Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis.

OBJECTIVE: To estimate the incidence of scar endometriosis after different surgical procedures. STUDY DESIGN: A retrospective study of 72 patients diagnosed with scar endometriosis between 1978 and 2003 was performed. Patient age, site of endometriosis, previous operations, time-gap between last surgery and onset of symptoms, nodule characteristics, and recurrence were evaluated. RESULTS: Age ranged from 16 to 48 years. Location varied according to the previous surgery: 46 caesarean section, one hysterectomy, one in abdominal surgery, 19 episiotomy, one was a relapse and two pelvic floor procedures, two women with no previous surgery. The incidence of scar endometriosis after caesarean section was significantly higher than after episiotomy (0.2 and 0.06%, respectively: p<0.00001) with a relative risk of 3.3. Pain was the most frequent symptom. The mean time between surgery and onset of symptoms was 3.7 years. CONCLUSION: Our findings confirm that scar endometriosis is a rare condition and indicate, probably for the first time, that caesarean section greatly increases the risk of developing scar endometriosis.

Endometriose de cicatriz cirúrgica / Surgical scar endometriosis

Implantes endometrióticos extrapélvicos podem ocorrer em tecido celular subcutâneo de cicatrizes cirúrgicas ou adjacências, seguindo procedimentos obstétricos e ginecológicos, sendo mais comuns após procedimentos realizados durante a gestação. As estimativas variam de 1,08 a 3,5 porcento após a interrupção da gestação no segundo trimestre e de 0,03 a 0,4 porcento após parto cesáreo. A incidência de endometriose em cicatriz de episiotomias é bem mais rara que em cicatriz de parede abdominal. Sua patogênese é explicada pelo transporte de células endometriais para cicatrizes cirúrgicas (transporte direto ou pelos vasos sanguíneos ou linfáticos) e pela teoria da metaplasia celômica. A manifestação clínica é de dor, freqüentemente cíclica, em geral associada a uma massa ou nódulo (endometrioma), referida no local da cicatriz ou adjacente à mesma, tornando-se mais intensa imediatamente antes das menstruações. Os estudos de imagens são úteis na localização precisa do endometrioma, sua profundidade, determinação dos tecidos encolvidos e no diagnóstico diferencial. A punção biópsia com agulha fina para o exame citológico pode também ser usada com critério para o diagnóstico de certeza. A completa excisão da lesão com boa margem de segurança para evitar recorrência e afastar a possibilidade de doença maligna é o tratamento de escolha para a endometriose de cicatriz cirúrgica.

Extrapelvic endometriosis implants may occur in subcutaneous tissue in surgical scars or surrounding tissues after obstetric and gynecological procedures, most frequently occurring after surgery performed during pregnancy. The incidence described in literature ranges from 1.08 to 3.5 percent after termination of pregnancy in the second trimester and from 0.03 to 0.4 percent after cesarean section. In addition, endometriosis in the episiotomy scar is less common than endometriosis in the abdominal scar. The theory of endometrial cells transport from the endometrium scar to the subcutaneous tissue scars (direct transport or via vascular or lymphatic channels) may account for its pathogenesis. Another possibility is the coelomic metaplasia theory. The most frequent clinical symptoms include cyclic pain associated to lump tenderness and presence of a mas (endometrioma) in the surgical scar or surrounding tissues. All symptoms generally intensify before menses. Diagnostic imaging is sometimes useful to determine the exact location, the extent of the disease, tissue involved and differential diagnosis. Fine needle aspiration for cytological study can also be used in the diagnosis. The complete surgical excicion with clear margins to avoid recurrence and rule out malignant diseases is the treatment of choice for surgical scar endometriosis.

Endometriose de cicatriz cirúrgica: estudo retrospectivo de 72 casos / Scar endometriosis: a retrospective study of 72 patients

OBJETIVO: avaliar a freqüência e fatores associados à endometriose de cicatriz cirúrgica. MÉTODOS: foi realizado estudo observacional, tipo coorte retrospectivo, a partir da revisão de prontuários de pacientes do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com diagnóstico anatomopatológico de endometriose de cicatriz cirúrgica, no período de maio de 1978 a dezembro de 2003. RESULTADOS: foram encontrados 72 pacientes com diagnóstico de endometriose de cicatriz. A incidência de endometriose de cicatriz após cesariana foi significativamente maior do que após parto normal (0,2 e 0,06 por cento, respectivamente; p<0,00001), com um risco relativo de 3,3. A idade das mulheres, no momento do diagnóstico, variou de 16 a 48 anos, com média de 30,8 anos. A localização da lesão variou conforme a cirurgia prévia: 46 cesarianas, uma histerectomia e uma abdominoplastia (48 lesões na parede abdominal); 19 partos normais com episiotomias, uma recidiva e duas perineoplastias (22 lesões perineais); duas mulheres sem história de cirurgia ginecológica prévia (uma lesão na cicatriz umbilical e uma na parede vaginal posterior). A dor foi o sintoma mais freqüente (80 por cento), seguido de nódulo (79 por cento), e, em mais de 40 por cento, a dor e o nódulo sofreram modificações com o período menstrual. Outras queixas menos freqüentes foram: dispareunia, infertilidade secundária, dor pélvica, dismenorréia, secreção na cicatriz, menorragia e dor à evacuação. O intervalo de tempo médio entre a cirurgia e o início dos sintomas foi de 3,7 anos. O tamanho médio da lesão foi de 3,07 cm. A hipótese diagnóstica, baseada na avaliação clínica, foi correta em 71 por cento dos casos. O tratamento de escolha em todos os casos foi a exérese cirúrgica. Em apenas uma ocorrência houve recidiva e nova intervenção. CONCLUSÕES: a endometriose de cicatriz cirúrgica é situação rara, originada, na maioria das vezes, a partir de procedimento cirúrgico...

PURPOSE: to identify the incidence and associated factors of surgical scar endometriosis. METHODS: a retrospective cohort observational study performed from the medical records of female patients attended at the Clinical Hospital of Univesidade Federal de Minas Gerais (UFMG) with histopathological diagnosis of scar endometriosis from May 1978 to December 2003. RESULTS: a total of 72 patients were included in the study. The incidence of scar endometriosis after cesarean section was significantly higher than after episiotomy (0.2 percent and 0.06 percent, respectively; p<0.00001) with relative risk of 3.3. The women’s age, when diagnosed, ranged from 16 to 48 years old, (mean=30.8 years old). The scar location varied according to the previous surgery: 46 scars after cesarean sections, one after hysterectomy and one after abdominal surgery (48 lesions in the abdominal wall); 19 scars after episiotomy, one because of relapse and two after pelvic floor surgeries (22 pelvic wounds); two women had not been submitted to previous gynecological surgery (one umbilical endometrioma and one lesion in the posterior vaginal wall). Pain was the most frequent symptom (80 percent), followed by a node (79 percent) and, in more than 40 percent, the pain and the node suffered modification with menstruation. Other less frequent complaints were: dyspareunia, secondary infertility, pelvic pain, dysmenorrhoea, scar secretion, menorrhagia pain when evacuating. The mean time observed between the surgery and the beginning of the symptoms was of 3.7 years. The average size of the endometriomas was 3.07 cm. The diagnosis based on clinic evaluation was correct in 71 percent of the cases. The choice of treatment in all the cases was the surgical excision. In only one incident there was relapse and new intervention. CONCLUSIONS: scar endometriosis is a rare situation originated, in most cases, after obstetrical surgical procedure, with higher risk after cesarean section. It is...