Abscesso cerebral em escolar com cardiopatia congênita cianogênica complexa: quando pensar em neurotuberculose? / Brain abscess in a schoolchild with complex cyanotic congenital heart disease: when to think about neurotuberculosis?

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: Crianças portadoras de cardiopatias congênitas cianogênicas podem evoluir com diversas complicações secundárias à hipoxemia crônica. A policetemia e hiperviscosidade sanguínea podem levar à formação de trombos e microtrombos na microcirculação de vários órgãos e sistemas, incluindo o sistema nervoso central, sendo um fator de risco para a formação e desenvolvimento de abcessos cerebrais. RELATO DO CASO: Menino, 8 anos, 16.4 kg, com diagnóstico cardiológico de inversão ventricular, atresia pulmonar, CIV ampla não relacionada e PCA. Aos 4 meses, submetido à ligadura e secção do canal arterial e interposição de tubo VD-TP (PTFE 8 mm) com bandagem. Aos 3 anos, realizada angioplastia do tubo e, aos 5, oclusão de colaterais sistêmico-pulmonares, ambas por via percutânea. Durante toda a evolução, manteve SO2 basal de 75-80%. Aos 7 anos, admitido via pronto-socorro por febre hár 14 dias, cefaleia, confusão mental e hipoxemia grave (SO2 50%). Realizada extensa investigação infecciosa. Ecocardiograma: ausência de vegetações. TC crânio: lesão hipodensa encapsulada em região occipital. Hemograma: policitemia. Hemocultura: Stenotrophomonas maltophilia multissensível. Líquor cefalorraquidiano: celularidade aumentada (polimorfonucleares), proteinorraquia aumentada, glicorraquia e ADA normais e culturas negativas. Iniciada terapia antibiótica e antifúngica de amplo espectro, sem regressão da febre após 1 mês. Revisão detalhada do caso constatou história materna de tratamento incompleto para tuberculose pulmonar, sem profilaxia familiar. Na ocasião, com 1 ano de idade, paciente apresentara febre e tosse por 2 meses, sem investigação adequada. Aos 3 anos, apresentou PPD fortemente reagente. Por questões sociais, houve má adesão ao serviço ao longo de todo seguimento. Diante da falha terapêutica inicial, da somatória de fatores de riscos (cianose e desnutrição crônicas, epidemiologia positiva e risco social) e da imagem tomográfica sugestiva, foi instituído tratamento empírico para neurotuberculose (rifampicina, isoniazida e pirazinamida), obtendo-se resposta clínica inicial satisfatória e regressão do abscesso cerebral, permitindo alta hospitalar. CONCLUSÕES: A neurotuberculose é um importante diagnóstico diferencial na investigação de abscessos cerebrais em pacientes cianóticos crônicos. Apesar dos agentes mais comuns nesse contexto serem espécies de estafilococos e estreptococos, a alta incidência da Mycobacterium tuberculosis a alta incidência da Mycobacterium tuberculosis, sobretuda na falha terapêutica.

Importância da mapa para diagnóstico de hipertensão arterial na infância e adolescência e possíveis impactos das novas recomendações / Importance of the map for the diagnosis of arterial hypertension in childhood and adolescence and possible impacts of the new recommendations

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: O diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial (HA) dependem da acurácia e representatividade das medidas de pressão arterial (PA) obtidas por diferentes métodos. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é mais precisa para o diagnóstico e prediz a gravidade da HA de forma mais precoce e assertiva. A recente atualização da American Heart Association (AHA) acerca da MAPA em pediatria recomenda sua interpretação baseada somente nos valores médios de PA, trazendo novos valores de referência para pacientes acima de 13 anos, e desconsidera a carga pressórica no diagnóstico e classificação de gravidade. MÉTODOS: Para avaliar o grau de assertividade das medidas de PA em consultório em comparação com a MAPA, desenhou-se uma coorte retrospectiva incluindo pacientes de 8 a 18 anos encaminhados com suspeita de HA primária para ambulatório de referência em São Paulo. A PA em consultório foi verificada por método auscultatório com técnica e manguito adequados, em 3 momentos diferentes com 2 semanas de intervalo e, classificada de acordo com sexo, idade e altura. A MAPA foi realizada com aparelhos validados para faixa pediátrica. Os parâmetros utilizados para os laudos estão na tabela 1. O diagnóstico obtido em consultório foi comparado com o resultado da MAPA nos cenários pré e pós 2022. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram incluídos 16 pacientes, com idade média de 13 anos (±3,3), 62% meninos, média de 89 Kg (±28,9), sendo 87% sobrepesos ou obesos. A figura 1 apresenta os diagnósticos fenotípicos de HA conforme PA em consultório e MAPA, laudado com base nas recomendações pré e pós 2022. Observamos prevalência de HA mascarada de 31,25% (5/16) e efeito jaleco branco em 18,7% (3/16). A principal diferença observada entre as diretrizes da MAPA diz respeito à classificação da severidade da HA. Pela recomendação anterior, que possibilitava classificar o estágio da HA de acordo com a carga, 7 pacientes (43,75%) (HA estágio I pela recomendação atual) seriam recategorizados como estágio II e isto implica em modificações na estratégia terapêutica inicial. CONCLUSÃO: Para esta amostra de pacientes obesos e hipertensos, a MAPA mostrou-se fundamental para diagnóstico de HA. A recomendação atual exclui a classificação de acordo com a severidade, impactando no momento de início da terapia medicamentosa.