Hematoma intrarraquidiano extradural espôntaneo: relato de caso e revisão de literatura / Spontaneous spinal epidural hematoma - case report and literature review

Relatamos um caso de hematoma intrarraquidiano extradural espontâneo ao nível de T10-T12. Esta é uma causa rara de disfunção neurológica que representa 0,3-0,9% das lesões que ocupam espaço no canal vertebral epidural e que requer diagnóstico e tratamento imediato. Pacientes portadores de HIEE normalmente apresentam-se com aparecimento súbito de dor na coluna vertebral e sinais de déficit neurológico. Apresentamos o caso de uma paciente admitida no serviço de emergência com dor abdominal (radicular irradiada) e sinais e sintomas de compressão da medula espinhal. A ressonância magnética da coluna torácica evidenciou formação expansiva extramedular localizada ao nível de T10-T12 que comprimia e deslocava a medula espinhal ântero-lateralmente para a direita. A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico em caráter de urgência, com remoção do hematoma epidural, sendo evitada a instalação de déficit neurológico permanente.

Is there a benefit to operating on patients (bedridden or in wheelchairs) with advanced stage cervical spondylotic myelopathy?

Surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy (CSM) aims to prevent or delay the progression of the disease. Many patients are diagnosed in advanced stages of the disease, presenting severe functional disability and extensive radiologic changes, which suggests clinical irreversibility. There are doubts about the real benefit of surgery in patients who are seriously ill, bedridden or in a wheelchair. The objective of the study is to evaluate the effects of surgical treatment in the clinical outcomes of patients severely affected by CSM. We analyzed patients with CSM who received an operation at a single institution between 1996 and 2008. Cases with a preoperative Nurick score equal to 5 were studied. We describe postoperative clinical improvement and compare the demographics and clinical data between the patients who improved and those who had no improvement. Radiological findings were also analyzed. We evaluated 55 patients operated on. Nine presented with preoperative Nurick score of 5 (16.3%). The mean age was 69.77 +/- 6.6 years (95% CI 64.65-79.90). The mean follow-up was 53.44 +/- 35.09 months (CI 26.46-80.42). Six patients (66.6%) achieved functional improvement when assessed by the Nurick scale, regaining the ability to walk. All patients improved on the JOAm scale, except one. The mean preoperative Nurick score was 5, while the mean postoperative Nurick score was 4.11 +/- 0.92 (95% CI 3.39-4.82) (Wilcoxon p = 0.027). The mean preoperative JOAm score was 6.4, and postoperative was 9.88 +/- 2.31 (CI 95% 8.10-11.66) (Wilcoxon p = 0.011). All spinal cords presented high-intensity signal on T2-weighted images. There was no correlation between the number of spinal cord high-intensity signal levels and clinical improvement. Three out of seven patients (whose image was adequate for analysis) had evident spinal cord atrophy, and two of them did not improve clinically. In the whole sample of patients, the mean length of disease for those who improved was 9.25 +/- 7.31 months (95% CI 1.56-16.93), and for those who did not improve was 38.00 +/- 19.28 months (95% CI 9.91-85.91) (Mann-Whitney p = 0.02). In conclusion, two-thirds of patients with CSM Nurick scores of 5 who were either bedridden or in wheelchairs at the time of diagnosis improved at least one degree on the Nurick scale after surgical treatment, thus returning to walking. The JOAm scale was more sensitive to clinical changes than the Nurick scale. Patients with longer lengths of disease had worse outcomes.

Qual a importância da compressão do canal vertebral na decisão de conduta da fratura em explosão toracolombar sem déficit neurológico?: [revisão] / What is the importance of the spinal canal encroachment in the management of thracolumbar burst fracture withou neurological deficit?: [review]

Introdução: As características relevantes no tratamento das fraturas toracolombares variam na literatura. As indicações cirúrgicas clássicas de fraturas tipo explosão são perda de altura do corpo vertebral, cifose, déficit neurológico e compressão do canal. Estudos recentes têm atribuído menos importância à compressão do canal como um indicadorcirúrgico em pacientes neurologicamente intactos. As várias classificações de fraturas toraco- lombares tentam orientar a indicação cirúrgica. Analisamos a relevância atribuída à compressão do canal pelas classificações de fraturas toracolombares na conduta das fraturas explosão sem déficit neurológico. Objetivo: Avaliar a relevância atribuída pelas classificações de fraturas toracolombares à compressão do canal na conduta da fratura explosão, sem lesão do complexo ligamentar posterior ou déficit neurológico. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura por “tracking” dos artigos relacionados às classificações de fraturas toracolombares a partir do artigo de Vaccaro até o de Holdsworth. Analisamos o papel da compressão do canal na conduta da fratura explosão sem lesão ligamentar posterior ou déficit neurológico em cada classificação. Resultados: Sete classificações foram incluídas. Holdsworth considerou as fraturas explosão como estáveis, independentemente do grau de compressão do canal ou déficit neurológico. Denis considerou que a fratura explosão determina instabilidade neurológica, portanto, nestes casos ele sugeriu o tratamento cirúrgico, devido ao risco de dano neurológico novo. McAffee postulou que não existe preditor confiável para correlacionar a gravidade da compressão do canal com o risco de dano neurológico. Ferguson e Allen discutiram a possibilidade de descompressão anterior, estabilização e fusão anterior da coluna vertebral em deter- minados casos de fraturas explosão. As classificações de McCormack, Karaikovic e Gaines, Magerl e Vaccaro não incluíram a compressão do canal em suas considerações.

