Uso da tomografia de coerência óptica para guiar o diagnóstico e tratamento de trombose muito tardia de stent coronário após infecção por COVID-19 / Use of optical coherence tomography to guide diagnosis and treatment of very late coronary stent thrombosis after COVID-19 infection

Apresentação Clínica • Masculino, 65 anos. • Antecedentes: HAS, DMNID, DLP, extabagista, DAC com angioplastia prévia para • DA e Cx em 2018. • Recebeu a primeira dosa da vacina • (AstraZeneca) para COVID-19 em maio de 2021. • Diagnosticado com COVID-19 em 01 de • julho de 2021. • Em 11 de julho de 2021, apresenta-se no PS com queixa de dor torácica típica com início súbito, há 2 horas. • O exame físico e os sinais vitais eram normais na admissão.

Arcada coronária: raro padrão de anomalia coronariana - relato de caso / Coronary arcade: rare pattern of coronary anomaly - case report

INTRODUÇÂO: A arcada coronária é uma anomalia de "terminação" congênita rara das artérias coronárias, cuja incidência descrita é inferior a 0,1%. Pode ocorrer entre as artérias coronária direita (CD) e circunflexa (ACx) ou entre as artérias descendente anterior e descendente posterior. DESCRIÇÂO DO CASO: Paciente homem, 60 anos, com histórico prévio de obesidade, dislipidemia, HAS, IAM em 2010, tratado com stent farmacológico (DES) em terço distal da CD e relato de, em contexto de investigação de rotina, ter realizado Angiotomografia de Coronárias que demonstrava CD ocluída distal intrastent. Em fevereiro de 2022, evolui com quadro novo de dor precordial com irradiação à mandíbula aos esforços menores que os habituais, com a duração de uma semana. Procurou serviço de emergência, onde ECG não apresentou alterações isquêmicas agudas e troponina permaneceu negativa. Recebeu diagnóstico de Angina instável e foi encaminhado ao laboratório de hemodinâmica. Realizada coronariografia via artéria radial direita, sem intercorrências, que evidenciou ateromatose severa do terço proximal ao terço médio seguida de oclusão total de aspecto crônico intrastent no terço distal da CD. A coronária esquerda estava isenta de aterosclerose, mas observou-se comunicação de trajeto entre as artérias ACx e CD de aspecto não tortuoso e maior que 01 (um) mm de diâmetro, padrão diferente de circulações colaterais usuais e compatível com arcada coronária. A ventriculografia esquerda demonstrou função contrátil preservada. CONCLUSÂO: Ainda não há esclarecimento sobre a importância funcional desta rara anomalia, podendo tanto ser causa de isquemia por roubo de fluxo, como proteção em caso de lesão severa em uma das coronárias. Neste caso, devido à oclusão distal da CD protegida pela comunicação enviada pela ACx, optou-se por manutenção deste paciente em tratamento clínico otimizado. Em seguimento de 60(sessenta) dias, paciente evolui sem recorrência em dor torácica.

Trombose muito tardia de stent relacionada à COVID-19 / Very late COVID-19-related stent thrombosis

História: Uma paciente de 62 anos foi admitida em nosso setor de emergência com relato de sintomas gripais nas 2 últimas semanas. Seu teste para COVID-19 foi positivo uma semana antes e o quadro clínico se agravou nos últimos 2 dias. À admissão, ela estava hemodinamicamente estável (PA 130/70, FC 82), com ausculta cardíaca e respiratória normais, mas com 88% de saturação de oxigênio. Foi tratada inicialmente com oxigênio suplementar, fisioterapia respiratória e corticoides. Fatores de risco: HAS, DM2, DPOC, dislipidemia e tabagismo (110 anos-maço). Relatara IAMCSST 3 anos atrás, tratada com 3 stents (BMS) na ACD. Um ano depois ela apresentou RIS, tratada com um único SF. 5 dias após admissão na ala COVID, ela apresentou dor torácica severa, com irradiação para membros superiores, associada à dispnéia, palidez e diaforese. ECG mostrou elevação do segmento ST nas derivações inferiores e laterais (D2, D3, aVF, V4-V6. Ela foi submetida à cateterismo cardíaco: ADA e ACX sem lesões e ACD com oclusão total proximal intrastent com imagem sugestiva de trombo. Ventriculografia: acinesia inferior e inferoapical. Optamos pela realização de tromboaspiração (Terumo® Eliminate™ Aspiration Catheter), com restauração de fluxo coronarino TIMI 3. Após a tromboaspiração inicial, nenhuma lesão adicional foi visualizada e não foi necessária angioplastia. A paciente foi enviada então para UTI COVID, onde permaneceu anticoagulada com HBPM por uma semana. Foram testadas trombofilias e não foram evidenciadas anormalidades. Ela permaneceu assintomática e, na alta hospitalar, foi prescrito DAPT por 1 ano, IECA, BB e IECA CONCLUSÃO: O estado de hipercoagulabilidade causado pela COVID-19 pode resultar em IAM devido à trombose coronariana. Neste caso, a paciente pôde ser manejada somente com tromboaspiração.

