Sangramento tardio em pacientes submetidos a TAVI - fatores relacionados e implicações prognósticas / Late bleeding in TAVI patients - related factors and prognostic implications

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) constitui uma das principais valvopatias encontradas, estando associada a grande morbimortalidade ao iniciarem os seus sintomas. O implante de bioprótese aórtica transcateter (do inglês transcatheter aortic valve implantation ­ TAVI) constitui em modalidade mais recente no tratamento intervencionista da estenose aórtica, revolucionando a propedêutica de muitos pacientes antes considerados inoperáveis. Grande preocupação é dada as complicações de sangramento submetidos pós-TAVI. Objetiva-se avaliar a incidência e fatores clínicos associados ao sangramento tardio (≥ 30 dias) em pacientes submetidos a TAVI e analisar o impacto do sangramento tardio nesses indivíduos. Além disso, buscou-se correlacionar a ocorrência de sangramento com escores de risco já estabelecidos em outros cenários clínicos. MÉTODOS: Trata-se de pesquisa observacional e retrospectiva através de análise de banco de dados de um único centro composto de pacientes consecutivos submetidos a TAVI. A definição de sangramentos tardios foram baseados nos critérios definidos pelo Valve Academic Research Consortium 2 (VARC-2). O nível de significância adotado foi para valores de p < 0,05. RESULTADOS: De uma população de 371 pacientes, há um predomínio do sexo feminino (54%), com idade média de 67 anos, obtendo-se taxa de sangramentos tardios de 10%, valores semelhantes aos encontrados na literatura. Dentre os fatores associados, a presença de doença carotídea >50% (p=0,021), hipertensão pulmonar (p=0,023), refluxo aórtico (p=0,014), HAS-BLED (p<0,001), uso de anticoagulação oral (p<0,001), ácido acetilsalicílico (p=0,001), disfunção diastólica (p=0,032) e a ocorrência de fibrilação atrial/flutter seja de maneira paroxística (p<0,01) ou permanente (p<0,001) estiveram associados a maior ocorrência de sangramento tardio. De maneira semelhante a outros estudos na literatura, fatores como a terapia antitrombótica e até mesmo refluxo aórtico tiveram grande influência na ocorrência dos eventos de sangramento. CONCLUSÃO: A TAVI é um procedimento inovador e cada vez importante no tratamento da estenose aórtica. O conhecimento dos fatores relacionados ao sangramento tardio são de grande importância na redução de efeitos adversos em pacientes submetidos a TAVI, uma vez que estão associados a grande impacto na morbimortalidade desses doentes. (AU)

Da diretriz ao mundo real: o papel dos inibidores de PCSK9 / From the guideline to the real world: the role of PCSK9 inhibitors

INTRODUÇÃO: A hipercolesterolemia é um fator de risco para aterosclerose. Segundo a Atualização brasileira de dislipidemias e prevenção de aterosclerose - 2017, a meta terapêutica de LDL colesterol (LDL-c) em pacientes com muito alto risco cardiovascular é menor que 50 mg/dL. OBJETIVO: Apresentar a porcentagem de pacientes de muito alto risco que atingiram as metas es-tabelecidas de LDL-c, tratados no ambulatório de dislipidemias de um hospital terciário, onde o acesso à atorvastatina é livre e gratuito e verificar indicação de prescrição de inibi-dores de PCSK9 de acordo com os critérios NICE (LDL-c >160). MÉTODO: Trata-se de um estudo transversal em que foram coletados dados de pacientes de muito alto risco cardiovascular - aterosclerose clinicamente manifesta, todos em uso de atorvastatina de 40 mg e 80 mg/dia, atendidos em um período de 60 dias no ano de 2018. RESULTADOS: Foram incluídos 280 pacientes, 62% do sexo masculino, média de idade foi de 66 (des-vio padrão 10) anos, 96% hipertensos, 86% diabéticos. Apenas 14% estavam com valor de LDL-c dentro da meta. Entre os que estavam fora da meta terapêutica, o LDL-c estava acima de 100 mg/ dL em 34% dos casos e acima de 160 mg/dL em 9%. CONCLUSÕES: Na prática clínica, a taxa de pacientes que atingem a meta terapêutica de LDL-c recomendada com o uso de estatina de alta potência é baixa. Segundo as recomendações do National Institute foi Health and Care Excellence (NICE), é indicado o uso inibidores de PCSK9 para pacientes de muito alto risco cardiovascular com hipercolesterolemia já em uso de estatina, mas que mantêm níveis de LDL acima de 160 mg/dL. Dessa forma, 9% dos pacientes fora da meta de LDL deste hospital terciário analisado poderiam se beneficiar do uso desses anticorpos monoclonais. (AU)