Paraparesis or incomplete paraplegia? How should we call it?

INTRODUCTION: The neurological examination terminologies and definitions of the status of spinal cord injured (SCI) patients are of great importance to establish scales and provide standard nomenclatures. There is a disagreement between the classical neurological terminology and the definitions of complete and incomplete paraplegia that have been proposed in traumatic spinal cord injured patients. OBJECTIVE: To discuss the adequacy and the impact of the terms incomplete paraplegia and paraparesis in current literature. MATERIALS AND METHODS: A review of the origin of the terms, definitions and nomenclatures applied by the most widespread assessment scales in traumatic SCI published in peer review papers was performed, searching the scales cited on the references of the latest American Spinal Injury Association classification (2002; available in http://www.asia-spinalinjury.org/ ) up to the first classification, described by Frankel et al. [14]. RESULTS: The term "incomplete paraplegia" has been used to define clinical situations classically described as "paraparesis". CONCLUSION: The terms "complete" and "incomplete" are adequately used to characterize the completeness of spinal cord lesion but inadequately used when associated to the term "plegia" as a qualifier. Therefore, patients with any preservation of motor strength below the injury level should be described as paraparetic and not as incomplete paraplegic.

Importância da coluna de suporte de peso e da compressão do canal vertebral na conduta das fraturas-explosão toracolombares: revisão / Importance of load sharing column and canal violation in the management of thoracolumbar burst fractures: A review

Introdução: Uma classificação ideal de fraturas da coluna vertebral deve incluir todo tipo de fratura e sugerir padrões de tratamento. Vaccaro et al. propuseram uma classificação e regras de tratamento de acordo com um escore de gravidade da lesão. Nesta, fraturas com lesão exclusiva do corpo vertebral, fraturas-explosão, sem lesão ligamentar posterior ou déficit neurológico são consideradas para tratamento conservador. Objetivo: Demonstrar que algumas fraturas, com lesão exclusiva da coluna de suporte de peso, corpo vertebral, sem qualquer dano ligamentar posterior podem ser incapazesde suportar cargas fisiológicas e, se associadas a grande compressão do canal vertebral, apresentam risco de dano neurológico, devendo ser operadas. Métodos: Esta revisão é baseada na discussão da literatura e é ilustrada pela descrição de um caso. Resultados: Nós demonstramos a importância da inclusão dos conceitos, grau de lesão da coluna de suporte de peso e intensidade da compressão do canal vertebral, na decisão de conduta nas fraturas toracolombares. Conclusões: Pacientes com compressão do canal ≥ 50% devem ser considerados para cirurgia. Pacientes com graus menores de compressão do canal podem ser submetidos a radiografias na posição ereta e operados se houver perda adicional de altura do corpo vertebral ou início de sintomas neurológicos.

Lesão traumática do ligamento transverso do atlas: identificação de instabilidade no caso sem desalinhamento aparente / Truamatic injury of the tranverse atlantal ligament: identification of instability in the case without apparent misalignment

Introdução: Em alguns casos C2 pode sofrer apenas deslocamento rotacional sobre seu próprio eixo (dente), havendo aumento do intervalo atlantodental (IAD), que dificulta o diagnóstico da instabilidade em radiografias estáticas. Objetivo: Relatar um caso de subluxação atlantoaxial traumática sem lesão óssea ou deslocamento, no qual o diagnóstico não pode ser feito através de radiografias simples e tomografia computadorizada (TC), e discutir os tipos de lesões do ligamento transverso do atlas (LTA), incluindo o diagnóstico, a instabilidade e o tratamento. Métodos Homem de 61 anos de idade, vítima de trauma craniano (occipital), queixando de cervicalgia, com exame neurológico normal. Radiografias cervicais em flexão-extensão revelaram um aumento no IAD em flexão indicando instabilidade e lesão à estrutura do ligamento. O paciente foi submetido a cirurgia precoce com fixação C1-C2 usando a técnica de Harms. Resultados: O diagnóstico pode ser revelado apenas em radiografias dinâmicasou ressonância magnética. O paciente apresentou melhora completa dos sintomas no pós-operatório. Conclusões: o uso de radiografia dinâmica da coluna cervical e/ou de ressonância magnética permitiu o diagnóstico de instabilidade e a visualização da lesão do LTA, evitando as consequências da falta do diagnóstico. A RM permite visão direta da lesão ligamentar, sua classificação e avaliação prognóstica, além de orientar o tratamento, seja cirúrgico ou consevador.