RESUMO
INTRODUCCIÓN: La patología traumática se encuentra entre las 5 principales causas de mortalidad, de ellas la hemorragia crítica traumática (HECTRA) es la principal causa de muerte evitable después de un traumatismo, suponiendo el 50% de las muertes en las primeras 24 horas. Según la base de datos RETRAUCI, aproximadamente un 6% de los pacientes ingresados en las UCI de Hospitales españoles por traumatismo presentan HECTRA, con una mortalidad hospitalaria del 35%. Teniendo en cuenta que esa mortalidad se refiere solo a los pacientes que ingresan en UCI, es muy probable que la mortalidad real de las HECTRA sea mucho mayor, si se incorporan los datos de muertes extrahospilatarias o en urgencias. El espectro de acretismo placentario (EAP) es una complicación obstétrica compleja asociada a una elevada morbilidad materna. Es un trastorno relativamente nuevo de la placentación, y es consecuencia de daños en la interfase endometrio-miometrio de la pared uterina. El EAP se produce en aproximadamente 1 de cada 1.000 partos. Estas cifras presentan variaciones importantes, probablemente debidas a la definición de la población de estudio, en función de la cual pueden oscilar entre el 0,04 al 0,9%. El EAP supone el 23% de las histerectomías periparto. El dispositivo REBOA (Balón endovascular resucitativo de oclusión aórtica) está compuesto por un catéter con un globo y la vaina de colocación. La colocación se realiza por inserción en arteria femoral. Una vez se ha inflado el globo del catéter REBOA de forma proximal a la lesión, se genera una obstrucción arterial que pretende evitar la hemorragia y mantener la irrigación mínima del cerebro, corazón y pulmones durante el tiempo necesario para que el paciente reciba atención sanitaria adecuada. Cuando REBOA es utilizada adecuadamente por profesionales con experiencia puede mejorar los resultados del subgrupo de pacientes con las lesiones más graves y las hemorragias más extensas. Los riesgos de REBOA incluyen la isquemia visceral total, la pérdida de miembros inferiores, la exacerbación de lesiones cerebrales traumáticas, la isquemia de la médula espinal, la pérdida rápida de sangre proximal y el efecto de lesión por reperfusión. En el caso del EAP, REBOA es una técnica preventiva alternativa y proporciona una oclusión más proximal. Esta técnica también se ha utilizado como complemento de la cirugía conservadora y tiene la ventaja de realizar un bloqueo adicional del riego de la placenta desde las arterias ilíacas externas, así como de detener el flujo en la arteria sacra media, lumbar baja y, en algunos casos, la arteria mesentérica inferior. REBOA se inserta con guía fluoroscópica antes del parto. Suele colocarse por debajo del origen de las arterias renales para evitar la isquemia de los riñones o las vísceras abdominales. El balón se inflaría tras el alumbramiento para prevenir la hemorragia. En España, la técnica REBOA se está utilizando cada vez más en hospitales especializados en cirugía traumática y en el tratamiento de pacientes con lesiones graves, del mismo modo que ha comenzado a utilizarse de modo preventivo en partos de mujeres con placenta acreta. OBJETIVO: Conocer la seguridad, efectividad y eficiencia de la técnica REBOA en pacientes con hemorragias abdominales, retroperitoneales y pélvicas o con espectro de acretismo placentario (EAP). METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre efectividad, seguridad y eficiencia de REBOA en pacientes con hemorragia abdomino-pélvica traumática (REBOA terapéutica) o con EAP (REBOA preventiva). RESULTADOS: La RS llevada a cabo arrojó un resultado de 219 referencias de estudios, sin contar duplicados. De entre ellas se