Arrtimias nas cardiopatias congênitas no adulto ­ uma revisão de literatura / Arrtimias in congenital heart disease in adults - a literature review

INTRODUÇÃO: As cardiopatias congênitas são afecções comuns e, com avanço das técnicas diagnósticas e das abordagens cirúrgicas, tem prevalência crescente na população adulta. Enquanto o principal determinante da morbimortalidade na população pediátrica está relacionado ao resultado do seu tratamento cirúrgico, na população adulta, estão relacionadas a ocorrência de arritmias e mecanismos adaptativos a longo prazo. OBJETIVO: Almeja-se realizar revisão da literatura sobre as diferentes arritmias associadas a cardiopatias congênitas no adulto, além de detalhar seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. METODOLOGIA: Tratase de revisão bibliográfica utilizando os descritores "arrhythmia", "adult congenital heart disease", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 05 anos sobre o tema. RESULTADOS: As arritmias podem ser diferenciadas quando a sua origem em supraventriculares (mais comuns, cerca de 75% das arritmias) e ventriculares. A prevalência das arritmias varia com o tipo de cardiopatia estudada, além da idade, podendo chegar até 50% em cardiopatias mais complexas, como a Tetralogia de Fallot. Dentre as taquiarritmias supraventriculares, destacam-se a taquicardia atrial por reentrada intra-atrial (TRIA), fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia juncional. Já as taquiarritmias ventriculares, com grande associação a morte súbita cardíaca nesses pacientes, são, sobretudo, representadas pelas taquicardias ventriculares, em sua maioria não-sustentadas. Com relação as bradiarritmias, elas podem acometer todos os pontos do sistema de condução (nó sinusal, nó atrioventicular (AV), feixe de His, fibras de Purkinje), com destaque especial aos diferentes graus de bloqueios AV e disfunção do nó sinusal. Seus mecanismos fisiopatológicos têm origens diversas, podendo-se destacar diversos mecanismos pré e pós-cirúrgicos. Vale também salientar que não é incomum a ocorrência de mais de um tipo de arritmia, podendo seus diferentes subtipos coexistir frequentemente. CONCLUSÃO: A identificação, diagnóstico correto e manejo das arritmias cardíacas nas cardiopatias congênitas no adulto constituem desafio ao cardiologista. As cardiopatias congênitas conferem características especiais que devem ser conhecidas pelo cardiologista, para correta identificação e realização de conduta terapêutica adequada, uma vez que podem ter efeito profundo e adverso no desfecho dessa população de pacientes, cada vez mais prevalente nos dias atuais. (AU)

Estratificação de risco morte súbita em cardiopatias congênitas do adulto / Risk stratification sudden death in adult congenital heart disease

