Neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery comparative study of visualisation and electrophysiology methods.

Úvod: Poranění zvratného nervu je jedna z nejzávažnějších komplikací chirurgie štítné žlázy, chirurgie příštítných tělísek a chirurgie krčních obratlů. V literatuře se popisuje poranění zevní větve hrtanových nervů jako méně časté. Tato komplikace je natolik vážná, že může vést k invalidizaci hlasových profesionálů (učitelů, herců, zpěváků, profesionálních řečníků a manažerů). Současná klinická praxe je spojena se zvýšeným úsilím o peroperační ochranu funkce zvratných nervů využíváním elektrofyziologické monitorace funkce inervace hrtanu a současné vizualizace zvratných nervů. Metody: Design studie je prospektivní observační. Ze souboru 100 po sobě jdoucích operací byly chirurgy náhodně vytvořeny dvě skupiny: Skupina A - s použitím neuromonitoringu (IONM) a skupina B - identifikace a vizualizace zvratného nervu (NLR) bez IONM. Jeden tým chirurgů byl složen z experta (více než 1000 provedených operací) a začínajícího chirurga (méně než 100 operací) a druhý ze dvou zkušených chirurgů (jeden více než 150 operací a druhý více než 500 operací). Každý tým byl zapojen do operací několikrát v týdnu. Porovnání bylo provedeno statistickými metodami a pomocí indexu poranění zvratného nervu (recurrent nerve injury - IRI). Cílem studie je porovnat incidenci parézy zvratných nervů při využití neuromonitorace (IONM) a využití peroperační vizualizace anatomicky neporaněného nervu dvěma týmy chirurgů. Výsledky: Bylo analyzováno 100 operací, respektive 50 operací ve skupině A a 50 ve skupině B. Skupina A zahrnovala 43 totálních thyreoidektomií a 7 hemithyreoidektomií a byly zjištěny dvě dočasné jednostranné parézy. Skupina A měla IRI=1,075. Skupina B zahrnovala 48 totálních thyreoidektomií a 2 hemithyreoidektomie. V této skupině byly zjištěna také dvě jednostranné dočasné parézy zvratného nervu. Skupina B měla IRI=1,02. Uvedené hodnoty IRI tak charakterizují asymetrické soubory, i tato drobná asymetrie je ve výsledku hodnoty patrna. Celková incidence poranění zvratných nervů v celém souboru operovaných sledovaného roku, ve kterém byl výběr pacientů dle metodiky této práce, byla 1,3 %. V souboru bylo 16 dočasných a 4 permanentní parézy zvratného nervu ve všech případech na jedné straně. Ve sledovaném období nebyla zjištěna ani jediná oboustranná paréza trvalá ani dočasná. Index IRI pro operace štítné žlázy v uvedeném období byl 2,26. Tento soubor byl srovnáván se soubory skupiny A a skupiny B a výsledky nevykazují statisticky významné rozdíly na hladině významnosti 1 % (p=0,01). Závěr: Studie neprokázala statisticky významné rozdíly incidence poranění zvratného nervu (trvalá jednostranná paréza) v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy. Studie prokázala, že IONM může pomoci vyrovnat handicap u začínajících a méně zkušených chirurgů a omezit incidenci morbidity zvratného nervu v chirurgii štítné žlázy.

Morbidity and mortality of parathyroid surgery - a retrospective analysis.

INTRODUCTION: The incidence of parathyroid - glandula parathyreoideae (PTG) diseases has been increasing worldwide. Unlike benign tumours, the incidence of malignant PTG tumours is rather a rare diagnosis. The morbidity of parathyroid surgery is associated with surgical removal of one or more pathologically altered parathyroid glands, particularly parathyroid adenoma associated with primary hyperparathyroidism (HPPT), but also hyperplasia associated with secondary or tertiary HPPT, and last but not least, HPPT due to parathyroid cancer. METHODS: A retrospective statistical analysis was performed in the set of patients undergoing surgery for a parathyroid disorder at the Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague in 2013-2019 (7-year period). In this period, 127 procedures were performed. The incidences of morbidity, mortality, complications and lethality were analysed. RESULTS: Parathyroid surgery was performed in 20 male and 107 female patients. The mean age was 54.7 years, and the morbidity expressing recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy was 0.7% of the nerves exposed during the procedure. The incidence of permanent normal postoperative calcaemia was 98.43%, demonstrated by a decrease in serum parathyroid hormone (PTH) levels. In 12 cases, this state was achieved only after a surgical revision (primary procedure for primary HPPT in 2 cases; 10 patients came for surgical revision with secondary or tertiary HPPT from other centres). Decreased PTH levels were demonstrated intraoperatively in 12.6% patients using the so-called PTH assay (a rapid serum PTH assay). Surgery for secondary or tertiary hyperparathyroidism was done in 33 patients (26% procedures). PTG surgery lethality (mortality) was divided into perioperative mortality within 24 hours from the procedure and early mortality within 120 hours. Lethality related to PTG surgery was 0.0% including patients undergoing the surgery while being in a dialysis programme and those with kidney transplant. CONCLUSIONS: Surgery is always associated with complications, with morbidity and mortality. Experience of endocrinology surgeons of all specialties is reflected in a very low incidence of RLN injuries and in sufficient oncological, or respectively, surgical radicality. This, in connection with other medical fields of endocrinology, nephrology, transplantology, nuclear medicine and oncology, allows a safe and effective treatment of all PTG disorders with a good prognosis for the patients. In those with secondary or tertiary HPPT, it not only improves their quality of life, which was not explored in our study, but in many cases it is an essential step for listing the patient for the transplant surgery. The current level of experience in the field of parathyroid carcinoma does not enable us to formulate any conclusions in terms of prognosis which should be considered as very serious in all cases.

[Surgical management of intrahepatic cholelithiasis--two case reviews]. / Chirurgická lécba intrahepatální cholelitiázy --dve kazuistiky.

INTRODUCTION: Intrahepatic lithiasis (IHL) has a low incidence rate in countries with high social-economical level, with mostly secondary ethiology. The commonest signs include: cholangoitis, obstruction icterus, liver absces and secondary biliary cirrhosis. Although a wide range of treatment methods is available, in some cases, surgical management is the only alternative. METHODS: The authors present two case reviews of IHL patients. The first case includes a 56-year old male, unsuccessfuly operated in another clinic. The patient was referred to the author's clinic for a relaps of septic complications. He underwent extensive revision of his bile ducts up to the segmental bile duct level with a mechanical removal of concrements, introduction of the T-drain and postoperative cholangiography for secondary IHL of the left hepatic duct. A resection procedure was not indicated due to absence of the liver parenchyma impairment. The other patient, a 77-year old male, underwent left lateral bisegmentectomy for a primary IHL of the SII and SIII liver segments with signs of irreversible bile duct impairment, which could not be managed endoscopically. RESULTS: No complications during the first patient's postoperative course were recorded. A postoperative Day 7 cholangiographic examination detected free intrahepatic bile ducts. The patient has not shown any signs of a IHL relaps. The second patient's postoperative course was complicated by biliary secretion from the drain, which was managed endoscopically. A histological examination confirmed the preoperative diagnosis. CONCLUSION: IHL which cannot be managed by endoscopy or other procedures, is indicated for surgery. The type of the surgical procedure depends on the extent of the intrahepatic bile duct and liver parenchyma impairment.