Análisis modal de fallos y efectos aplicado a la elaboración de citostáticos intravenosos / Failure mode effect analysis applied to preparation of intravenous cytostatics

Objetivo. Identificar los riesgos en la elaboración de citostáticos intravenosos de forma proactiva, priorizarlos y establecer medidas de mejora en la seguridad de los procedimientos utilizados. Material y métodos. Se utilizó la metodología «análisis modal de fallos y efectos». Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), en el que intervienen 3 variables: ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para todos los modos de fallo identificados; se consideraron críticos aquellos con un NPR > 100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas y se rediseñó el proceso. Resultados. Se identificaron un total de 34 modos de fallo. El NPR inicial acumulado fue de 3022 (rango: 3-252), y tras las acciones recomendadas el NPR final fue de 1292 (rango: 3-189). Se obtuvieron puntuaciones de NPR > 100 en 13 modos de fallo; solo el subproceso de dispensación estuvo exento de puntos críticos (NPR > 100). Se consiguió una reducción del NPR final >50% en 9 modos de fallo. Conclusiones. Esta metodología de análisis de riesgo prospectiva nos permite priorizar los puntos débiles del sistema para optimizar el empleo de recursos y conseguir una mejora sustancial en la seguridad de la elaboración de citostáticos mediante la introducción del doble chequeo y el etiquetado de productos intermedios (AU)

Objective. To proactively identify risks in the preparation of intravenous cytostatic drugs, and to prioritise and establish measures to improve safety procedures. Material and methods. Failure Mode Effect Analysis methodology was used. A multidisciplinary team identified potential failure modes of the procedure through a brainstorming session. The impact associated with each failure mode was assessed with the Risk Priority Number (RPN), which involves three variables: occurrence, severity, and detectability. Improvement measures were established for all identified failure modes, with those with RPN > 100 considered critical. The final RPN (theoretical) that would result from the proposed measures was also calculated and the process was redesigned. Results. A total of 34 failure modes were identified. The initial accumulated RPN was 3022 (range: 3-252), and after recommended actions the final RPN was 1292 (range: 3-189). RPN scores > 100 were obtained in 13 failure modes; only the dispensing sub-process was free of critical points (RPN > 100). A final reduction of RPN > 50% was achieved in 9 failure modes. Conclusions. This prospective risk analysis methodology allows the weaknesses of the procedure to be prioritised, optimize use of resources, and a substantial improvement in the safety of the preparation of cytostatic drugs through the introduction of double checking and intermediate product labelling (AU)

El visado en un hospital de tercer nivel / Visa at a tertiary hospital

Objetivo: Analizar el procedimiento de visado y su actividad en un hospital de tercer nivel. Material y métodos: Estudio descriptivo del procedimiento de visado durante el período abril 2011-abril 2012. Se diseñó una base de datos y se definieron categorías relativas a las variables de estudio: pacientes y recetas. Para los pacientes atendidos en la Unidad de Visado se registraron las incidencias detectadas en base a una clasificación previamente establecida. Resultados: Se incluyeron 6.738 pacientes (8.465 recetas visadas). Se visaron 170 medicamentos y productos de nutrición diferentes, siendo el mayoritario Tacrolimus. Se detectaron un total de 420 incidencias, siendo las más frecuentes la "Ausencia de documento clínico" (46,67 %) y los "Errores formales de cumplimentación" (28,57%).Conclusiones: El presente trabajo ha permitido un conocimiento más pormenorizado de la actividad, los tipos de incidencias y la identificación de áreas de mejora (AU)

Objective: To analyze the visa application process and his activity at a tertiary hosipital. Material and methods: Descriptive study of the drug s visa activity during the period April 2011-April 2012. We designed a database and defined categories on the study variables: patients and recipes. For patients admitted to the Visa Unit, issues detected were recorded based on a previously established classification. Results: 6738 patients were included. They involved the visa of 8,465 recipes. The visa was applied to 170 drugs and nutrition products different, being the majority Tacrolimus. During this period, we detected a total of 420 incidents being the most frequent "No clinical document" (46.67%) and the "Formal completion errors" (28.57%).Conclusions: This work has allowed a more detailed analysis of the activity, the types of incidents and the identification of areas for improvement (AU)

Evaluación de las prácticas de seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles (2007) / Assessment of safety practices for medication-use systems in Spanish hospitals (2007)

Fundamento y Objetivo: Conocer la situación de las prácticas de seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles e identificar las áreas de mayor riesgo. Material y Método: Se incluyeron los hospitales que cumplimentaron, del 1 de junio de 2007 al 15 de julio del 2007, el «Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos», que contiene 232 ítems de evaluación agrupados en 20 criterios esenciales. Resultados: Participaron 105 hospitales de las 17 comunidades autó- nomas. La puntuación media del cuestionario en el total de hospitales fue de 612,7 (39,7% del valor máximo posible) y no se encontraron diferencias según tamaño, capacidad docente o finalidad asistencial. Al analizar los criterios esenciales, los valores más bajos (< 25%) correspondieron a 3 criterios relacionados con formación y competencia de los profesionales, y establecimiento de un sistema de notificación de errores. Otros 9 criterios, con porcentajes del 25 al 50%, se referían a prácticas de: acceso a información sobre pacientes y medicamentos; comunicación de prescripciones; prevención de errores por nombres, etiquetado y envasado; restricción de medicamentos en unidades asistenciales; estandarización de dispositivos de infusión; educación al paciente, y cultura de seguridad y procedimientos de doble chequeo. Conclusiones: Se han identificado numerosas oportunidades de mejora, especialmente en áreas relacionadas con formación, gestión de riesgos, incorporación de nuevas tecnologías y participación de pacientes. La información obtenida puede ser útil para priorizar las prácticas a abordar en las estrategias en seguridad del paciente y como línea basal para efectuar un seguimiento de la implantación de las iniciativas que se acometan (AU)

Material and Method: Those hospitals that completed the «Medication use-system safety self-assessment for hospitals» between June 1 and July 15, 2007, were included in the study. The survey contained 232 items for evaluation grouped into 20 core characteristics. Results: A total of 105 hospitals from the 17 autonomous communities in Spain participated in the study. The average aggregate score for the survey of all the participating hospitals was 612.7 (39.7% of the maximum possible score) and there were no differences found with regard to number of beds, training activity or type of hospital. When core characteristics were analyzed, there were 3 criteria with the lowest values (< 25%), associated with professional training, skills, and the establishment of a system for reporting errors. Another 9 criteria, with percentages between 25% and 50%, reflected practices related to: access to information regarding patients and medications; communication of medication orders; prevention of errors due to naming, labeling, and packaging problems; standardization of medication delivery devices; restriction of medications in patient care units; and safety culture and double-checking procedures. Conclusions: Many opportunities for improvement have been identified, particularly in areas related to training, risk management, incorporating new technologies and patient participation. The information obtained may prove useful for prioritizing practices when establishing patient safety strategies, and as a baseline for successfully monitoring the effectiveness of the initiatives and programs consequently set into motion (AU)