INTRODUÇÃO: Avanços no tratamento de crianças com cardiopatia congênita causou aumento dessa população em idade adulta, criando a necessidade de uma nova especialidade: Cardiopatia congênita em adultos (GUCH). Esta população é exposta a um maior risco de óbito, principalmente causada por morte súbita cardíaca (MSC), de origem arrítmica. OBJETIVOS: Definir os mais importantes aspectos de saúde dessa população, com ênfase nas complicações arritmicas tardias, principais causas de MSC. Objetiva-se estimular o investimento na área, para o manejo correto do GUCH. METODOS: Trata-se de revisão bibliográfica utilizando os descritores "GUCH", "sudden cardiac death", "estratificaçao de risco em GUCH", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 5 anos sobre o tema. RESULTADOS: Sabendo-se que nos adultos com cardiopatias congênitas a morte súbita é causa de morte comum nos adultos com cardiopatias congênitas, sendo principalmente causada por arritmias, identificar os fatores de risco para tal condição é essencial para a melhor assistência desses pacientes. A anatomia, história da cirurgia, status hemodinâmico devem ser avaliados para definição do risco de arritmia e morte súbita, significando um maior desafio nos pacientes assintomáticos. Um estudo casocontrole multicêntrico conseguiu identificar fatores associados a MS nessa população. De maneira geral, a taquicardia supraventricular foi fator de risco ­ predominantemente flutter e fibrilação atrial, a duração e a dispersão do QT (odds ratio de 1.22 para cada aumento de 10ms). A redução da função ventricular é fator de risco para MS. Dessa forma, a estratificação de risco é indicada nos pacientes de maior risco ou naqueles em que na avaliação inicial, anamnese e exame físico, apresentarem achados que podem indicar risco aumentado e pior prognóstico: presença de palpitações rápidas, síncope inexplicada, presença de arritmia cardíaca, sopro cardíaco ou sinais de insuficiência cardíaca. O conhecimento de preditores e fatores de risco pode ajudar na decisão clínica de quais pacientes se beneficiaram com estabelecimento de terapias profiláticas. CONCLUSÃO: A alta prevalência de arritmias, a deteriorização funcional progressiva, e o risco de morte súbita como primeira manifestação clínica, força a realização de estratificação desses pacientes, para determinação de seguimento mais adequado , incluindo a profilaxia primária. (AU)

Atualização em reabilitação e o impacto na qualidade de vida do paciente falcêmico / Rehabilitation update and impact on sickle cell patient's quality of life

INTRODUÇÃO: A anemia falciforme é uma doença genética caracterizada pela produção de hemoglobina anormal, gerando estado pró-inflamatório, polimerização da HbS e posterior falcização, gerando as complicações agudas e crônicas da doença. Terapias atuais levam a uma maior expectativa de vida, porém ainda é causa de importante de morbidade, baixa qualidade de vida e intolerância ao exercício. A literatura diverge sobre o papel do exercício como potencializador das complicações agudas da doença falciforme ou como fator protetor de novas crises. As alterações metabólicas inerentes ao exercício, a depender da duração e intensidade, podem desencadear as complicações falcêmicas. Por outro lado, alguns trabalhos mostram segurança na realização de exercício de endurance moderado, sugerindo menor risco de disfunção endotelial. Atualmente, não existem recomendações, sobre prescrição da modalidade, intensidade ou duração de exercícios, que ajudem a modular alterações biológicas/previnam complicações agudas. OBJETIVOS: Definir as indicações do treinamento físico do paciente falcêmico através de uma ampla revisão bibliográfica. O conhecimento das limitações do exercício e da programação de reabilitação possui enorme relevância social e através do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE), podese mensurar a real capacidade funcional de tais pacientes, e auxilia-los na prescrição do treinamento físico. Esses conhecimentos auxiliarão na retomada de atividades desses pacientes, podendo reinseri-los adequadamente na sociedade, além dos possíveis benefícios de sobrevida e qualidade de vida. METODOS: Trata-se de revisão bibliográfica utilizando os descritores "rehabilitation", "sickle cell anemia", "exercise and sickle cell disease", "cardiopulmonary exercise testing", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 20 anos sobre o tema. CONCLUSÃO: Diversos estudos foram desenvolvidos com objetivo de determinar o impacto da exercícios na história natural da anemia falciforme. Para tal, o TCPE representa a modalidade mais acurada de avaliação da resposta ao exercício nesse grupo de pacientes. Os resultados demonstram que os pacientes com AF podem ser submetidos a estresse moderado sem complicações clínicas. Embora a literatura ainda seja escassa os estudos sugerem benefícios promovidos pelo treinamento físico que devem ser buscados em detrimento do baixo risco de complicações. (AU)

Sangramentos tardios após TAVI ­ o que já sabemos? Uma revisão de literatura / Late bleeding after TAVI - what do we already know? A literature review

