibitors. PATIENTS Y METHOD: Individual incidence of NSAID-related UGIB in a health-authority area was estimated, based on cases of UGIB, sales of non-aspirin NSAIDs, and data of used doses in community subjects, during a four-year period. Comparisons were made by calculating individual rate-ratio (RR) and 95% confidence interval (CI) taking as a reference the specific NSAID with the lowest incidence of UGIB. RESULTS: The incidence of UGIB associated with thirteen specific NSAIDs included in the study varied greatly, from 1.7 per 1,000 person-years for aceclofenac to 25.8 per 1,000 person-years for ketorolac. The use of "COX-1 preferential" inhibitors versus "COX-2 preferential" inhibitors was associated with a RR of 5.3 (95% CI, 2.78-10.04), and between NSAIDs with "COX-1-COX-2 mixed" inhibition RR was 2.2 (95% CI, 1.13-4.28). CONCLUSIONS: Our results show that there are differences in GI toxicity according to specific NSAIDs. A substantial reduction in number of cases of UGIB could result from the use of NSAIDs with a "COX-2 preferential" inhibition.

Factores pronósticos pre-endoscópicos en las hemorragias digestivas altas no varicosas. Construcción de un algoritno predictivo / Pre-endoscopic prognostic factors in non-varicose upper gastrointestinal bleeding. Development of a predictive algorithm

Objetivo: la hemorragia digestiva alta (HDA) es un problema frecuente, que precisa ingreso hospitalario, y conlleva una importante morbimortalidad. El objetivo de este estudio fue la identificación de factores clínicos y analíticos predictores de una evolución severa de las HDA no varicosas, construyendo con ellos un algoritmo de aplicación clínica sencilla. Métodos: estudio longitudinal de 803 pacientes ingresados por HDA no varicosa. En Urgencias se recogieron variables clínicas y analíticas, previas a la realización de la exploración endoscópica. Se construyó un primer modelo de regresión logística no condicional incluyendo aquellas variables con mayor capacidad predictiva de evolución severa. Posteriormente, este modelo se simplificó para facilitar su aplicación clínica. El rendimiento pronóstico se estimó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC. R e s u l t a d o s : el primer modelo predictivo incluyó 11 variables, con un área bajo la curva ROC de 0,74 (IC 95 por ciento 0,710,77). En el segundo modelo, las mismas variables fueron dicotomizadas, con un área bajo la curva ROC de 0,74 (IC 95 por ciento 0,70-0,77). Según su coeficiente de regresión, las variables pronósticas se clasificaron en: a) mayores (shock, hepatopatía, tratamiento con anticoagulantes, ratio urea/creatinina >62); y b) menores (hematocrito <33 por ciento, insuficiencia renal, forma de presentación con hematemesis y melenas, tensión arterial sistólica inferior a 110 mmHg, consumo regular de alcohol, antecedentes de HDA y edad superior a 75 años. Se consideró que una HDA tendría una evolución desfavorable con un factor mayor o 2 factores menores. Conclusiones: El algoritmo construído en nuestro estudio incluye variables clínicas y analíticas pre-endoscópicas, y permite clasificar precozmente a los pacientes con HDA no varicosa según su posible evolución (AU)

Comparación del riesgo de hemorragia digestiva alta asociado a diferentes anti-inflamatorios no esteroideos / Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding asso ciated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs

Objetivo: la existencia de dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa (COX), denominadas COX-1 y COX-2 está ampliamente aceptada en la actualidad, relacionándose los efectos gastrointestinales (GI) de los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) con la inhibición de la isoforma COX-1, y los efectos sobre el proceso inflamatorio con la inhibición de la COX-2. Aquellos AINE con una mejor relación de la inhibición COX-2/COX-1 pueden tener menor toxicidad GI. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) asociada a diferentes AINE, incluyendo algunos de reciente comercialización considerados como inhibidores "preferenciales" de la isoforma COX-2. Pacientes y método: se estimó la incidencia individual de HDA de diversos AINE en un Área de Salud, en base a los casos de HDA, las ventas de AINE no salicilatos y los datos sobre las dosis utilizadas por la población del Área, durante un periodo de cuatro años. Las comparaciones se realizaron calculando la razón de tasas de incidencia o rate-ratio (RR) y el intervalo de confianza al 95 por ciento (IC), tomando como referencia el AINE con una menor incidencia de HDA. Resultados: la incidencia de HDA asociada a los 13 diferentes AINE incluidos en el estudio varió desde 1,7 por 1.000 personas - año para aceclofenaco hasta 25,8 por 1.000 personas - año para ketorolaco. El uso de AINE considerados como inhibidores "COX-1 preferenciales" versus inhibidores "COX-2 preferenciales" se asoció con una RR de 5,3 (IC 95 por ciento: 2,78-10,04), y respecto a AINE de una inhibición "COX-1 - COX-2 mixta", la RR fue de 2,2 (IC95 por ciento: 1,13-4,28). Conclusiones: a las dosis utilizadas habitualmente por los pacientes, existen diferencias en la toxicidad GI de los diferentes AINE. El uso de AINE con una inhibición "COX-2 preferencial" podría conllevar una reducción considerable de la incidencia de HDA asociada a estos fármacos (AU)

Epidemiologic aspects on nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a mediterranean region: incidence and sociogeographic and temporal fluctuations.

