Epidemiología, aspectos clínicos y manejo del fracaso renal agudo en una población envejecida dependiente de un hospital comarcal / Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small town hospital

El objetivo de nuestro trabajo es analizar las características del fracaso renal agudo (FRA) en un hospital comarcal desprovisto de unidad de cuidados intensivos que atiende a una población envejecida en una zona rural, con el fin de reconocer los factores etiológicos e instaurar medidas de prevención y tratamiento adecuadas.Revisamos de manera prospectiva todos los casos de FRA registrados a lo largo de un año. Se detectaron 99 episodios, con una incidencia de 1.238 casos por millón de población y año y un 1,78 por ciento de los pacientes ingresados. La edad media fue de 80,3 ñ 10 años. Existía importante patología asociada (hipertensión 54 por ciento, diabetes 39 por ciento) y frecuente tratamiento cardiovascular previo (bloqueo sistema renina-angiotensina 35,4 por ciento, diuréticos 50,5 por ciento). En el 79 por ciento de los casos el FRA fue extrahospitalario, y en el 21 por ciento hospitalario. El 60 por ciento fueron prerrenales, el 31 por ciento renales y el 9 por ciento obstructivos. El 44,4 por ciento fueron oligoanúricos. Entre las causas desencadenantes destacan un 34,7 por ciento por disminución de volumen circulante efectivo, un 23 por ciento por infección y un 20,4 por ciento por bajo gasto. En un 35,3 por ciento de los casos la actuación médica contribuyó a iniciar o mantener el FRA, en el extrahospitalario por tratamiento antihipertensivo y/o diurético en situaciones de depleción de volumen y en el hospitalario por mal manejo o tóxicos.El desarrollo de FRA duplicó la estancia (14,4 ñ 7 frente a 6,5 ñ 4 días) y se registró una mortalidad de 36,4 por ciento, superior en el hospitalario (54 por ciento) frente al extrahospitalario (24 por ciento, p < 0,05). Los principales factores que influyeron en la mortalidad fueron el total de patología asociada, la presencia de oligoanuria, la etiología de origen parenquimatoso y la hipoalbuminemia.Podemos concluir que el FRA presenta una elevada incidencia en esta población envejecida y una morbi-mortalidad importante. Es fundamental su detección y prevención en el ámbito extrahospitalario, con especial vigilancia de pacientes ancianos, con reducción de la reserva funcional renal por afectación vascular sistémica y tratamiento farmacológico (principalmente bloqueantes del sistema reni- na-angiotensina y diuréticos), que pueden desarrollarlo ante moderadas depleciones de volumen. En el ámbito hospitalario, es primordial el manejo adecuado de procesos que cursan con depleción de líquidos, bajo gasto cardíaco, hipoalbuminemia u otras situaciones que comportan una hipoperfusión renal y la vigilancia de la nefrotoxicidad de los fármacos, en especial los aminoglucósidos y los antiinflamatorios no esteroideos (AU)

[Comparison of clinical arterial pressure, home-arterial pressure measurement, and ambulatory arterial pressure monitoring in patients with type II diabetes mellitus and diabetic nephropathy]. / Comparación de presión arterial clínica, automedida domiciliaria de presión arterial y monitorización ambulatoria de presión arterial en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética.

BACKGROUND: Hypertension is common in type 2 diabetes with diabetic nephropathy, and increases the risk of cardiovascular complications and renal chronic insufficiency. The aim of our evaluation in these patients was: a) to study the correlation between office blood pressure (BP), self-monitored (SMBP) and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). b) To study the correlation between these methods and cardiovascular and renal complications. METHODS: We studied 60 patients (mean age 66.7 +/- 9 years, mean duration of diabetes 11.3 +/- 7 years) with arterial hypertension, type 2 diabetes and diabetic nephropathy. Macroangiopathy and echocardiography were recorded. We measured, SMBP and ABPM without modifying the antihypertensive treatment. The white coat phenomenon (WCP) was determined and patients were classified as dippers or non dippers according to their blood pressure diurnal rhythm. RESULTS: Mean glycated haemoglobin was 7.8% and mean serum creatinine 1.2 +/- 0.5 mg/dl, 30% of patients had proteinuria and 70% microalbuminuria The mean number of antihypertensive drugs was 2.2 +/- 1. The mean BP was: Office BP: 158.2 +/- 24/85.3 +/- 9 mmHg, pulse pressure (PP) 72.9 +/- 21 mmHg; SMBP: 145.4 +/- 18/77.5 +/- 7 mmHg, PP 67.9 +/- 18 mmHg and BP in the early morning 150.2 +/- 20/79.9 +/- 9 mmHg; ABPM: diurnal mean 138.9 +/- 15/74.1 +/- 6 mmHg, PP 64.8 +/- 15 mmHg and BP in the early morning 146.5 +/- 16/78.5 +/- 7 mmHg. The three techniques showed a good correlation and WCP was detected in 46.7% of patients with SMBP and in 56.7% with ABPM. We found no correlation between BP and macroangiopathy, but an increase of systolic BP in SMBP and ABPM in proteinuric patients were found and correlation between mass left ventricular index (MLVI) and PP in office and systolic BP and PP in SMBP and ABPM was significant. 70% of patients were non dippers, with a higher MLVI. CONCLUSIONS: Decreases in BP in type 2 diabetes with diabetic nephropathy are difficult of maintain despite combinations of different antihypertensive drugs. These patients present an important WCP and worse prognosis data, such as elevation of systolic BP, increased PP, poor night BP fall and a BP rise in the early morning. Also, we can't reduced the BP during 24 hours in an important number of patients. These characteristics can be detected by combining the office BP measurement, SMBP and ABPM. The alternative possibility would be lifestyle modification, appropriate drug combinations and to start treatment at lower levels than those currently used as thresholds (the guidelines for antihypertensive treatment have been drastically shifted in this direction over the past years).