seleccionaron como fuente de partida 4 RS que permitieron restringir la búsqueda a aquellos estudios posteriores a las fechas de búsqueda de las mismas: febrero 2017 para REBOA preventiva en casos de EAP y mayo 2021 para REBOA terapéutica. Aplicando todos los criterios de cribado se seleccionaron, 6 estudios individuales posteriores a las revisiones mencionadas y uno más con análisis coste-utilidad. CONCLUSIONES: Reboa Terapéutica: La REBOA terapéutica resulta efectiva en la reducción de mortalidad a las 24 horas cuando se compara con toracotomía resucitativa (OR= 0,26; IC95%: 0,20 0,34). La certeza de la evidencia se valoró como baja. En general REBOA permite reducir la mortalidad hospitalaria respecto a cualquier comparador (OR= 0,90; IC95%: 0,81 0,99) (certeza de la evidencia muy baja). Especialmente en la comparación con TR (OR= 0,30; IC95%: 0,26 0,35), la certeza de la evidencia se valoró como moderada. REBOA también mejora la presión arterial sistólica tras la oclusión más que cualquier comparador (DM= 41,03 mmHg; IC95%: 36,77 45,29). La certeza de la evidencia se valoró como baja. REBOA es menos segura que sus comparadores en cuanto a amputación de extremidades inferiores, daño renal agudo, paraplejia, con una certeza de la evidencia baja y daño pulmonar agudo con una certeza de la evidencia calificada como muy baja. REBOA no resultaría eficiente según el único estudio identificado que se enmarca en el contexto del Reino Unido y que compara con toracotomía resucitativa. Reboa Preventiva: REBOA reduce el número de histerectomías cuando se utiliza como medida preventiva en partos de mujeres con espectro de acretismo placentario (EAP) (OR= 0,21; IC95%: 0,08 0,53). La certeza de la evidencia fue calificada como baja. La Reboa: preventiva también permite reducir el número de mujeres ingresadas en UCI (OR= 0,18; IC95%: 0,08 0,42) (certeza de la evidencia muy baja). Del mismo modo REBOA preventiva permite reducir las necesidades de transfusión y la duración de las intervenciones quirúrgicas de mujeres con EAP (certeza de la evidencia muy baja). REBOA preventiva no presenta más efectos adversos o complicaciones que sus comparadores (certeza de la evidencia muy baja).
INTRODUCTION: Traumatic pathology is among the 5 leading causes of mortality, of which traumatic critical haemorrhage (TCH) is the main cause of avoidable death after trauma, accounting for 50% of deaths in the first 24 hours. According to the RETRAUCI database, approximately 6% of the patients admitted to the ICU of Spanish hospitals for trauma present TCH, with a hospital mortality of 35%. Bearing in mind that this mortality refers only to patients admitted to the ICU, it is very likely that the real mortality of TCH is much higher if the data on deaths outside the hospital or in the emergency department are included. Placental accreta spectrum disorder (PAD) is a complex obstetric complication associated with high maternal morbidity. It is a relatively new disorder of placentation, resulting from damage to the endometrial-myometrial interface of the uterine wall. PAD occurs in approximately 1 in 1000 deliveries. These figures vary widely, probably due to the definition of the study population, depending on which may range from 0.04 to 0.9%. PAP accounts for 23% of peripartum hysterectomies. The REBOA device (Resuscitative Endovascular Balloon Aortic Occlusion) consists of a catheter with a balloon and delivery sheath. Placement is by insertion into the femoral artery. Once the balloon of the REBOA catheter is inflated proximal to the lesion, an arterial blockage is created to prevent bleeding and maintain minimal blood supply to the brain, heart and lungs for the time