Comparison of two concentrations of bupivacaine by continuous paravertebral infusion after thoracotomy with pulmonary resection: a double-blind, randomized clinical trial

Background and objectives: Post-thoracotomy pain management should be based on a multimodal approach that includes continuous regional analgesia. The objective of this study was to compare the analgesic efficacy of two concentrations of bupivacaine (0.2 % and 0.3 %) through a paravertebral catheter, both group plus fentanyl 2 mcg/ml. Methods: We conducted a randomized double-blind clinical trial to compare these two concentrations in patients undergoing pulmonary resection by thoracotomy in Donostia University Hospital between November 2010 and May 2011 (n = 59). The paravertebral catheter was placed prior to the surgical intervention, with the patient awake and sitting upright. Data were analyzed on an intention-to-treat basis. The Chi-squared test was used for qualitative variables and Student’s t-tests or Mann-Whitney-Wilcoxon tests for quantitative variables, depending on the distribution of the variables. Statistical analysis was performed using IBM SPSS software (Version 17). Results: We did not find statistically significant differences in postoperative pulmonary function (p = 0.49), self-perceived pain (VAS; p = 0.28) or cumulative morphine consumption (p = 0.101) in the two groups. We observed adverse effects in 8 patients in group 1 (29.6 %) and in 12 patients (37.5 %) in group 2, the difference not being statistically significant (p = 0.52). Conclusions: Continuous thoracic paravertebral block for 48 hours is a good technique for the management of postoperative pain after pulmonary resection by thoracotomy. With moderate doses of local anesthetics (bupivacaine 0.20 %) we achieved good pain control and observed few systemic complications than major doses (bupivacaine 0.30 %) (AU)

Antecedentes y objetivos: El manejo del dolor post-toracotomía debe basarse en un enfoque multimodal que incluye la analgesia regional continua. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia analgésica de dos concentraciones de bupivacaína (0,2 y 0,3 %) a través de un catéter paravertebral, ambos grupos más fentanilo 2 mcg/ml. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, para comparar estas dos concentraciones en pacientes sometidos a resección pulmonar por toracotomía en el Hospital Universitario Donostia entre noviembre de 2010 y mayo de 2011 (n = 59). El catéter paravertebral se colocó antes de la intervención quirúrgica, con el paciente despierto en posición sentada. Los datos se analizaron sobre la base de intención de tratar. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student o pruebas de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables cuantitativas, en función de la distribución de las variables. El análisis estadístico se realizó utilizando el software de IBM SPSS (versión 17). Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la función pulmonar postoperatoria (p = 0,49), la percepción subjetiva de dolor (VAS; p = 0,28) o el consumo Antecedentes y objetivos: El manejo del dolor post-toracotomía debe basarse en un enfoque multimodal que incluye la analgesia regional continua. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia analgésica de dos concentraciones de bupivacaína (0,2 y 0,3 %) a través de un catéter paravertebral, ambos grupos más fentanilo 2 mcg/ml. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, para comparar estas dos concentraciones en pacientes sometidos a resección pulmonar por toracotomía en el Hospital Universitario Donostia entre noviembre de 2010 y mayo de 2011 (n = 59). El catéter paravertebral se colocó antes de la intervención quirúrgica, con el paciente despierto en posición sentada. Los datos se analizaron sobre la base de intención de tratar. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student o pruebas de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables cuantitativas, en función de la distribución de las variables. El análisis estadístico se realizó utilizando el software de IBM SPSS (versión 17). Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la función pulmonar postoperatoria (p = 0,49), la percepción subjetiva de dolor (VAS; p = 0,28) o el consumo de morfina acumulada (p = 0,101) en los dos grupos. Hemos observado efectos adversos en 8 pacientes del grupo 1 (29,6 %) y en 12 pacientes (37,5 %) del grupo 2; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,52). Conclusiones: El bloqueo paravertebral torácico continuo durante 48 horas es una buena técnica para el manejo del dolor postoperatorio después de la resección pulmonar por toracotomía. Con dosis moderadas de anestésicos locales (bupivacaína 0,20 %) se logró un buen control del dolor y observamos un número menor de complicaciones sistémicas que el grupo de dosis mayores (bupivacaína 0,30 %) (AU)

Fisiología y farmacología clínica de los opioides epidurales e intratecales / Physiology and clinical pharmacology of epidural and intrathecal opioids

