Promoting networks between evidence-based medicine and values-based medicine in continuing medical education.

BACKGROUND: In recent years, medical practice has followed two different paradigms: evidence-based medicine (EBM) and values-based medicine (VBM). There is an urgent need to promote medical education that strengthens the relationship between these two paradigms. This work is designed to establish the foundations for a continuing medical education (CME) program aimed at encouraging the dialogue between EBM and VBM by determining the values relevant to everyday medical activities. METHODS: A quasi-experimental, observational, comparative, prospective and qualitative study was conducted by analyzing through a concurrent triangulation strategy the correlation between healthcare personnel-patient relationship, healthcare personnel's life history, and ethical judgments regarding dilemmas that arise in daily clinical practice.In 2009, healthcare personnel working in Mexico were invited to participate in a free, online clinical ethics course. Each participant responded to a set of online survey instruments before and after the CME program. Face-to-face semi-structured interviews were conducted with healthcare personnel, focusing on their views and representations of clinical practice. RESULTS: The healthcare personnel's core values were honesty and respect. There were significant differences in the clinical practice axiology before and after the course (P <0.001); notably, autonomy climbed from the 10th (order mean (OM) = 8.00) to the 3rd position (OM = 5.86). In ethical discernment, the CME program had an impact on autonomy (P ≤0.0001). Utilitarian autonomy was reinforced in the participants (P ≤0.0001). Regarding work values, significant differences due to the CME intervention were found in openness to change (OC) (P <0.000), self-transcendence (ST) (P <0.001), and self-enhancement (SE) (P <0.019). Predominant values in life history, ethical discernment and healthcare personnel-patient relation were beneficence, respect and compassion, respectively. CONCLUSIONS: The healthcare personnel participating in a CME intervention in clinical ethics improved high-order values: Openness to change (OC) and Self Transcendence (ST), which are essential to fulfilling the healing ends of medicine. The CME intervention strengthened the role of educators and advisors with respect to healthcare personnel. The ethical values developed by healthcare professionals arise from their life history and their professional formation.

Celecoxib inhibits cellular growth, decreases Ki-67 expression and modifies apoptosis in ovarian cancer cell lines.

BACKGROUND: There is controversy on the safety of inhibitors of cyclooxygenase administered at high doses; however, these drugs have been reported to be effective in the prevention of a variety of human cancers. To determine if celecoxib influences cellular growth, we evaluated several effects in ovarian carcinoma cell lines. METHODS: CAOV3, OVCAR3 and SKOV3 cell lines were exposed to different concentrations of celecoxib (0-100 microM) for 24-96 h. Cellular growth was assessed using a cell viability assay. Immunohistochemistry was performed to evaluate Ki-67 and cleaved caspase-3. Apoptosis was determined by a TUNEL assay, and Western blot was used to determine COX-2 protein expression. RESULTS: We observed a significant decrease in the cellular growth of all cell lines studied exposed to > or = 70 microM of celecoxib for 72 and 96 h (p < 0.02). All cells demonstrated pancytotoxicity at 100 microM of celecoxib. A significant decrease in Ki-67 expression in all cell lines exposed to > or = 30 microM of celecoxib (p < or = 0.05) for 72 h was observed. We observed significant changes in apoptosis and cleaved caspase-3 expression in SKOV3 cells exposed to 50 microM of celecoxib. Downregulation of COX-2 protein expression caused by celecoxib was observed in SKOV3 cells. CONCLUSIONS: We found that celecoxib inhibits cellular growth and proliferation in a dose-dependent manner in all cell lines studied. SKOV3 cells showed an increase in cleaved caspase-3 expression. Additional studies are in progress to evaluate the effects of celecoxib on other aspects of the control of the cell cycle in cancer cells.

Ovarian expression of markers associated with proliferation or apoptosis in women with diminished ovarian reserve.