Comparación de presión arterial clínica, automedida domiciliaria de presión arterial y monitorización ambulatoria de presión arterial en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética / Comparison of office blood pressure, self-monitored blood pressure and ambulatory blood pressure in type 2 diabetes with diabetic nephropathy

Objetivo: Se estudian las características de la hipertención arterial en el paciente con diabetes mellitus (DM) tipo 2 y nefropatía diabética con el objetivo de analizar la concordancia entre la presión arterial en consulta (PAC), la automedida domiciliaria de PA (AMPA) y la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) y el grado de asociación de las tres técnicas con la afectación cardiovascular y renal.Material y método: Los criterios de inclusión en el estudio fueron la existencia de DM tipo 2, hipertensión arterial y nefropatía diabética. Se recogen las determinaciones bioquímicas, la afectación macrovascular y se realiza ecocardiograma. Sin modificar el tratamiento antihipertensivo se determinan las cifras de PA mediante tres técnicas: PAC, AMPA y MAPA.Resultados: Se estudian 60 pacientes con una edad media de 66,7 ñ 9 años y una duración de la diabetes de 11,3 ñ 7 años. La hemoglobina glicada fue de 7,8 por ciento, la creatinina plasmática de 1,2 ñ 0,5 mg/dl, el 70 por ciento presentaban microalbuminuira y el 30 por ciento proteinuria. La media de fármacos antihipertensivos administrados fue de 2,2 ñ 1. Las cifras de PA fueron: PAC: 158,2 ñ 24 / 85,3 ñ 9 mmHg, con presión del pulso (PP) 72,9 ñ 21 mmHg; AMPA: media diurna 145,4 ñ 18 / 77,5 ñ 7 mmHg, PP 67,9 ñ 18 mmHg y toma matutina 150,2 ñ 20 / 79,9 ñ 9 mmHg; MAPA: media diurna 138,9 ñ 15 / 74,1 ñ 6 mmHg, PP 64,8 ñ 15 mmHg y media en las 2 primeras horas de la mañana 146,5 ñ 16 / 78,5 ñ 7 mmHg. Las tres técnicas mostraron buena correlación entre sí y el fenómeno de bata blanca (FBB) se detectó en un 46,7 por ciento según AMPA y en un 56,7 por ciento según MAPA. No se encuentra correlación entre las cifras de PA y la macroangiopatía, y sí mayor elevación de PAS en AMPA y MAPA en los pacientes con proteinuria NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 2. 2002 y correlación significativa del índice de masa ventricular izquierda (IMVI) con la PP en consulta y con la PA sistólica y la PP en AMPA y MAPA. El 70 por ciento fue non dipper, con un mayor IMVI.Conclusiones: La hipertensión arterial en la DM tipo 2 con nefropatía diabética es difícil de controlar a pesar de la combinación de distintos fármacos antihipertensivos, presenta un importante FBB y datos de mayor agresividad como la elevación a expensas principalmente de la PA sistólica, una presión del pulso aumentada, un pobre descenso nocturno y una cifras elevadas enlas primeras horas de la mañana. Estas características suponen una dificultad añadida en su manejo y pueden ser detectadas combinando las tomas en consulta con la AMPA y la MAPA. En su control, se debe considerar la modificación del estilo de vida, una adecuada combinación de fármacos y un inicio precoz del tratamiento con umbrales de PA más bajos de los habitualmente utilizados, orientación que han tomado las guías de tratamiento antihipertensivo en los últimos años. a pesar de ello, en un número importante de pacientes no se consigue controlar de forma adecuada la PA durante las 24 horas (AU)

[Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small town hospital]. / Epidemiología, aspectos clínicos y manejo del fracaso renal agudo en una población envejecida dependiente de un hospital comarcal.

We studied the features of acute renal failure (ARF) in elderly patients treated in a hospital, without an intensive care unit, to identify etiological factors and establish adequate preventive measures and treatment. During twelve consecutive months we studied prospectively 99 patients with ARF diagnosed by conventional criteria, an incidence of 1,238 cases per million per year. ARF affected 1.78% of patients admitted to hospital. We analyzed age, sex, serum creatinine, diuresis, etiology, type of ARF, preexisting chronic diseases, treatment, complications and outcome. Preexisting chronic diseases were common, the most frequent being hypertension (54%) and diabetes (39%). Previous treatments for cardiovascular diseases were frequent (angiotensin-renin system blockade 35.4%, diuretics 50.5%). 79% of ARF arose in hospital, 21% outside hospital. ARF was pre-renal in 60%, renal in 31% and post-renal in 9%. 34.7% were caused by volume depletion, 23.4% by low cardiac output and 23.4% by infection. 44.4% of ARF patients had oliguria or anuria latrogenic factors contributed to the ethiology of ARF in 35.3% of patients. Hospital stay was doubled by ARF the presence of ARF and the mortality was 36.4%. The rate was higher in ARF arising in hospital than in ARF acquired before admission. Factors that had a significant influence on the mortality rate were comorbid conditions, oliguroanuria, ARF of renal origin and serum albumin. We conclude that ARF has a high incidence, morbidity and mortality in this elderly population. Volume depletion, associated cardiovascular pathology and pharmacological treatment are important etiological factors in those with ARF outside hospital. Adequate treatment of ARF and avoidance of nephrotoxic medications are necessary in hospital.