La historia de la anestesia intratecal y epidural ha discurridoen paralelo al desarrollo de la anestesia general. Laprimera reseña publicada sobre el uso de opioides paraanestesia intradural la realizó un cirujano rumano, que presentósu experiencia en 1901 en París. Ha pasado casi unsiglo hasta conseguir la utilización de opioides por vía epidural.En nuestros días, el uso de opioides intradurales yepidurales constituye una práctica clínica habitual paraconseguir analgesia intra y postoperatoria. En los últimos30 años, el uso de opioides epidurales se ha convertido enrutinario para el tratamiento del dolor del trabajo del partoy del manejo tanto del dolor agudo como crónico.Ha sido ampliamente asumido que cualquier opioide depositadoen el espacio epidural o intratecal producirá unaanalgesia altamente selectiva medular y que esta será superiora la conseguida por otras técnicas analgésicas o vías deadministración. Desafortunadamente esto simplemente noes verdad. De hecho, en multitud de ocasiones, los opioidesson utilizados vía perimedular a pesar de que la evidencia clínica nos demuestra que no producen un efecto específicomedular, o que la analgesia producida no es superiora la conseguida tras su administración intravenosa.Para realizar un uso apropiado de los opioides espinales,debemos comprender adecuadamente la fisiología y lafarmacología clínica de estos fármacos y cuál produce analgesiaselectiva medular y cuál no. Las diferencias son productode la biodisponibilidad en los receptores específicosde su biofase medular en la sustancia gris. Esta es menorpara los opioides lipofílicos, ya que son aclarados hacia elplasma con mayor rapidez que los hidrofílicos, y consecuentementeproducen con mayor antelación efectos adversossupramedulares y su vida media es de menor duración.La morfina es probablemente el opioide con mayor acciónselectiva medular tras su administración epidural o intradural.La metadona es otro fármaco al que se le ha observadouna selectividad medular moderada tras suadministración epidural. Sin embargo, su prolongada vidamedia puede resultar en su acumulación plasmática y presenciade efectos supraespinales a lo largo del tiempo. Laadministración epidural de fentanilo ofrece muy pocas ventajassobre su utilización intravenosa, salvo en obstetriciadonde parece producir una analgesia selectiva medular degrado moderado. Finalmente, la administración epidural desufentanilo o alfentanilo parece producir analgesia por recaptaciónsistémica y redistribución hacia los receptoresopioides cerebrales

The history of intrathecal and epidural anaesthesia is inparallel with the development of general anaesthesia. Thefirst published report on opioids for intrathecal anaesthesiabelongs to a Romanian surgeon, who presented his experienceat Paris in 1901. It was almost a century before theopioids were used for epidural analgesia. Epidural and intrathecalopioids are today part of a routine regimen for intraand postoperative analgesia. Over the last 30 years, theuse of epidural opioids has became a standard for analgesiain labor and delivery, and for the management of acuteand chronic pain.It has been widely asumed that any opioid placed in theepidural or intrathecal spaces will produce highly selectivespinally mediated analgesia that is superior to that producedby other analgesic techniques. Unfortunately, this issimply not true. In fact, multiples opioids are currently employedfor spinal use despite the fact that clinical evidencehas shown that spinal administration does not produceanalgesia with a selective spinal mechanism or the analgesiaproduced is not superior to that produced by intravenousadministration.Appropriate use of spinal opioids necessitates understandingthe physiology and clinical pharmacology of thesedrugs and which opioids produce selective spinal analgesiaand which do not. In short, spinal selectivity is greatest forhidrophilic opioids and least for lipophilic opioids. This differencesresult from inherent differences in the bioavility ofopioids at spinal cord opioid receptors. Bioavility differs because lipophilic drugs are more rapidly cleared into plasmathan hidrophilic drugs, consequently they produce moreearly supraspinal side-effects and have a considerablyshorter duration of analgesic action.Morphine is probably the most spinally selective opioidcurrently used in the intrathecal and epidural spaces. Methadoneis another opioid that has been shown to have moderatespinal selectivity after epidural administration. However,the long plasma half-life of this opioid results in its acumulationin plasma and greater supraspinal effects over time. Epiduraladministration of fentanyl offers little or no benefitover the intravenous route except in obstetrics where it doesappear to produce modestly selective spinal analgesia. Finally,epidurally administered sufentanil and alfentanil appearto produce analgesia by systemic uptake and redistributionto brainstem opioid receptors