OBJECTIVE: To determine DNA fragmentation and several molecules associated with apoptosis or proliferation in ovaries of patients with diminished ovarian reserve. DESIGN: Cross-sectional analysis. SETTING: Tertiary institutional hospital. PATIENT(S): Patients with benign uterine pathology who had undergone a hysterectomy and oophorectomy were categorized by the citrate clomiphene challenge test in diminished ovarian reserve or control group. INTERVENTION(S): None. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Apoptosis was determined using TUNEL (terminal deoxynucleotidyl transferase biotin-dUTP nick end-labeling) assay and p53, p27, Bax, caspase-3, caspase-8, caspase-9, Fas-L, Bcl-2, GATA-4, Ki-67, proliferating-cell nuclear antigen (PCNA), estrogen receptor, P receptor, and androgen receptor expression by immunohistochemistry. RESULT(S): Fifteen patients were studied. DNA fragmentation and expression of Bax, caspase-3, caspase-8, caspase-9, Fas-L, Bcl-2, GATA-4, Ki-67, and PCNA were observed in the whole ovary in both groups. In the control group, the expression of caspase-3 and caspase-8 in the ovarian stroma was significantly higher. CONCLUSION(S): DNA fragmentation and the expression of several molecules that participate in ovarian proliferation or apoptosis are present in cycling ovaries, but these markers were not significantly different in patients with diminished ovarian reserve. Thus, the mechanism leading to diminished ovarian reserve does not involve an easily detectable dysregulation in apoptosis or proliferation of ovarian follicles.

Ovarian biopsy in infertile patients with ovarian dysfunction.

Evaluation of ovarian histology is feasible by obtaining ovarian tissue through laparoscopy; however, the role of an ovarian biopsy in an infertility workup is not widely accepted. To gain insight into the role of ovarian biopsy in reproductive medicine, we conducted a cross-sectional study in infertile patients with ovarian dysfunction and correlated follicle stimulating hormone (FSH) and estradiol serum concentrations with ovarian follicular counts. Fifty women were recruited and classified into four groups: premature ovarian failure (POF), chronic anovulation, diminished ovarian reserve, and ovulatory patients (control group). Ovarian endocrine function was assessed by the determination of FSH, luteinizing hormone, and estradiol serum concentrations and correlated with the number of follicles present in the ovarian biopsies obtained by laparoscopy. The number of ovarian follicles observed for each individual biopsy varied extensively. Patients with POF presented significantly lower counts of primordial, primary, and secondary follicles. No significant differences were found in the other groups. In the total sample, primordial follicle counts correlated inversely with serum FSH levels (r = -0.4, p = 0.003) and directly with serum estradiol levels (r = 0.5, p = 0.001) however, such associations no longer remained after adjusting by group. We conclude that ovarian biopsies do not provide additional information to the clinical-hormonal criteria previously established in the workup of infertile patients. Therefore, its use cannot be generalized in the study of infertile patients with ovarian dysfunction. In contrast, ovarian biopsies may be useful to identify patients with POF when the ovarian reserve is likely altered.

[Serum levels of IL-1beta, IL-6 and TNF-alpha in infertile patients with ovarian dysfunction]. / Concentraciones séricas de IL-1beta, IL-6 y TNF-alpha en pacientes infértiles con disfunción ovárica.