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) constitui uma das principais valvopatias encontradas, estando associada a grande morbimortalidade ao iniciarem os seus sintomas. O implante de bioprótese aórtica transcateter (do inglês transcatheter aortic valve implantation ­ TAVI) constitui em modalidade mais recente no tratamento intervencionista da estenose aórtica, revolucionando a propedêutica de muitos pacientes antes considerados inoperáveis. Grande preocupação é dada as complicações de sangramento submetidos pós-TAVI. OBJETIVO: Fazer análise crítica sobre o papel do sangramento tardio e seu impacto prognóstico nos pacientes submetidos a TAVI. METODOLOGIA: Trata-se de revisão bibliográfica utilizando os descritores "late bleeding", "TAVI", "aortic stenosis", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 05 anos sobre o tema. RESULTADOS: Enquanto os sangramentos precoces estão mais relacionados a complicações relacionadas ao procedimento (complicações em sítio de acesso ou complicações vasculares), os fatores relacionados ao sangramento tardio são pouco conhecidos. Sabe-se que o sangramento está associado a complicações vasculares maiores, uso de suporte hemodinâmico, maior necessidade de hemotransfusões, tendo grande impacto na morbimortalidade desses doentes. No único grande trial que avaliou o impacto do sangramento tardio, observou-se que a taxa de sangramentos chegou a 6% nessa população, estando associado a piores desfechos. Existem diversos trabalhos na literatura que tentam estabelecer um perfil de pacientes mais propensos a essa complicação, tendo fatores relacionados ao paciente, alterações ecocardiográficas que conferem maior risco ou ainda inerentes ao próprio procedimento em si, como tipo de prótese, técnica de abordagem. Fatores como o tempo de terapia antitrombótica e necessidade de anticoagulação oral também parecem ter papel importante na gênese dos sangramentos tardios, tendo resultados variados na literatura. CONCLUSÃO: o conhecimento dos fatores relacionados ao sangramento tardio são de grande importância na redução de efeitos adversos tardios, sendo a realização de mais estudos envolvendo sangramentos tardios e analisando a nossa população necessária para maior entendimento dessa complicação. (AU)

Efeitos anti-hipertensivos do aceturato de diminazeno: um ativador da enzima conversora de angiotensina 2 em ratos / Antihypertensive effects of diminazene aceturate: an activator of angiotensin-2 converting enzyme in rats

INTRODUÇÃO: O sistema renina-angiotensina-aldosterona desempenha importante papel cardiovascular. A enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) degrada a Angiotensina II em Angiotensina-(1-7), que se liga ao receptor Mas e há liberação de óxido nítrico (NO). Recentemente, foi descrito o aceturato de diminazeno (DIZE), ativador da ECA2. OBJETIVOS: Avaliar a ação do DIZE na pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) de ratos normotensos e hipertensos, além de explorar seu mecanismo de ação em vasos isolados. Métodos: Estudo de intervenção em ratos submetidos a implante de cânulas na artéria femoral para registrar PA e FC e na veia femoral para injeção de DIZE e salina (controle). O efeito no fluxo sanguíneo de arteríolas mesentéricas foi avaliado por microscopia intravital. Para induzir hipertensão arterial foi usado o modelo de hipertensão renovascular (2-kidney1clip; 2K1C). Após o procedimento, os animais foram tratados com DIZE, captopril ou salina e posteriormente feita análise histológica dos corações. No estudo in vitro de vasos isolados, o mecanismo de ação do DIZE foi avaliado usando o A-779, bloqueador do Mas, e o L-NAME, inibidor da NO sintase. RESULTADOS e CONCLUSÕES: O DIZE causou redução na PA com aumento compensatório da FC de maneira dose-dependente em ratos normotensos (Fig.1). O efeito hipotensor do DIZE foi semelhante ao do captopril em ratos hipertensos e não houve alteração na FC (Fig.1). Houve diminuição na velocidade do fluxo nas arteríolas no leito vascular mesentérico em ratos normotensos. A vasodilatação foi dependente do Mas e da liberação de NO. O DIZE preveniu o desenvolvimento de hipertrofia cardíaca em ratos hipertensos. Conclui-se que o DIZE tem efeito hipotensor em ratos normotensos e hipertensos devido a liberação de NO após ativação do Mas. (AU)

Arritmias e classificação do risco de morte súbita em cardiopatias congênitas do adulto / Arrhythmias and classification of risk of sudden death in adult congenital heart diseases

Avanços no tratamento de crianças com cardiopatia congênita causou aumento dessa população em idade adulta, criando a necessidade de uma nova especialidade cardiológica: cardiopatia congênita em adulto...