Percutaneous coronary intervention in late presentation acute myocardial infarction without viability. effects on left ventricular remodelling and contractility ­ rationale and design

INTRODUCTION: The potential benefits attributable to late reperfusion fall under the "open artery hypothesis", in which the stunned peri-infarction zone after revascularization restores blood supply, improving its contractility. A study showed that late coronary recanalization after myocardial infarction (MI), irrespective of the viability status, improved left ventricular ejection fraction (LVEF) and myocardial contractility mainly in the segments adjacent and distant to the infarction. Purpose: To evaluate whether late recanalization in patients with STEMI without viability by Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) can reduce the reverse remodeling. Viable cases will be kept in the registry. METHODS: This is a prospective randomized controlled trial, with at least 6 months follow-up. Patients with STEMI not reperfused between 24 hours and 28 days with IRA with lesion greater than 50% with segmental dysfunction and absence of viability on CMR are eligible for inclusion. Patients with previous MI, cardiomyopathy or clinical instability are excluded. Participants randomly assigned (1:1) to PCI and Optimal Medical Treatment (OMT) or only OMT. Expected outcome is the change on reverse remodeling of the end systolic volume at 6 months likewise the improvement in segmental contractility at 6 months. The sample size of 35 patients in each group provides 80% power with a two-sided significance level of 0.05. Descriptive statistics and statistical inferential methods are employed to measure changes between the groups. The trial has local ethical review board approval. RESULTS: 28 patients have been already enrolled. CONCLUSION: This trial will provide insights into the potential benefits of opening the IRA in segments without viability, improving contractility of surrounding myocardium.

Viability assessment as a strategy to reduce long term events in left anterior descendent artery with chronic total occlusion

INTRODUCTION: Late intervention of a chronic total occlusion (CTO) in stable patients is not routinely recommended by randomized trials. Previous studies have confirmed the negative effect of CTOs on prognosis. Purpose: To evaluate if a strategy of viability assessment (VA) to guide revascularization in the left anterior descendent artery (LAD) CTO can reduce 5-year clinical outcomes. METHODS: Retrospective cohort with at 5-year follow-up of 223 patients with LAD with CTO without any other significant lesion. Patients with previous myocardial infarction, cardiomyopathy or clinical instability were excluded. The primary outcome was the composite end point of myocardial infarction (MI), death, new LAD revascularization, heart failure hospitalization (HFH) and severe arrhythmias. RESULTS: We identified 223 patients with LAD CTO as a single lesion. Only 53 (23.7%) had VA to guide therapy compared to 170 (76.2%) with no VA (NVA). The mean ejection fraction was higher in the group with NVA (54.5+/-13.1 vs 41.5+/-11.8 with p<0.001). The occurrence of angina was more common in the NVA group (64.7% vs 30.2% with p<0.001), mainly due to Canadian Cardiology Society II (71.8%). The VA group was more frequently maintained in optimal medical therapy (OMT) (54.7%) compared to the NVA group (23.5%). NVA group underwent revascularization more often than the VA group, PCI was performed in 59.4% vs 41.5% and CABG in 17.1% vs 3.8% respectively. The primary outcome occurred in 5.7% in the VA group compared to 22.4% in the NVA (p=0.056). CONCLUSION: VA is a feasible strategy to reduce the need of unnecessary interventions. There was a marginal reduction of the total number of events in the VA group in the 5-year follow-up, mainly with respect to reducing the need for new LAD revascularization.

Formação de trombo gigante no ventrículo esquerdo pós síndrome coronário agudo / Giant thrombus formation in the left ventricle after acute coronary syndrome

INTRODUÇÃO: A formação de um trombo no interior do ventrículo esquerdo ocorre mais frequentemente após um IAMCEST anterior extenso. Sua incidência tem diminuído muito nas últimas décadas devido a angioplastia primaria e terapia antiplaquetária. Embora sua prevalência seja de 3-9% dos infartos transmurais, são raros os registros de trombos volumosos. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino de 58 anos, hipertenso, doente renal crónico, ex tabagista, com antecedente de IAM não especificado há um ano. Admitido no pronto socorro por dor torácica, o eletrocardiograma mostrou uma área eletricamente inativa em parede inferior e complexo qR com supra desnível de 0,5mm em V6 e V7, troponina ultra sensível negativa. Cateterismo cardíaco evidenciou doença coronária triarterial. No ecocardiograma fração de ejeção esquerda de 25% e refluxo mitral funcional moderado após duas semanas de tratamento para falha cardíaca foi solicitada ressonância magnética (RMC) em analise para indicação cirúrgica, porém foi visualizado padrão transmural extenso sem viabilidade além de trombo intracavitário gigante 3,8 x 6,0cm. Discutido caso em Heart Team sendo contraindicada Cirurgia de Revascularização miocárdica com proposta final de transplante cardíaco. Iniciou-se anticoagulação com warfarina até novo controle ecocardiográfico. CONCLUSÕES: Os pacientes mais suscetíveis para formar trombos intracavitários são aqueles não submetidos a terapia de reperfusão precoce. A RMC é o padrão ouro para o diagnóstico, porém, na maioria dos pacientes, o diagnóstico será feito por meio de um ecocardiograma. Todos os pacientes com trombo ventricular esquerdo devem receber anticoagulação com varfarina ou DOAC pelo menos três meses. Considerar maior duração se houver trombo residual após controle de imagem.