BACKGROUND: Some cytokines that take part in the ovarian cycle regulation, such as IL-1beta, IL-6 and TNF-alpha play an important role during growth and development of ovarian follicle. Quantification of some cytokines is promissory in the work-up of ovarian reproductive pathology. OBJECTIVE: To determine serum levels of IL-1beta, IL-6 and TNF-alpha in infertile patients with ovarian dysfunction and to compare them with those found in ovulatory patients. PATIENTS AND METHODS: We conducted a cross-sectional study in infertile patients with premature ovarian failure, diminished ovarian reserve, chronic anovulation and ovulatory patients that were well-characterized by clinical and hormonal parameters. We determined serum concentrations of IL-1beta, IL-6 and TNF-alpha by an ELISA method. Statistics was conducted by using one way ANOVA, Kruskall-Wallis and Pearson correlation analyses. RESULTS: We studied a total of forty patients. The mean age was 30 years; we did not find significant differences among groups. Overall mean of cytokines concentration was: 13.2 pg/mL for IL-1beta; 8.4 pg/mL for IL-6; and 1.5 pg/mL for TNF-alpha. We observed a significant difference in the concentration of TNF-alpha in the premature ovarian failure group when it was compared to the control group. Pearson correlation coefficients were no significant. CONCLUSION: A wide range of dispersion of serum cytokines concentration was observed. Serum concentrations of TNF-alpha in woman with premature ovarian failure were significantly lower than those in the control group. Our findings represent a precedent in the powerful utility of the quantification of these cytokines in reproductive medicine.

Spontaneous pregnancy in a woman with premature ovarian failure: a case report.

BACKGROUND: Women with premature ovarian failure often receive hormonal replacement therapy as part of the management strategy. However, it is very unusual for patients to become pregnant while on hormonal therapy. CASE: A 33-year-old woman with a history of infertility and secondary amenorrhea was diagnosed with premature ovarian failure. Part of her infertility workup included laparoscopy-hysteroscopy, a dye test with methylene blue, and endometrial and bilateral ovarian biopsy. Two months after completion of this procedure, the patient underwent sonography, which showed an intrauterine pregnancy at 14 weeks' gestation. The pregnancy continued to term, and a healthy infant was born. CONCLUSION: In most instances the etiology of premature ovarian failure is unknown. In rare cases this condition undergoes spontaneous, reversible remission. One interesting observation in our patient is that despite the performance of invasive diagnostic tests, there were minimal detrimental effects on the patient's pregnancy and infant. This case illustrates that the remote possibility of a spontaneous pregnancy in women with prema- ture ovarian failure should always be considered, and invasive diagnostic procedures should be performed when an intrauterine pregnancy is ruled out with certainty.

[Ovarian fibrothecal tumor: case report]. / Fibrotecoma ovárico: informe de un caso.

Tumors with stromal or sex-cords origin are scarce, and comprise only 5% or less of all ovarian tumors. Nevertheless functional tumor types are the most striking ones, only few of them produce hormonal symptoms. Fibrothecal tumors belong to the stromal cells tumor class, with differentiation towards both fibroblastic-type cells of thecal cell. We present a case report of a 68 years old woman with an ovarian tumor sized 14 x 9 x 7 cm. The treatment was the extirpation of the tumor. Microscopic evaluation of the surgical piece reported an ovarian fibrothecal tumor.

Apoptosis ovárica / Ovarian apoptosis

La apoptosis o muerte celular programada es uno de los principales mecanismos de pérdida tisular. Es un proceso activo de pérdida celular, que participa de manera directa en la homeostasis tisular a lo largo de la vida. Además, el proceso apoptósico es un evento clave dentro de la patología del desarrollo tumoral. El proceso apoptósico es de naturaleza génica y es desencadenado por factores externos. Los ejecutores de la apoptosis son las caspasas y el resultado final es la muerte celular específica. El equilibrio proliferación/muerte celular, está determinado por factores de sobrevida y por promotores de la pérdida celular entre los cuales se encuentran: reguladores génicos, hormonas, citocinas, y factores de crecimiento. En el ovario, la apoptosis regula la proliferación y diferenciación folicular. Durante la embriogénesis, la población de ovogonias parece estar mediada por apoptosis y durante el ciclo ovárico la apoptosis participa de manera conjunta en el proceso de atresia folicular. Probablemente la apoptosis sea uno de los eventos que participan de manera directa en la atresia folicular acelerada, que se ha hipotetizado sea uno de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la falla ovárica prematura. Aún hace falta aclarar el papel que juega la apoptosis en algunos eventos patológicos reproductivos como son: anovulación crónica, baja reserva ovárica y disfunción ovárica temprana. El conocimiento del papel que guarda la apoptosis en estas patologías, contribuirá a comprender mejor la fisiología ovárica y probablemente en un futuro próximo nos permitirá intervenir tempranamente en la historia natural de la enfermedad.La apoptosis o "muerte celular programada" forma parte de los mecanismos de equilibrio celular. El término fue utilizado primeramente para describir los cambios morfológicos que ocurren durante la muerte celular en diferentes tejidos. La apoptosis es un fenómeno universal presente en todos los seres vivos y que ocurre a lo largo de la vida. Conjuntamente con la mitosis, mantiene la homeostasis tisular. Además, la apoptosis juega un papel crucial en algunos eventos patológicos como lo es el desarrollo tumoral. En el presente trabajo se revisan algunos de los mecanismos básicos del proceso apoptósico y su vinculación con el crecimiento y desarrollo ovárico a lo largo de la vida en la mujer.