Uso da imagem intracoronária para definição de conduta em infarto agudo do miocárdio em contexto de COVID-19 / Use of intracoronary imaging to define the conduct in acute myocardial infarction in the context of COVID-19

Homem, 65 anos, hipertenso, diabético, ex-tabagista, dislipidêmico e com histórico de angioplastia com stent farmacológico para Descendente Anterior (ADA) e Circunflexa (ACx) em 2019. Recebeu 1ª dose de vacina contra SARS-CoV-2 em maio/2021. Refere início de sintomas respiratórios (coriza, rinorreia e anosmia) em 27/06/2021 e RT-PCR positivo para CoViD-19 em 01/07/2021, coletado em Unidade de Pronto Atendimento. Em 11/07/2021, às 14h, inicia dor torácica retroesternal intensa, com irradiação para dorso e mandíbula e náusea associada. Procurou atendimento às 16h, em Killip I e dor persistente. Negava sintomas respiratórios e febre na ocasião. ECG admissional apresentava supradesnivelamento do segmento ST inferior. Recebeu dose de ataque de Clopidogrel (600mg) e de aspirina (300 mg) e acionado laboratório de hemodinâmica. Coronariografia via radial evidenciou Coronária Direita não dominante e sem lesão aterosclerótica, ACx com stent mantido em terço proximal e ADA com stent mantido em terço proximal e imagem sugestiva de trombo em seu bordo proximal e fluxo distal TIMI 3. Ventriculografia sem déficit. Optou-se por realizar Tomografia de Coerência Óptica (OCT) em ADA que evidenciou área de má aposição em bordo proximal de stent coberta por grande massa de trombo vermelho. Além disso, revelados diâmetro proximal de 5,7mm e ausência de aterosclerose ou rotura de placa nessa região. Devido ao fluxo distal preservado, ausência de lesão e melhora parcial em desconforto torácico durante procedimento, optou-se por não realizar intervenção (angioplastia ou tromboaspiração) e manter paciente em dupla antiagragação plaquetária somada a anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular, com proposta de nova coronariografia após 05 (cinco) dias. Admitido em terapia intensiva em Killip I, assintomático e regressão em desnivelamento de segmento ST. Apresenta expressiva elevação em marcador de necrose miocárdica e ausência de injúria renal pós coronariografia. Ecocardiograma com fração de ejeção preservada (65%) e sem déficit segmentar. Seguiu sem recorrência em desconforto torácico e sem hemorragia. Em 16/07/2021, nova angiografia revelou completa resolução de trombo em ADA. Repetida OCT que confirmou ausência de trombo e demonstrou stent bem cicatrizado exceto por segmento de 1,4mm em seu bordo proximal. Mantido sem intervenção devido à resposta favorável à terapia tripla. Recebeu alta hospitalar em 17/07 sem novas intercorrências.

Trombose muito tardia de stent relacionada à COVID-19 / Very late COVID-19-related stent thrombosis

HISTÓRIA: Paciente de 62 anos foi admitida em nosso setor de emergência com relato de sintomas gripais nas 2 últimas semanas. Seu teste para COVID-19 foi positivo uma semana antes e o quadro clínico se agravou nos últimos 2 dias. à admissão, ela estava hemodinamicamente estável (PA 130/70mmHg, FC 82bpm), com ausculta cardíaca e respiratória normais, mas com 88% de saturação de oxigênio. Foi tratada inicialmente com oxigênio suplementar, fisioterapia respiratória e corticoides. FATORES DE RISCO: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus 2, Doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipidemia e tabagismo (110 anos-maço). Relatou IAMCSST 3 anos atrás, tratada com - 3 stents (convencionais) na coronária direita. Um ano depois ela apresentou reestenose intrastent, tratada com um único stent farmacológico. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 5 dias após admissão na ala COVID, ela apresentou dor torácica severa, com irradiação para membros superiores, associada à dispneia, palidez e diaforese. ECG mostrou elevação do segmento ST nas derivações inferiores e laterais (D2, D3, aVF, V4-V6). Ela foi levada de imediato ao laboratório de hemodinâmica e submetida à cineangiocoronariografia.