Infarto agudo do miocárdio como primeira manifestação de deficiência de proteína S em paciente jovem / Acute myocardial infarction as the first manifestation of protein S deficiency in a young patient

INTRODUÇÃO: A deficiência de proteína S é uma trombofilia hereditária rara com uma prevalência de 0,03 a 1,3% na população geral. O risco de tromboembolismo venoso e/ou arterial nos pacientes portadores de esta patologia é cinco vezes maior aos controles, sendo ainda mais raro um evento coronário agudo como primeira manifestação da doença, tornando o diagnóstico e tratamento particularmente desafiador para o cardiologista clínico. DESCRIÇÃO DO CASO: Apresentamos o caso de paciente masculino de 28 anos sem comorbidades. Deu entrada no pronto socorro devido a dor torácica intensa após atividade física, evoluindo subitamente com parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular, foi reanimado conforme ACLS retornando a circulação espontânea após 2 minutos. O eletrocardiograma mostrou uma elevação do segmento ST em parede anterior extensa, sendo submetido a cinecoronariografia que não mostrou lesões obstrutivas. Ao ecocardiograma apresentou fração de ejeção de 28% com hipocinesia difusa e imagem de trombo no ventrículo esquerdo de 19mm. Foi realizada uma ressonância magnética cardíaca evidenciando realce tardio de padrão coronariano transmural em parede anterior, apical e septo ventricular. Foi solicitada tomografia corporal que mostrou imagens compatíveis com infarto renal esquerdo e do baço sem repercussão clínica. Finalmente o painel para trombofilias realizado na investigação etiológica confirmou a deficiência de proteína S. Iniciou-se anticoagulação com o paciente assintomático, em acompanhamento atual com hematologista sem novos eventos trombo embólicos. CONCLUSÕES: Á trombose coronariana como causa de Infarto Agudo do Miocárdio, quando não associada a doença aterosclerótica obstrutiva (MINOCA) é rara, especialmente em pacientes jovens sem fatores de risco clássicos e sem historial de abuso de drogas. Nesse cenário a investigação de causas como trombofilias adquiridas é mandatório para definir o diagnóstico e estabelecer uma estratégia terapêutica dirigida para prevenir futuros eventos tromboembólicos com apresentações tão graves como uma morte súbita abortada em pacientes aparentemente saudáveis.

Pseudoaneurisma de parede lateral do ventrículo esquerdo / Left ventricular lateral wall pseudoaneurysm

INTRODUÇÃO: O pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo (VE) é uma complicação mecânica rara após o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), especialmente com a evolução das terapias de reperfusão. Sua formação ocorre quando uma ruptura de parede cardíaca é contida por pericárdio adjacente, gerando uma parede frágil composta por tecido cicatricial fibrótico. Está associado à elevada morbimortalidade, sendo o diagnóstico precoce e abordagem cirúrgica fundamental. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente 58 anos, feminino, hipertensa, diabética, dislipidêmica, hipotiroidea com antecedente de IAMSEST há 2 anos, não revascularizada. Evolui com quadro de dispneia progressiva, na admissão em classe funcional NYHA IV, acompanhado de ortopnéia, e anasarca. Permaneceu internada para compensação de Insuficiência Cardíaca perfil B. No ecocardiograma apresentou uma grande dilatação aneurismática em parede ínfero-lateral, sendo definida como pseudoaneurisma na Ressonância Magnética Cardíaca (RMC), com colo medindo 54 x 37 x 32mm. Coronariografia: artéria circunflexa (ACx) ocluída em terço médio, demais artérias coronárias normais. Ventriculografia: discinesia ínfero-lateral, valva mitral com refluxo moderado. Paciente encaminhada para resolução cirúrgica, no momento, assintomática em tratamento clínico otimizado. CONCLUSÕES: O pseudoaneurisma de VE após o IAM é uma complicação rara frequentemente não tratada devido a seu quadro clínico inespecífico. O ecocardiograma é o ponto de partida para o diagnóstico. No entanto, a RMC é necessária para diferenciar o aneurisma de um pseudoaneurisma sendo o diagnóstico final anátomo-patológico. Em razão do risco elevado de ruptura e tamponamento cardíaco, a correção cirúrgica é o tratamento de escolha, devido à alta tendência de ruptura (30% a 45%) e à chance de morte súbita.