necessary for the patient to receive adequate care. When used properly by experienced professionals, REBOA can improve outcomes for the subgroup of patients with the most severe injuries and extensive bleeding. Risks of REBOA include total visceral ischaemia, lower limb loss, exacerbation of traumatic brain injury, spinal cord ischaemia, rapid proximal blood loss and reperfusion injury effect. In the case of PAD, REBOA is an alternative preventive technique and provides a more proximal occlusion. This technique has also been used as an adjunct to conservative surgery and has the advantage of additional blockage of the placental supply from the external iliac arteries, as well as stopping flow in the middle sacral, lower lumbar and, in some cases, the inferior mesenteric artery. REBOA is inserted under fluoroscopic guidance prior to delivery. It is usually placed below the origin of the renal arteries to avoid ischaemia of the kidneys or abdominal viscera. The balloon would be inflated after delivery to prevent haemorrhage. In Spain, the REBOA technique is increasingly being used in hospitals specialising in trauma surgery and in the treatment of patients with severe injuries, and has also begun to be used preventively in the delivery of women with PAD. OBJECTIVE: To determine the safety, effectiveness and efficiency of the REBOA technique in patients with abdominal, retroperitoneal and pelvic haemorrhage or with PAD. METHODOLOGY: A systematic review of the available scientific literature on the effectiveness, safety and cost-effectiveness of REBOA in patients with traumatic abdomino-pelvic haemorrhage (therapeutic REBOA) or with PAD (preventive REBOA) was carried out. RESULTS: The SR carried out yielded 219 study references, excluding duplicates. Of these, 4 SR were selected as a starting source, which allowed us to restrict the search to those studies after their search dates: February 2017 for preventive REBOA in cases of PAD and May 2021 for therapeutic REBOA. Applying all the screening criteria, 6 individual studies were selected after the aforementioned reviews and one more with cost-utility analysis. CONCLUSIONS: Therapeutic Reboa: Therapeutic REBOA is effective in reducing 24-hour mortality when compared to resuscitative thoracotomy (OR= 0.26; 95%CI: 0.20 0.34). The certainty of the evidence was assessed as low. Overall, REBOA reduces in-hospital mortality compared to any comparator (OR= 0.90; 95%CI: 0.81 0.99) (very low certainty of evidence). Especially in the comparison with TR (OR= 0.30; 95%CI: 0.26 0.35), the certainty of evidence was assessed as moderate. REBOA also improves systolic blood pressure after occlusion more than any comparator (MD= 41.03 mmHg; 95% CI: 36.77 45.29). The certainty of the evidence was assessed as low. REBOA is less safe than its comparators in terms of lower limb amputation, acute kidney damage, paraplegia with a certainty of evidence rated as low. and acute lung damage, with a certainty of evidence rated as very low. REBOA wouldn't be efficient according to the only identified study in the UK context comparing with TR. Preventive Reboa: REBOA reduces the number of hysterectomies when used as a preventive measure in deliveries of women with PAD (OR= 0.21; 95%CI: 0.08 0.53). Certainty of evidence rated as low. Preventive REBOA also reduces the number of women admitted to the ICU (OR= 0.18; 95%CI: 0.08 0.42) (certainty of evidence very low). Similarly, preventive REBOA reduces transfusion requirements and the duration of surgery for women with PAD (certainty of evidence very low). Preventive REBOA has no more adverse effects or complications than its comparators (certainty of evidence very low).
