Desafios na interpretação do teste cardiopulmonar do exercício em presença de ventilação periódica: relato de caso / Challenges in the interpretation of the cardiopulmonary exercise test in the presence of periodic ventilation: case report

INTRODUÇÃO: O teste cardiopulmonar do exercício (TCPE) é um método de avaliação global da integridade dos ajustes cardiovasculares, respiratórios, musculares periféricos e neurofisiológicos do organismo frente ao esforço físico, constituindo-se uma ferramenta útil para auxílio de prescrição do exercício em pacientes sob programa de reabilitação cardíaca através da identificação dos limiares ventilatórios. A presença de ventilação periódica (VP), marcador de maior gravidade e pior prognóstico em paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), torna desafiador a identificação dos limiares ventilatórios. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, ex-tabagista, hipertenso, dislipidêmico, ICFER, de etiologia isquêmica, submetido à revascularização miocárdica e ao implante de cardiodesfibrilador, em acompanhamento no setor de reabilitação cardíaca de um hospital terciário, que realizou o TCPE para programação de treino para a reabilitação cardíaca. Realizado o TCPE sob protocolo de rampa em cicloergômetro, interrompido por exaustão e arritmias complexas; considerado máximo com consumo de oxigênio (VO2) pico de 12,7 ml.kg-1.min-1 e capacidade funcional com restrição moderada (52% do VO2 predito). Em resumo, o TCPE evidenciou predomínio do distúrbio cardiocirculatório para continuidade do exercício com: precocidade dos limiares ventilatórios, eficiência da captação de oxigênio reduzido, prolongado tempo de queda do VO2 após o pico do exercício, incompetência cronotrópica (53% do predito para a idade), grande densidade arritmogênica, além da presença de ventilação periódica durante todo o exercício. CONCLUSÃO: A ventilação periódica é uma variável significativa do TCPE, que está relacionada a eventos cardíacos adversos, pior prognóstico e maior mortalidade. Mediante a dificuldade da identificação dos limiares ventilatórios pelos critérios convencionais na presença da VP, sugere-se os seguintes parâmetros para minimização de fatores confundidores: observação apurada do tabulário do exercício, avaliação do gráfico da ventilação, realização de ajustes para a razão de trocas gasosas (RER) compatíveis com os limiares, utilização do gráfico modified V slope e realização de ajustes nas escalas das variáveis ergoespirométricas, especialmente dos limiares ventilatórios de oxigênio e gás carbônico. A determinação precisa desses limiares é importante para detectar a acidose lática metabólica frente ao esforço e consequentemente útil na prescrição adequada das zonas de treinamento na reabilitação cardíaca.

Valor da ergoespirometria na estratificação de risco perioperatório - quebrando paradigmas / Value of ergospirometry in perioperative risk stratification - breaking paradigms

INTRODUÇÃO: As diretrizes internacionais enfatizam a avaliação da aptidão cardiorespiratória e capacidade funcional, como um importante componente para estimar o risco atribuído à cirurgia, associando sua redução com o aumento da morbi/mortalidade perioperatória. Nesse sentido, o teste cardiopulmonar de exercício (TCP) torna- -se uma ferramenta ideal para abordagem perioperatória, pois fornece uma medida objetiva da CF e consequentemente, propriedade na previsão e estratificação do risco perioperatório. Fundamentação Teórica: Estudos demonstram que o volume de oxigênio máximo (VO2Max) e o limiar anaeróbio (LA) são preditores de morbi/ mortalidade perioperatória em cirurgia. Informações derivadas do TCP foram superiores à avaliação baseada prioritariamente na idade como fator preditor de sobrevida. Evidências demonstram um baixo valor preditivo positivo e alto valor preditivo negativo, na identificação de pacientes com maior risco de complicações. DISCUSSÃO: Estudos identificaram um consumo de oxigênio de pico (VO2pico) de 15,8 ml/kg/min, como limite de risco para a intervenção, o LA, VO2pico e o equivalente ventilatório de gás carbônico como preditores do aumento do risco pós-operatório. O LA ideal para prever morbidade e tempo de internação hospitalar foi 11,0 ml/kg/min. O VO2 pico e equivalente ventilatório de gás carbônico não estiveram associados resultado significativo no pós-operatório. Evidências demonstram que VO2Max e o LA são preditores de morbimortalidade e que a capacidade do TCP em excluir complicações é melhor que sua capacidade em identificar com segurança os indivíduos que sofrerão complicações cardiorrespiratórias. Segundo a diretriz Americana, um baixo LA foi preditivo de complicações cardiovasculares perioperatórias, morte tardia após a cirurgia. Apresenta também o consumo de oxigênio no LA de 10 ml/kg/min, como o ponto de discriminação. A diretriz européia propõe o TCP como melhor método para avaliação da Capacidade funcional, a incapacidade de atingir quatro METs e que pacientes com insuficiência cardíaca e consumo de oxigênio no LA, menor que 11 ml/kg/min, apresentam maior risco de eventos cardíacos perioperatórios. CONCLUSÃO: O TCP apresenta inúmeras vantagens na avaliação e estratificação de risco no período perioperatório, dentre os quais o poder de mensuração prognóstica através da capacidade funcional e seu elevado valor preditivo negativo. Variáveis extraídas do TCP como o consumo de oxigênio no LA e o próprio VO2Max adicionam informações preciosas relacionadas à morbimortalidade e tempo de internação hospitalar.