Actualización en Medicina de Familia. Tratamiento de la hipertensión arterial en los diabéticos: una revisión crítica / Up-date In Family Medicine. Treatment of arterial hypertension in diabetics: a critical review

En este artículo se revisan las evidencias que sustentan las recomendaciones de los consensos con relación al tratamiento de la hipertensión arterial en los diabéticos, en concreto, la diabetes como equivalente de riesgo coronario, los objetivos terapéuticos fijados en 130/80 mmHg y el lugar de las tiazidas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II como fármacos de elección. Hoy parece claro que no todos los diabéticos son iguales. La apresurada consideración de la diabetes como "equivalente de riesgo coronario" por parte de consensos influyentes no se justifica en función del conjunto de las evidencias disponibles. Tampoco las evidencias justifican de modo inequívoco el objetivo de situar la presión arterial (PA) en los diabéticos por debajo de 130/80 mmHg. Más aún, los consensos que defienden esta recomendación la consideran un objetivo flexible y de aplicación individualizada. Respecto al tratamiento de elección de la hipertensión arterial (HTA) en los diabéticos, no existen evidencias que apoyen el uso preferente de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). De hecho sólo la American Diabetes Association entre los principales consensos defiende, de modo indirecto, esta actitud. IECA y ARA II no han demostrado una clara superioridad global en la prevención cardiovascular frente a otros antihipertensivos. Tampoco han demostrado cardioprotección específica. Los efectos antiproteinúricos de estos fármacos no justifican por sí mismos su uso preferencial en diabetes al medirse con un conjunto de variables subrogadas sin clara significación clínica. IECA y ARA II sólo han demostrado eficacia en la reducción de complicaciones diabéticas renales duras en pacientes con nefropatía diabética severa (albuminuria superior a 3 g/día) e insuficiencia renal (o al borde). El que la asociación tiazida-IECA sea una opción adecuada para muchos de los pacientes hipertensos y diabéticos no implica que todo diabético deba ser tratado con dos o más fármacos ni que sea preferible utilizar un inhibidor del sistema renina-angiotensina. Tiazidas, como admite y aconseja la Organización Mundial de la Salud y el VII informe del Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, pueden utilizarse, igual que en la población general, en monoterapia en el tratamiento inicial de los diabéticos

The evidence that supports the consensus recommendations in regards to arterial hypertension treatment in diabetics, specifically, diabetes as equivalent to coronary risk, the therapeutic objectives established at 130/80 mmHg and the place of thiazides, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists as drugs of choice is reviewed. It presently seems to be clearer that not all diabetics are the same. The hasty consideration of diabetes as "equivalent to coronary risk" by influential consensuses is not justified based on all the evidence available. The evidence also does not unmistakably justify the objective of placing blood pressure in diabetics below 130/80 mmHg. Even more, consensuses that defend this recommendation consider it a flexible objective to be individually applied. Regarding the treatment of choice of HBP in diabetics, there is no evidence that shows the preferential use of ACEI or ARA II. In fact, only ADA among the principal consensuses indirectly defends this attitude. ACEI and ARA II have not shown a clear or global superiority in the cardiovascular prevention versus other antihypertensive agents. It also has not demonstrated specific cardioprotection. The antiproteinuric effects of these drugs do not justify by themselves their preferential use in diabetes when measured with a group of subrogated variables without clear clinical significance. ACEI and ARA II have only demonstrated efficacy in the reduction of strong renal diabetic complications in patients with severe diabetic nephropathy (albuminuria greater than 3 g/day) and renal failure (or close to it). The fact that the thiazide-ACEI association is an adequate option for many hypertensive and diabetic patients does not imply that all diabetics should be treated with 2 or more drugs or that it is preferable to use a renin-angiotensin system inhibitor. Thiazides, as has been admitted and advised by the WHO and JNC VII, can also be used, as in the general population, in single drug therapy in the initial treatment of diabetics

Cálculo del riesgo cardiovascular y tablas de riesgo en España. Réplica de los autores / Calculation of cardiovascular risk and risk tables in Spain. Reply of the authors

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Prevención primaria con estatinas, consensos y tablas de riesgo / Primary prevention with statins, consensus and risk tables

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