Tumor mofibroblástico cardíaco: Follow-Up de 3 anos: relato de caso / Cardiac mofibroblastic tumor: 3-year follow-up: case report

INTRODUÇÃO: O tumor miofibroblástico é um tipo pouco frequente de neoplasia, pode se apresentar em qualquer órgão geralmente pulmão e abdômen sendo especialmente rara a localização cardíaca. Têm maior prevalência em crianças e jovens. Descrevemos um caso em paciente idosa detectado na investigação etiológica de derrame pericárdico. RELATO DE CASO: L. L. Z, mulher, 70 anos, portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemia e Hipotireoidismo, apresentou, em 12/2015, dispneia aos médios esforços. Foi diagnosticada derrame pericárdico volumoso, sendo submetida à drenagem de Marfan. A Ressonância Magnética Cardíaca, evidenciou uma massa na junção atrioventricular direita, envolvendo átrio direito com perfusão periférica e realce tardio heterogêneo. Após toracotomia exploradora observou-se uma grande massa tumoral aderida à superfície subepicárdica, com infiltração em átrio e ventrículo direito, sendo impossível sua ressecção. O estudo histopatológico foi compatível com pseudotumor inflamatório. No pôs operatório, evoluiu com fibrilação atrial de baixa resposta, sendo necessário implante de marcapasso bicameral, com boa evolução, e sem outra intercorrência nos três anos seguintes. Atualmente a paciente queixa-se de adinamia e fadiga, o exame físico revelou apenas hipertensão arterial mal controlada. O ecocardiograma mostrou um átrio esquerdo de 51ml/m2, fração de ejeção ventricular de 64% e uma massa epicárdica heterogênea, adjacente ás cavidades direitas com restrição ao enchimento do ventrículo direito e a presença de derrame pericárdico homogêneo com lâmina de 11mm. DISCUSSÃO: Os pseudotumores inflamatório são lesões caraterizadas histológicamente por processos fibroinflamatórios reativos que podem envolver a maioria dos órgãos e tecidos do corpo, porém a localização cardíaca não e frequente. A patogênese permanece desconhecida e controvertida porém e considerado de caráter benigno pelo infiltrado inflamatório misto, sem mitose ou pleomorfismo. O melhor tratamento também permanece controverso, uma vez que, sejam em geral considerados de bom prognóstico, pelo que a ressecção cirúrgica é reservada só em caso de crescimento acelerado, sintomas sistémicos importantes e ausência de diagnóstico por biopsia. No caso de nossa paciente optou-se pelo tratamento conservador não tendo mudanças significativas em relação a estudos iniciais. CONCLUSÕES: Descrevemos caso de tumor raro, o pseudotumor inflamatório, em paciente idosa, que foi a causa de derrame pericárdico e que apresentou boa evolução em 3 anos apesar de não ter sido feito tratamento específico.

Átrio esquerdo gigante mimetizando massa mediastinal: relato de caso / Giant left atrium mimicking mediastinal mass: case report

INTRODUÇÃO: Átrio esquerdo gigante (AEG) é definido como aquele com diâmetro anteroposterior a partir de 6cm, 8cm ou ainda aquele que toca a parede lateral direita do tórax. Tipicamente relacionada a valvopatia mitral reumática, é atualmente raro em função do diagnóstico e tratamento precoces. RELATO DO CASO: F. P. G. B., masculino, 54 anos, pardo, pedreiro. Admitido com história de dispneia aos moderados esforços de longa data com piora há uma semana. Ao exame, PA90x60mmHg, FC96, FR30, SatO288%, caquético. À inspeção do tórax, retrações irregulares entre 6º e 8º espaços intercostais do hemitórax esquerdo e epigástrio. Ritmo cardíaco irregular, bulhas hipofonéticas com sopro sistólico pancardíaco 6+/6+, irradiando para face lateral esquerda do tórax. Murmúrio vesicular reduzido, com estertores crepitantes em base direita. Abdome ascítico, fígado 6cm abaixo do rebordo costal direito, refluxo hepatojugular. Membros inferiores com edema 3+/4+. ECG com ritmo de FA, extrassístoles ventriculares frequentes e sobrecarga do VE. À radiografia de tórax, hipotransparência extensa ocupando 2/3 inferiores do tórax, estendendo-se por todo o comprimento transverso. Diagnosticada IC descompensada e encaminhado à UTI, realizou tomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste que evidenciou "volumosa massa mediastinal, medindo nos seus maiores eixos 255x172mm, sem planos de clivagem bem definidos com as estruturas mediastinais com atelectasia das bases pulmonares, predominantemente do pulmão esquerdo, apresentando realce ao uso do meio de contraste". Evoluiu com melhora clínica recebendo alta hospitalar com encaminhamento para ambulatório de Cirurgia Torácica para investigação etiológica. Trata-se de um caso de AEG secundária a dupla lesão mitral com predomínio de insuficiência, de etiologia reumática em portador de FA. Indicado tratamento cirúrgico há 20 anos, porém o paciente negou submeter-se ao procedimento. Ecocardiograma transtorácico (ECO) recente revela volume indexado do AE de 598 mL/m² e ressonância magnética cardíaca (RMC) evidencia átrio esquerdo gigante, com volume de 2. 374 mL. Cirurgia está contraindicada devido alto risco do paciente. CONCLUSÃO: O AEG é uma condição rara. A depender do contexto em que é avaliado, um importante grau de suspeição diagnóstica se faz necessário em função dos diagnósticos diferenciais. Para melhor elucidação, pode-se lançar mão de exames complementares como ECO e RMC, o que é de grande importância, já que hipóteses equivocadas podem levar a procedimentos invasivos como pericardiocentese, toracocentese ou biópsia.