Concentración plasmática de indicadores bioquímicos en la preeclampsia-eclampsia y su asociación con la severidad de la patología / Plasmatic concentrations of biochemical indicators in preeclamsia-eclampsia and their relationship with the severity of preeclampsia

Se ha demostrado que las concentraciones de moléculas asociadas con el daño endotelial, la coagulación y la vasoconstricción están alteradas en la preeclampsiaeclampsia, sin haberse evaluado su relación con los diferentes grados de severidad de esta entidad. Objetivo. Determinar el grado de asociación entre las concentraciones plasmáticas de fibronectina ED1+, antitrombina III, prostaciclina y tromboxano y la severidad de la preeclampsia. Métodos. Se tomó una muestra de sangre periférica en 215 mujeres en el tercer trimestre de la gestación, que ingresaron al Hospital de Ginecología y Obstetricia 4 "Luis Castelazo Ayala" con los diagnósticos de preeclampsia leve (n=103), preeclampsia severa (n=71), síndrome de HELLP (n=25) o eclampsia (n=16). Los plasmas se almacenaron a -70ºC hasta su análisis. La fibronectina ED1+ se midió mediante análisis inmunoenzimático; la actividad de antitrombina III mediante análisis amidolítico automatizado y los metabolitos estables 6cetoprostaglandina F1a y tromboxano B2 se cuantificaron mediante radioinmunoanálisis

Citrato de clomifeno y prednisona: un esquema alternativo de manejo en pacientes con anovulación crónica y falla terapéutica al clomifeno / Clomiphen citrate and prednisone: an alternative treatment in chronic anovulatory and clomiphen failure patients

La anovulación crónica es una alteración neuroendocrina frecuente en esterilidad. El manejo farmacológico de esta alteración incluye el uso de inductores de la ovulación. Hasta la fecha el citrato de clomifeno (CC) es uno de los fármacos más utilizados. Su eficacia clínica brinda tasas de ovulación de alrededor de 70 por ciento y el porcentaje de pacientes que no responden serán candidatas de manejo con gonadotropinas con lo que se incrementan los costos y el riesgo de hiperestimulación ovárica así como de embarazo múltiple, lo que limita su generalización terapéutica. Por ello se han ensayado esquemas alternativos de manejo como lo es adicionar dexametasona, con lo que han mejorado las tasas de respuesta, pero su uso ha sido limitado ya que sus efectos colaterales sobrepasan sus beneficios. Se ha propuesto que la administración conjunta de prednisona a lo largo del ciclo y CC en días fijos, mejoran las tasas de respuesta con pocos efectos colaterales. Con el fin de probar su eficacia clínica en nuestra población utilizamos CC + prednisona en una muestra de pacientes con esterilidad y anovulación crónica y falla previa al CC comparándolas con un grupo de pacientes con las mismas características que recibieron sólo CC en ciclos adicionales. Encontramos que en el grupo en el que se adicionó prednisona las tasas de ovulación se incrementaron hasta en 38 por ciento y las de embarazo en 20 por ciento, en contraste con el grupo control en el que la tasa de ovulación fue de 8 por ciento y la de embarazo de 0 por ciento. En todas las pacientes estudiadas la tolerancia medicamentosa fue adecuada y no hubo efectos colaterales asociados al uso de la prednisona. Con estos resultados concluimos que el esquema CC + prednisona es una buena alternativa terapéutica en pacientes con falla previa a inducción de ovulación con el esquema clásico con CC, previamente al uso de gonadotrofinas. Ya que el esquema CC + prednisona mejora las tasas de ovulación y embarazo con buena tolerancia medicamentosa.

