Inflamación y placa inestable / Inflammation and plaque instability

The mechanisms that regulate the stability of the atheroma plaque are a new focus of interest to understand the pathophysiology of acute coronary syndromes (ACS) and its therapy. Up to 75% of ACS are clinical expression of an unstable plaque rupture. The identification of unstable or so called vulnerable plaque (VP) became an interesting target, since they are the substrate of eventual future events. The VP determinant factors are: the size and consistence of lipid core, thickness of fibrous cap around this core, and the balance inflammation- reparation inside this cap. Inflammation plays a starring role in every single atherosclerosis stage. High sensitivity C - reactive protein (hs-CRP) is one of the most used markers of inflammation. We determined hs-CRP in 104 patients. The elevation of this marker was 5.85 mg/L in stable angina, 19.92 in non ST elevation ACS, and 50.41 mg/L in whom that presented ACS with ST elevation. (p < 0.01). The majority of coronary occlusion occurs in previously non-significant (< 70%) angiographic stenosis. Therefore, the current challenge is to identify and treat VP using whether invasive or non-invasive methods. This lead to a new concept: the [quot ]vulnerable patient[quot ]. Using these new diagnostic techniques, along with the information obtained from clinical trials in course, we should be able to prevent future coronary events.

[Inflammation and plaque instability]. / Inflamación y placa inestable.

The mechanisms that regulate the stability of the atheroma plaque are a new focus of interest to understand the pathophysiology of acute coronary syndromes (ACS) and its therapy. Up to 75% of ACS are clinical expression of an unstable plaque rupture. The identification of unstable or so called vulnerable plaque (VP) became an interesting target, since they are the substrate of eventual future events. The VP determinant factors are: the size and consistence of lipid core, thickness of fibrous cap around this core, and the balance inflammation- reparation inside this cap. Inflammation plays a starring role in every single atherosclerosis stage. High sensitivity C - reactive protein (hs-CRP) is one of the most used markers of inflammation. We determined hs-CRP in 104 patients. The elevation of this marker was 5.85 mg/L in stable angina, 19.92 in non ST elevation ACS, and 50.41 mg/L in whom that presented ACS with ST elevation. (p < 0.01). The majority of coronary occlusion occurs in previously non-significant (< 70%) angiographic stenosis. Therefore, the current challenge is to identify and treat VP using whether invasive or non-invasive methods. This lead to a new concept: the "vulnerable patient". Using these new diagnostic techniques, along with the information obtained from clinical trials in course, we should be able to prevent future coronary events.

[Clinical characteristics, prognosis, and variability in the management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Data from the PEPA registry]. / Perfil clínico, pronóstico y variabilidad en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Datos del registro PEPA.

OBJECTIVES: To assess the clinical characteristics and inter-hospital variability in the treatment and prognosis of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. PATIENTS AND METHOD: Data from the PEPA study, a prospective registry that enrolled 4,115 patients in 18 Spanish hospitals, were analyzed. RESULTS: The mean age of the patients enrolled was 65 years, 33% were women, and 26% had diabetes. Large differences were observed in the clinical profile of patients admitted to different centers, especially relative the history of previous disease, prior coronary revascularization, and co-morbidity. Antiplatelet treatment was used in 93% of patients, heparin in 45%, beta-blockers in 42%, nitrates in 67%, and calcium antagonists in 46%. During hospitalization, exercise stress testing was performed in 37% of patients, coronary angiography in 32%, coronary angioplasty in 9%, and coronary surgery in 4%. Inter-hospital variability was minimal for the use of antiplatelet agents, wide for the use of heparin and beta-blockers, and huge for the use of revascularization procedures. Mortality and the incidence of death or myocardial infarction were 2.6% and 4.4% during hospitalization, and 4.6% and 8% at 3 months, with wide inter-hospital variability. These differences were not significant once adjusted for clinical characteristics and the treatment received at admission. CONCLUSIONS: Patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes represent an heterogeneous group with a high incidence of complications. Pharmacologic and, especially, invasive treatment varies widely in different hospitals. These results underline the importance of correct initial risk stratification and uniform treatment following the recommendations of clinical guidelines.