AIM: The objectives of this study were to know the incidence of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in a Mediterranean region, and to analyze variations due to sociodemographic (age, gender and Primary Care district) and time factors (trend and seasonality). MATERIAL AND METHODS: Longitudinal study during 4 years (April 1995 to March 1999) including all cases of nonvariceal UGIB admitted to the reference hospital of a Health authority area of the Valencian Community, divided into 17 Primary Care districts. Incidence was modeled by Poisson regression. RESULTS: Incidence for the whole period was 108 cases per 100,000 persons-year (95% CI: 100-115). Almost half of the cases (44.9%) were associated to the previous use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Incidence was significantly higher for males and older people. Variations of incidence by Primary Care Districts were only significant for NSAID-related UGIB. In the time series analysis, we found a negative trend and a clear seasonality with higher incidence in autumn and winter compared with spring and summer. When relating the seasonality with UGIB, a significant seasonal pattern was only found for UGIB caused by duodenal ulcer, and disappeared in subjects with previous use of NSAIDs. CONCLUSIONS: In our region, nonvariceal UGIB has a significant incidence, but slightly below that reported by other studies carried out in our country. The highest incidence of UGIB was observed in males, and increased sharply with age. In the time series analysis, a negative trend and a clear seasonal pattern that is absent in cases of previous use of NSAIDs, were found.

Aspectos epidemiológicos de la hemorragia digestiva alta no varicosa en una región mediterránea: incidencia y variaciones socio-geográficas y temporales / Epidemiologic aspects on nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a mediterranean region: incidence and sociogeo graphic and temporal fluctuations

Objetivo: estimar la incidencia de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) no varicosa en una región mediterránea, así como analizar sus variaciones en relación a factores sociodemográficos (edad, sexo y zona de salud) y temporales (tendencia y estacionalidad). Material y métodos: estudio longitudinal a lo largo de 4 años (1995-1999) con inclusión de los casos de HDA no varicosa ingresados en el hospital de referencia de una región de la Comunidad Valenciana que constituye un Área de Salud, dividida en 17 zonas sanitarias. La incidencia de HDA fue modelizada mediante regresión de Poisson. Resultados: la incidencia global fue de 108 HDA por 105 habitantes-año (IC95 por ciento 100-115). Casi la mitad de los casos (44,9 por ciento) estaban asociados al consumo previo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La incidencia de HDA fue significativamente más alta para los varones y aumentó con la edad también de forma significativa. Las variaciones en la incidencia según las distintas zonas sanitarias de la región sólo fueron significativas para las HDA asociadas a AINEs. En el análisis de las variaciones temporales, se comprobó una tendencia negativa, junto a un claro patrón estacional, con un aumento de casos en otoño e invierno respecto al resto del año. Al relacionar la estacionalidad con la etiología de la HDA, sólo se halló patrón estacional significativo para las HDA debidas a úlcera duodenal, que desaparecía si existía consumo previo de AINEs. Conclusiones: en nuestra región, la incidencia de HDA no varicosa, aunque notable, es ligeramente inferior a la de otros estudios realizados en nuestro país. La HDA es más frecuente en varones y aumenta marcadamente con la edad. Desde el punto de vista temporal, parece existir una tendencia negativa, así como un claro patrón estacional que desaparece con el uso previo de AINEs (AU)

Influence of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on clinical course in upper gastrointestinal tract bleeding.

UNLABELLED: To establish the influence of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on the clinical course of upper gastrointestinal bleeding (UGIB), we designed a longitudinal cohort study to assess the effect of prior use of these drugs on several outcome variables in patients with UGIB. RESULTS: 164 (46.6%) of 352 patients with UGIB consumed NSAIDs in the week previous to the onset of bleeding. This group had significantly fewer previous episodes of peptic ulcer and UGIB (p < 0.01), more associated comorbidity, and increased use of steroids (p < 0.05). On endoscopic examination, gastric ulcer was the most frequent lesion in patients with NSAIDs as compared to duodenal ulcer in patients without NSAID use (p < 0.0001). There were no differences in the multivariate analysis between groups regarding lowest hemoglobin level, need for transfusion, stability of bleeding, surgical or endoscopic management, depth of lesions and hospital stay. CONCLUSIONS: a relevant proportion of patients admitted for UGIB had used NSAIDs during the previous week. The most frequent lesion in this group was gastric ulcer. In our study the clinical course of NSAID-associated UGIB was similar to that in other nonvariceal types of bleeding.

Lymphoscintigraphic study in a case of rheumatoid arthritis-related lymphoedema.

Lymphoedema of the upper limbs is a rare extraarticular manifestation of rheumatoid arthritis (RA). Herein we report a patient with RA who presented two episodes of lymphoedema in the hands and forearms coinciding with flares of polyarthritis. Lymphoscintigraphy showed lymphatic-ectasia. The oedema improved with slow-acting drug treatment.