Tratamento da sca no paciente diabético: o que mostram as evidências / Treatment of acs in the diabetic patient: what the evidence shows

O diabete mellitus (DM) é uma comorbidade muito frequente entre os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), acometendo, aproximadamente, 20 a 37% desses. Além de ser um preditor de risco independente, também está relacionado a uma maior prevalência de quadros atípicos de SCA. Apesar disso, é importante ressaltar que no caso da SCA, a maioria dos pacientes com DM apresenta o mesmo quadro clínico que os pacientes sem a doença. Assim como para os pacientes não diabéticos, os scores de risco devem ser aplicados. Entretanto, essa comorbidade por si própria já prediz uma maior gravidade. Inclusive é mais aconselhável utilizar para esses pacientes uma estratégia invasiva precoce. Em relação ao tratamento medicamentoso da SCA, não há alterações significativas no tratamento dos pacientes com DM para os pacientes sem DM. Já no que diz respeito à terapia de reperfusão, muito se extrapola dos conhecimentos em angina estável, em que há uma superioridade do tratamento cirúrgico sobre o percutâneo para os pacientes com DM, ainda que haja falta de evidências no contexto agudo. Finalmente, o conjunto de evidências não é definitivo para indicar a melhor estratégia para o controle da hiperglicemia, entretanto, sabe-se que tanto a hiperglicemia quanto à hipoglicemia durante a internação está relacionada aos piores desfechos. Portanto, é importante evitar valores de glicemia superiores a 180 mg/dL e inferiores a 90 mg/dL, ficando a estratégia de controle rigoroso de glicemia com insulina intravenosa restrita aos pacientes selecionados.

Diabetes mellitus (DM) is a frequent comorbidity among patients with acute coronary syndrome (ACS), affecting about 20% to 37% of these patients. Besides being an independent risk predictor, it is also related to a higher prevalence of atypical presentations of ACS. Despite this, it is important to emphasize that in the case of ACS the majority of patients with DM have the same clinical presentation as patients without the disease. Just as for non-diabetic patients, risk scores should be applied. However, this comorbidity per se predicts a greater severity. Also, it is preferable to use an early invasive strategy for these patients. Regarding the medicinal treatment of ACS, there are no significant differences between the treatment of patients with DM and those without DM. In relation to reperfusion therapy, much of it is extrapolated from knowledge of stable angina, in which surgical treatment takes precedence over percutaneous treatment for patients with DM, despite the lack of evidence in the acute context. Finally, there is no definitive body of evidence to indicate the best strategy to control hyperglycemia, but it is known that both hyperglycemia and hypoglycemia during hospitalization are associated with worse outcomes. Thus, it is important to avoid glycemia values above 180 mg/dL and below 90 mg/dL, restricting the strategy of strict glycemic control with intravenous insulin to selected patients.

Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) / Brazilian evidence-based guideline on cardiovascular disease prevention in patients with diabetes: positioning of the Brazilian Society of Diabetes (SBD), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas

Antitrombóticos na prevenção e no tratamento de acidentes vasculares encefálicos isquêmicos / Antithrombotics drugs in the prevention and treatment of stroke

Os antitrombóticos possuem utilidade fortemente embasada para a prevenção do acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico. Fármacos antiplaquetários possuem benefício documentado por metanálises e ensaios clínicos randomizados em prevenção secundária. A magnitude do benefício de prevenção primária de AVE com fármacos antitrombóticos, em pacientes com fibrilação atrial, é similar à demonstrada na prevenção secundária. Nos pacientes de alto risco, o emprego de anticoagulantes orais é mandatório na ausência de contra-indicações, sendo, nesse caso, a aspirina uma segunda opção. A aspirina tem efeito modesto, mas consistente na fase aguda do AVE, sendo ainda controverso o papel de outros antitrombóticos nesse contexto.