Perfil clínico, pronóstico y variabilidad en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Datos del registro PEPA / Clinical characteristics, prognosis, and variability in the management of Non-ST-Segment elevation acute coronary syndromes. Data from the PEPA registry

Objetivos. Conocer el perfil clínico y la variabilidad interhospitalaria en el tratamiento y pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Pacientes y método. Se analizaron los datos del estudio PEPA, registro prospectivo que incluyó a 4.115 pacientes ingresados en 18 hospitales españoles. Resultados. La edad media fue de 65 años, un 33 por ciento eran mujeres y un 26 por ciento, diabéticos. Se observaron grandes diferencias en el tipo de pacientes ingresados en cada centro, especialmente en los antecedentes patológicos, revascularización coronaria previa y comorbilidad. El 93 por ciento de los pacientes recibieron tratamiento antiagregante, el 45 por ciento, heparina, el 42 por ciento, bloqueadores beta, el 67 por ciento, nitratos y el 46 por ciento, antagonistas del calcio. Durante el ingreso se realizó una ergometría al 37 por ciento de los pacientes, coronariografía al 32 por ciento, angioplastia coronaria al 9 por ciento y cirugía de revascularización al 4 por ciento. La variabilidad fue mínima en la administración de antiagregantes plaquetarios, importante en la de heparina y bloqueadores beta, y muy marcada en el uso de procedimientos de revascularización. La mortalidad y la incidencia de muerte o infarto fue del 2,6 y 4,4 por ciento durante la hospitalización, y del 4,6 y 8 por ciento a los 3 meses, con una amplia variabilidad interhospitalaria. Estas diferencias dejaron de ser significativas tras ajustar por las características clínicas y el tratamiento recibido en el momento del ingreso. Conclusiones. Los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST forman un grupo heterogéneo con una elevada incidencia de complicaciones y con una gran variabilidad interhospitalaria en su manejo terapéutico, tanto farmacológico como, sobre todo, invasivo. Estos resultados resaltan la importancia de la correcta estratificación inicial del riesgo y la homogeneización de su tratamiento, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica (AU)

[Diagnosis by magnetic resonance imaging of a case of intramural left atrial hematoma]. / Hematoma intramural auricular izquierdo diagnosticado por resonancia magnética nuclear.

We report a case of spontaneous intramural left atrial hematoma with chest pain and pulmonary edema as the primary clinical manifestations. Echocardiographic techniques revealed obstruction of the left atrial cavity by cyst-like masses attached to the posterior and anterior atrial wall. A large intramural hematoma due to extensive atrial wall dissection was observed by magnetic resonance imaging. Surgery confirmed the diagnosis of intramural left atrial hematoma with no complications. We review the clinical and diagnostic profile of the three cases of spontaneous intramural left atrial hematoma reported in the world medical literature.

Hematoma intramural auricular izquierdo diagnosticado por resonancia magnética nuclear / Diagnosis by magnetic resonance imaging of a case of intramural left atrial hematoma

Presentamos el caso de una paciente con hematoma intramural auricular izquierdo espontáneo que se manifestó con dolor torácico y edema pulmonar. Las técnicas ecocardiográficas objetivaron obstrucción al flujo auricular producido por masas de aspecto quístico en la pared posterior y anterior de la aurícula izquierda. Las imágenes con resonancia magnética demostraron un gran hematoma mural producido por disección extensa de la pared auricular. El diagnóstico de hematoma intramural se confirmó en una intervención quirúrgica sin complicaciones. Se revisa el perfil clínico y diagnóstico de los tres casos de hematomas intramurales espontáneos comunicados en la bibliografía (AU)

Trombosis valvular protésica: ¿cuál es la terapia inicial más apropiada? / Prosthetic valve thrombosis: what is the most appropriate initial therapy?

Introducción y objetivos. Este estudio pretende investigar cuál es la mejor terapia inicial para los pacientes que sufren una trombosis protésica obstructiva. Métodos. Se analizaron los datos históricos de 47 pacientes que en un período de 8 años habían sido diagnosticados de trombosis protésica en 2 hospitales terciarios. Resultados . Las prótesis afectadas eran mitrales en 34 casos (2 biológicas), aórticas en 12 y doble prótesis mitroaórtica en uno. En 12 casos la trombosis no producía obstrucción. En los 35 restantes, la obstrucción protésica fue tratada con heparina (n = 2), trombólisis (n = 19) o cirugía (n = 14). Todos los enfermos del grupo de trombólisis sobrevivieron a la hospitalización, si bien seis necesitaron ser operados antes del alta por persistencia de un gradiente elevado (n = 5) o anomalías en el desplazamiento de un disco (n = 1). Cinco de los 14 pacientes del grupo de cirugía directa fallecieron, dos antes de que la operación pudiera llevarse a efecto. En consecuencia, la tasa de mortalidad, examinada bajo el prisma de intención de tratar, fue muy favorable para la trombólisis (p = 0,008), y ello a pesar de que el índice de gravedad (en una escala de 0 a 4) era superior en este grupo: 3,3 ñ 0,6 frente a 2,1 ñ 0,9 en los pacientes del grupo de cirugía directa; p < 0,0001. Conclusiones. La trombólisis, en términos de mortalidad hospitalaria, constituye una alternativa mejor que la cirugía directa para combatir la obstrucción trombótica protésica. Aun cuando el resultado pueda resultar subóptimo, permite operar al paciente en mejores condiciones clínicas y, por tanto, con un menor riesgo (AU)