Assuntos
Humanos , Doenças da Aorta/cirurgia , Ressuscitação/métodos , Correção Endovascular de Aneurisma/métodos , Avaliação em Saúde/economia , Análise Custo-Benefício/economiaRESUMO
INTRODUCCIÓN: Las patologías perioculares son alteraciones de la zona periorbicular que comprende párpados inferior y superior, ceja, músculos y estructuras que las conforman. Una de las causas más frecuentes de estas patologías es la parálisis facial periférica que consiste en una disminución o ausencia completa de movimiento en algunos o en todos los músculos inervados por el VII par craneal. Las malposiciones palpebrales pueden deberse a múltiples causas que incluyen traumatismos, causas iatrogénicas, malposiciones involutivas a causa de la edad, la orbitopatía tiroidea y enfermedades congénitas. Las alternativas para el tratamiento de la patología periocular en pacientes con parálisis facial y otras malposiciones incluyen la cirugía, el tratamiento con agentes farmacológicos y las inyecciones con rellenadores de ácido hialurónico (AH). El uso de rellenadores de AH puede ser de utilidad en algunas situaciones clínicas en pacientes seleccionados, permitiendo realizar re-intervenciones hasta conseguir el resultado deseado y un manejo flexible en el caso de pacientes con una condición que cambie o evolucione con el tiempo. También puede resultar útil en pacientes que rechazan la cirugía o que no son elegibles para la misma. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad de la inyección de rellenadores dérmicos con AH en la zona periocular, en el tratamiento de alteraciones y malposiciones palpebrales debidas a parálisis facial u otras causas, como alternativa a la cirugía en pacientes refractarios o no subsidiarios a tratamiento quirúrgico convencional. METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión sistemática (RS) de la literatura disponible hasta noviembre de 2021 sobre la eficacia y la seguridad de las intervenciones con rellenadores de AH en pacientes con lagoftalmos, blefaroptosis, retracción palpebral, entropión y ectropión, de origen paralítico, iatrogénico, traumático, cicatricial o involutivo. El tipo de estudios incluidos fueron revisiones sistemáticas y/o meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales. Se buscaron informes de evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. Para la evaluación de la calidad de los estudios con diseño de series de casos se utilizó la Escala de valoración de la evidencia para series de casos diseñada por el Institute of Health Economics (IHE). El riego de sesgo en las RS incluidas se evaluó con la herramienta AMSTAR 2. La extracción de los datos de cada estudio se realizó de manera independiente por dos revisores, resolviéndose las discrepancias por consenso. Los datos se han sintetizado de forma descriptiva y se han e expresado los resultados de manera narrativa a partir de las tablas de evidencia. RESULTADOS: La RS de la literatura permitió identificar 530 referencias (91 en Medline, 428 en Embase y 11 en Cochrane Library), de las que se incluyeron 416 tras la eliminación de duplicados y no elegibles. Se seleccionaron 19 publicaciones potencialmente elegibles y finalmente fueron incluidos 9 estudios, de los que 8 son estudios de series de casos (132 pacientes), con comparación de resultados pre-post tratamiento, y una es una revisión sistemática. Los estudios incluidos con diseño de serie de casos presentan limitaciones importantes y aportan una baja calidad de la evidencia. Son estudios unicéntricos, de pequeño tamaño muestral, retrospectivos excepto uno prospectivo, con medición de resultados antes y después de la intervención y sin otro comparador. Muestran heterogeneidad en las etiologías de las patologías incluidas y en la aplicación de la intervención de interés. La confianza de la RS incluida era críticamente baja al evaluarla con la herramienta A Mesurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR 2). RESULTADOS: La RS de la literatura permitió identificar 530 referencias (91 en Medline, 428 en Embase y 11 en Cochrane Library), de las que se incluyeron 416 tras la eliminación de duplicados y no elegibles. Se seleccionaron 19 publicaciones potencialmente elegibles y finalmente fueron incluidos 9 estudios, de los que 8 son estudios de series de casos (132 pacientes), con comparación de resultados pre-post tratamiento, y una es una revisión sistemática. Los estudios incluidos con diseño de serie de casos presentan limitaciones importantes y aportan una baja calidad de la evidencia. Son estudios unicéntricos, de pequeño tamaño muestral, retrospectivos excepto uno prospectivo, con medición de resultados antes y después de la intervención y sin otro comparador. Muestran heterogeneidad