RESUMO
In 2021, a committee was commissioned by the Canadian Society of Nephrology to comment on the 2021 National Kidney Foundation-American Society of Nephrology Task Force recommendations on the use of race in glomerular filtration rate estimating equations. The committee met on numerous occasions and agreed on several recommendations. However, the committee did not achieve unanimity, with a minority group disagreeing with the scope of the commentary. As a result, this report presents the viewpoint of the majority members. We endorsed many of the recommendations from the National Kidney Foundation-American Society of Nephrology Task Force, most importantly that race should be removed from the estimated glomerular filtration rate creatinine-based equation. We recommend an immediate implementation of the new Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation (2021), which does not discriminate among any group while maintaining precision. Additionally, we recommend that Canadian laboratories and provincial kidney organizations advocate for increased testing and access to cystatin C because the combination of cystatin C and creatinine in revised equations leads to more precise estimates. Finally, we recommend that future research studies evaluating the implementation of the new equations and changes to screening, diagnosis, and management across provincial health programs be prioritized in Canada.
RESUMO
BACKGROUND: Prolonged wait times are known barriers to accessing nephrology care for patients needing more urgent specialist services. Improved process and standardized triage systems are known to minimize wait times of urgent or semi-urgent care in health care disciplines. In Central Zone (CZ) renal clinic, mean wait times for urgent (P1) and semi-urgent (P2) referrals were prolonged before 2014. We also observed prolonged wait times for elective (P3-P5) categories. Improving wait times was identified as an access to care quality improvement focus in CZ renal clinic of the Nova Scotia Health Authority (NSHA). OBJECTIVES: To describe our new referral process and new triage system, and to examine their effect on number of referrals wait-listed and mean wait times. DESIGN: A quasi-experimental design was used. SETTING: Halifax, Nova Scotia, Canada. PARTICIPANTS: Patients referred to Central Zone Renal Clinic between 2012 and 2018. MEASUREMENTS: A time series of referral counts and wait times for each triage category were measured before our interventions and after implementing our interventions. METHODS: We reviewed our referral processes to identify gaps leading to prolonged wait times. On January 1, 2014, we implemented new administrative procedures: pretriage (standardized referral information form and staff training), triage (standardized clinic intake criteria and new triage guidelines), posttriage (protecting clinic spots for urgent and semi-urgent referrals, wait-list maintenance, and increasing new referral clinic capacity). Data were collected prospectively. Descriptive analysis on mean wait times was done using run charts. RESULTS: A 33% reduction in total number of referrals wait-listed was observed over 4.5 years after intervention. Descriptive analysis of the urgent and semi-urgent categories (P1 and P2) revealed a significant shift of mean wait times on run charts after the interventions. Target wait time was achieved in 94% of P1 category and 78% of P2 category. LIMITATIONS: This type of study design does not exclude confounding variables influencing results. We did not explore stakeholder satisfaction or whether the new referral process presented barriers to resending referrals that had insufficient triage data. The long-term sustainability of adding demand-responsive surge clinics and opportunity cost were not assessed. Our referral process and triage system have not been externally validated and may not be applicable in settings without wait-lists or settings that use electronic, telephone or telemedicine consults. CONCLUSION: Our selective intake of referrals with adequate triage information and referrals needing nephrology consult as defined by our clinic intake criteria reduced number of referrals wait-listed. We saw improved wait times for urgent and semi-urgent referrals with these categories now falling within target wait times for the vast majority of patients. The work of this improvement initiative continues especially for the lower-risk triage categories. TRIAL REGISTRATION: Not applicable as this was a Quality improvement initiative.
CONTEXTE: Les temps d'attente prolongés sont connus pour limiter l'accès aux soins néphrologiques pour les patients ayant besoin de services spécialisés plus urgents. En santé, l'amélioration des processus et l'uniformisation des systèmes de triage sont connues pour réduire les temps d'attente pour obtenir des soins urgents ou semi-urgents. Dans les cliniques rénales situées en zone centrale, les temps d'attente pour les aiguillages urgents (P1) et semi-urgents (P2) étaient prolongés avant 2014. On observait également des délais d'attente prolongés pour les catégories non urgentes (P3 à P5). La réduction des temps d'attente a été proposée comme axe d'amélioration de l'accès aux soins à la clinique rénale de la zone centrale de la Nova Scotia Health Authority (NSHA). OBJECTIFS: Présenter notre nouveau processus d'aiguillage et notre nouveau système de triage, et examiner leur effet sur le nombre d'orientations vers une liste d'attente et sur les temps d'attente moyens. TYPE D'ÉTUDE: Un modèle d'étude quasi expérimentale a été employé. CADRE: Halifax, Nouvelle-Écosse, Canada. SUJETS: Les patients aiguillés vers la clinique rénale de la zone centrale entre 2012 et 2018. MESURES: Des séries chronologiques des nombres d'aiguillages et des temps d'attente pour chaque catégorie de triage ont été mesurées avant et après nos interventions. MÉTHODOLOGIE: Les processus d'aiguillage ont été révisés pour en relever les étapes entraînant des temps d'attente prolongés. Le 1er janvier 2014, de nouvelles procédures administratives ont été mises en place : pré-triage (normalisation des formulaires d'information sur l'aiguillage et de la formation du personnel), triage (normalisation des critères d'admission dans les cliniques et des nouvelles lignes directrices pour le triage), post-triage (protection de places en clinique pour les aiguillages urgents et semi-urgents, maintien des listes d'attente et augmentation de la capacité de la clinique à recevoir de nouveaux cas). Les données ont été recueillies de façon prospective, et une analyse descriptive des temps d'attente moyens a été effectuée à l'aide de graphiques de séquences. RÉSULTATS: Plus de 4,5 ans après l'intervention, on observe une réduction de 33 % des nombres totaux d'aiguillages sur une liste d'attente. L'analyse descriptive des aiguillages urgents et semi-urgents (P1 et P2) montre un déplacement significatif des temps d'attente moyens sur les graphiques après les interventions. Le temps d'attente ciblé a été atteint dans 94 % des cas de la catégorie P1 et dans 78 % des cas de la catégorie P2. LIMITES: La méthodologie de l'étude n'exclut pas la présence de variables confusionnelles pouvant influencer les résultats. Nous n'avons pas sondé la satisfaction des intervenants ni déterminé si la nouvelle procédure d'aiguillage présentait des obstacles à la réintroduction des patients aiguillés pour lesquels les données de triage étaient insuffisantes. Le coût d'opportunité et la viabilité à long terme de l'ajout de cliniques d'urgence répondant à la demande n'ont pas été évalués. Notre processus d'aiguillage et notre système de triage n'ont pas été validés en externe et pourraient ne pas s'appliquer aux environnements sans listes d'attente ni aux endroits procédant à des consultations électroniques et téléphoniques ou ayant recours à la télémédecine. CONCLUSION: Notre prise en charge sélective des aiguillages avec informations de triage adéquates et des aiguillages nécessitant une consultation en néphrologie, telle que définie par nos critères d'admission en clinique, a réduit le nombre d'orientations sur les listes d'attente. Nous avons observé une réduction des délais d'attente pour les aiguillages urgents et semi-urgents, lesquels atteignent maintenant les cibles pour la grande majorité des patients. Ce travail d'amélioration se poursuit, particulièrement pour les catégories de triage à faible risque. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Sans objet puisqu'il s'agit d'une initiative visant l'amélioration de la qualité.