Evaluación y preparación de gametos / Evaluation and management of gametes

En primer término se presentan los criterios aceptados internacionalmente para la evaluación cuantitativa, morfológica y bioquímica de las muestras de semen; tanto para su análisis previo al intento de cualquer alternativa de reproducción asistida, como en el momento de realizar el procedimiento correspondiente. En el siguiente rubro se discuten las caracteríticas bioquímicas de las soluciones que se utilizan por la inducción in vitro de la capacitación-reacción acrosomal; eventos indispensables, previos a que se lleve al cabo la interacción in vivo o in vitro de los gametos homólogos. Se presenta también la metodología más utilizada para el manejo extracorpóreo de los espermatozoides y para evaluar la eficiencia con que estas células llevan al cabo in vitro la reacción acrosomal, así como la utilización del bioensayo de la penetración del óvulo de hamster ibre de zona pellucida, para valorar la capacidad de los espermatozoides humanos para penetrar a la gameta femenina. Finalmente, se analizan las características morfológicas de las diferentes estructuras que conforman los complejos cumulus oophorus-corona radiada-zona pellucida-vitelo, así como la composición bioquímica y hormonal del líquido folicular, obtenidos después de la punción folicular. Esto con la finalidad de conocer la calidad de los ovocitos recuperados, su posibilidad de ser fertilizados y su potencialidad de desarrollarse en etapas subsecuentes que culminan con el nacimiento de productos a término, viables y sanos.

Analisis ultraestructural del espermatozoide in individuos euspérmicos fértiles y oligozoospérmicos infértiles / An ultrastructural analysis of the spermatozoa in fertile euspermic and infertile oligospermic individuals

Sólo los espermatozoides estructurales y funcionalmente integros son capaces de transportarse desde el fondo de saco vaginal hasta la región ampular de de trompa de Falopio y fertilizar al ovocito homólogo. Por lo tanto, analizamos comparativamente mediante microscopia electrónica de transmisión, la integridad morfológica de los espermatozoides de nueve individuos oligozoospérmicos infértiles y de cinco individuos euspérmicos. Según nuestros resultados, en los espermatozoides de individuos oligozoospérmicos la proporción de acrosomas morfológicamente normales es menor que la observada en individuos fértiles (11.29 ñ 5.11 y 18.69 ñ 1.95%, rspectivamente). Asimismo, en los espermatozoides de indivíduos infértiles se encontraron hasta 4.2 veces menos núcleos ultraestructuralmente normales, en comparación con lo determinado en individuos fértiles. En contraste, a nivel de la pieza media no se observaron diferencias en la estructura fina entre ambos grupos. El análisis ultraestructural integral del espermatozoide (acrosoma, núcleo y pieza media) indicó que en individuos oligozoospérmicos infértiles 4.79 ñ 2.28% de los espermatozoides son ultraestructuralmente normales, en comparación con 17.35 ñ 3.39% en individuos euspérmicos fértiles. Po lo tanto, proponemos que en el análisis de semen de individuos oligozoospérmicos infértiles de etiología idiopática,e s necesario se incluya el análisis ultraestructural del sepermatozoide con la finalidad de obtener un diagnóstico y pronóstico más preciso para esta entidad nosológica