Endarterectomía carotídea bajo remifentanilo / Carotid endarterectomy under remifentanil

OBJETIVO. La endarterectomía carotídea puede realizarse bajo anestesia general o locorregional. En este último caso, el estado de consciencia del paciente permite una vigilancia clínica directa de la repercusión del pinzamiento vascular sobre el territorio neurológico correspondiente. Presentamos los resultados de un procedimiento anestésico mediante una analgesia pura con los pacientes intubados y ventilados, pero con un grado de conciencia suficiente como para vigilar los efectos del pinzamiento carotídeo sobre las funciones motrices.PACIENTES Y MÉTODO. Un grupo de 48 pacientes, ASA II-III, fue sometido a endarterectomía carotídea quirúrgica. El protocolo anestésico utilizado fue: preoxigenación durante 2 min. Inducción: remifentanilo 0,75-1 µg - kg-1 en 2 min, seguido de una perfusión de remifentanilo de 1 µg - kg-1 - min-1. Propofol, 1 mg - kg-1. Intubación orotraqueal: anestesia local de la glotis con nebulizador de lidocaína al 5 por ciento. Ventilación mecánica: FiO2 100 por ciento; FR, 12 min; VT, 8 ml - kg-1. Mantenimiento: la dosis de remifentanilo fue regulada para obtener una respuesta motriz coordinada (máximo, 1,5 µg - kg-1 - min-1; mínimo, 0,35 µg - kg-1 - min-1). Todos los pacientes se beneficiaron de una monitorización hemodinámica no invasiva continua, que comprendía la vigilancia del gasto aórtico por método eco-Doppler transesofágico.RESULTADOS. El objetivo de la anestesia fue alcanzado en todos los pacientes. Las alteraciones hemodinámicas más frecuentes fueron: bradicardia (28), hipotensión arterial (25), hipertensión arterial (3) y modificaciones del gasto aórtico. Todas estas modificaciones fueron rápidamente corregidas con la terapéutica utilizada, guiada por la evolución de los parámetros hemodinámicos. La recuperación postanestésica se obtuvo en menos de 4 min. En el postoperatorio sólo se observaron algunos episodios de hipertensión (12) e hipotensión arterial (1) leves, corregidos rápidamente. No hubo ninguna alteración debida a la inestabilidad hemodinámica. Durante la cirugía fue necesario utilizar un shunt intracarotídeo en un solo paciente. Tres pacientes presentaron complicaciones neurológicas postoperatorias ligadas a la cirugía. No hubo complicaciones imputables a la anestesia.DISCUSIÓN. Esta técnica presenta la ventaja de asegurar una duración no limitada de la anestesia, con una ventilación adecuada y manteniendo un estado de consciencia suficiente para la evaluación clínica de las repercusiones del pinzamiento carotídeo. La monitorización hemodinámica puso de manifiesto la aparición de desequilibrios que necesitaron corrección terapéutica. Se trata de un procedimiento que parece interesante, siempre que sea realizado con un protocolo estricto y con un seguimiento continuo, clínico e instrumental, de la evolución de los pacientes (AU)

[Carotid endarterectomy under remifentanil]. / Endarterectomía carotídea bajo remifentanilo.

OBJECTIVE: Carotid endarterectomy can be performed under general or locoregional anesthesia. If locoregional anesthesia is chosen, the state of awareness of the patient allows for direct viewing of the effect of vascular clamping of the corresponding neurological territory. We present the results of an anesthetic procedure using only an analgesic in patients who were intubated and ventilated but with a level of consciousness that allowed us to view the effect of carotid clamping on motor functions. METHOD: Forty-eight patients, ASA II-III, underwent surgical carotid endarterectomy. The anesthetic protocol began with preoxygenation for 2 min; induction with remifentanil 0.75-1 microgram kg-1 for 2 min., followed by perfusion of 1 microgram/kg-1.min-1 of remifentanil and propofol 1 microgram/kg-1; and orotracheal intubation by local anesthesia of the glottis with 5% lidocaine spray. Ventilation was with FiO2 100%, FR 12 min. and VT 8 ml. kg-1. For maintenance the dose of remifentanil was regulated to obtain a coordinated motor response (maximum 1.5 microgram/kg-1.min-1, minimum 0.35 microgram/kg-1. min-1). For all patients we monitored hemodynamics continuously and non-invasively, including aortic output by the transesophageal Doppler echocardiography. RESULTS: The objective of anesthesia was reached in all the patients. The most common hemodynamic alterations were bradycardia (28), arterial hypotension (25), elevated blood pressure (3) and altered aortic output. All changes were corrected quickly with the treatment used, guided by the evolution of hemodynamic parameters. Postanesthetic recovery came in less than 4 min. The only episodes of hyper -and hypotension consisted of a few episodes of mild hyper- (12) and hypotension (1), which were soon corrected. No alterations attributable to hemodynamic instability occurred. During surgery, an intracarotid shunt was necessary in only one patient. Three suffered surgically-related neurological complications after the operations. No complications could be attributed to anesthesia. DISCUSSION: An advantage of this technique is that the duration of anesthesia is not limited, with adequate ventilation and maintenance of an adequate state of consciousness for clinical evaluation of the repercussions of carotid clamping. Hemodynamic monitoring detected the appearance of imbalances requiring therapeutic intervention. The procedure is interesting provided it is performed according to a strict protocol, with continuous clinical and instrumental monitoring of the patient's status.