en las etiologías de las patologías incluidas y en la aplicación de la intervención de interés. La confianza de la RS incluida era críticamente baja al evaluarla con la herramienta A Mesurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR 2). SÍNTOMAS OFTALMOLÓGICOS: Cuatro estudios reportaron una disminución en los síntomas de ojo seco por exposición ocular y una disminución en el requerimiento de lubricantes del ojo y de otras medidas complementarias, y dos estudios comunicaron una mejoría de la queratopatía. MALPOSICIONES CAUSADAS POR PARÁLISIS FACIAL: Tres estudios con pacientes con lagoftalmos paralítico comunicaron mejora inmediata del lagoftalmos tras la inyección. Uno de los estudios presentó una resolución completa del lagoftalmos en todos los pacientes al año de seguimiento. Otro estudio presentó mejora estadísticamente significativa de la asimetría inmediata al tratamiento y en el seguimiento en todos los pacientes, con una diferencia media en MRD1 (distancia desde línea media ocular a borde del párpado superior) con respecto al pretratamiento de 0,74 mm (rango, 0,11-1,65). RETRACCIÓN PALPEBRAL NO CAUSADA POR PARÁLISIS: Dos estudios obtuvieron una corrección inmediata de la retracción palpebral tras el tratamiento con rellenadores de AH. En un estudio el cambio medio en la exposición escleral antes y después del tratamiento fue de 1,04 mm, con una disminución del efecto del tratamiento en el seguimiento a los 6,2 meses. Doce de los 31 pacientes requirieron una segunda reintervención a los 3-4 meses y 6 una tercera a los 6 meses. Otro estudio (5 pacientes) obtuvo una mejora media del lagoftalmos de 4,5 mm (rango 2-7 mm) que se mantuvo en todos los casos en el seguimiento medio de 11,8 meses. Otro estudio (26 pacientes) obtuvo una mejora media de MRD2 (distancia desde línea media ocular a borde del párpado inferior) tras 9 meses de seguimiento de 1,19 mm. ECTROPIÓN CICATRIZAL: Tres estudios trataron ectropión cicatrizal por diversas causas, mayoritariamente post-traumáticas y post-quirúrgicas. En todos ellos se comunicó una mejora de la malposición palpebral inmediata tras la inyección de rellenador de AH. En un estudio 11 de los 15 pacientes (73%) mantuvieron corrección completa del ectropión un año después de la intervención, 4 mejoría y corrección parcial. Otro estudio (11 pacientes) comunicó corrección total en el 27,3% de los pacientes y parcial en el resto, mantenidas durante el seguimiento (media 17,6 meses). Una RS mostró que la proporción de pacientes que logró la resolución completa del ectropión mediante la inyección de AH era del 0,63 (IC 95% 0,54-0,72) y una tasa de respuesta parcial de 0,27 (IC 95% 0,22-0,33). La tasa de resolución completa con la inyección de AH fue estadísticamente no inferior a la intervención quirúrgica tradicional (p> 0,01). La recurrencia del ectropión en pacientes con cirugía fue del 8,2 ± 1,1% y para AH de 49,6 ± 7,6% tras 6-12 meses posteriores a la inyección de AH. SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES: En tres estudios se reporta la satisfacción subjetiva de los pacientes recogida por los profesionales sanitarios. En todos ellos la satisfacción de los pacientes con el resultado de la intervención se refiere como alta. SEGURIDAD: No se han notificado efectos adversos graves en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión. Los efectos adversos más comúnmente reportados por los estudios incluidos fueron equimosis e hinchazón de la zona inyectada, seguidos por edema, eritema, irregularidades del contorno palpebral y, por último, efecto Tyndall referido únicamente en un estudio. CONCLUSIONES: La evidencia científica disponible sobre la utilización de los rellenadores de AH para el tratamiento de patologías perioculares causadas por parálisis facial u otras etiologías es escasa y con una calidad baja, estando constituida fundamentalmente por series de casos, con medición de resultados pre-post, sin comparadores y, en la mayoría de los casos, con recogida de información de carácter retrospectivo. Los estudios seleccionados presentaron un bajo tamaño muestral y heterogeneidad en la utilización de la intervención, en los instrumentos de medida y en los tiempos de seguimiento. La información disponible en los estudios incluidos en esta revisión, así como la evidencia previa de estudios en los que se ha utilizado esta intervención con fines estéticos, sugiere que la misma es segura, con efectos adversos no graves, localizados y limitados en el tiempo, de manera general. En consecuencia, la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de los rellenadores de AH para el tratamiento de patologías perioculares causadas por parálisis facial u otras etiologías es insuficiente.
