Uso de cilostazol em paciente com doença do nó sinusal sem desejo de implante de marca-passo definitivo, com alta densidade de ectopias supraventriculares / Use of cilostazol in a patient with sick sinus syndrome who does not want to have a permanent pacemaker implanted, with a high density of supraventricular ectopics

INTRODUÇÃO: A incidência da doença do nó sinusal (DNS) aumenta com o envelhecimento. Manifesta-se como bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial, pausa sinusal ou síndrome taqui-bradi. Seu tratamento, dependendo dos sintomas, é realizado pelo implante de marca-passo definitivo (MPD). Apesar da eficácia estabelecida, o implante de MPD nem sempre é aceito pelo paciente. O Cilostazol, agente antiplaquetário que inibe seletivamente a fosfodiesterase III, aumenta os níveis de monofosfato cíclico de adenosina, causando aumento do inotropismo e da frequência cardíaca (FC). RELATO DE CASO: Paciente de 86 anos, sexo masculino, ex-tabagista, sem coronariopatia, não chagásico, acompanhado em nosso serviço por bloqueio atrioventricular de 1o grau e extrassístoles atriais (ESA). Durante seguimento, paciente apresentou pré-sincope, secundária à bradicardia severa na vigília (FC 35-40bpm) associada a elevada densidade de ESA (18%), além de 16 episódios de taquicardia atrial não sustentada e pausas sinusais prolongadas (≥2,5 segundos) pós ESA. Por esses achados ao Holter, foi proposto implante de MPD profilático, para permitir emprego de antiarrítmico com segurança para tratar as ectopias e prevenir fibrilação atrial. O paciente recusou. Como alternativa, foi iniciado cilostazol para aumento da FC. O Holter 10 dias após a medicação mostrou elevação da FC mínima (53 bpm), média (79 bpm) e da FC máxima (121 bpm), confirmando a eficácia do cilostazol. Com a persistência das ESA (22% do total de batimentos) foi introduzida amiodarona e, após 30 dias, um novo Holter apresentou redução do total de ectopias. Paciente se manteve assintomático. DISCUSSÃO: O fato de que alguns idosos não desejem submeter-se a implante de MPD faz com que novas alternativas estejam disponíveis para tratamento de DNS que evolui com bradiarritmias, ESA frequentes, com alto risco para evolução para fibrilação atrial. Esse fato impõe a necessidade de um antiarrítmico, mas com risco de agravar a bradicardia subjacente. O cilostazol foi eficaz para aumentar a FC, encurtando as pausas após ectopias, e permitindo a introdução da amiodarona com segurança. CONCLUSÃO: Cilostazol pode ser um fármaco auxiliar eficaz para pacientes com DNS com bradicardias graves que recusam o implante de MPD. A manutenção de uma FC adequada com esse agente permite administração segura do antiarrítmico para estabilizar a atividade elétrica atrial. Estudos clínicos prospectivos, controlados com placebo, são necessários para se comprovar a eficácia e segurança dessa conduta.

Cardiomiopatia de Takotsubo após cirurgia cardiaca como diagnostico diferencial de nova cardite reumatica / Takotsubo cardiomyopathy after cardiac surgery as a differential diagnosis of new rheumatic carditis

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia de takotsubo (ct) é um quadro de disfunção sistólica súbita e transitória do ventrículo esquerdo. Sua fisiopatologia envolve muitos mecanismos, sendo o mais aceito a hiperativação catecolaminérgica desencadeada por um estresse físico, emocional ou cirúrgico. A apresentação mais comum é associada a um balonamento apical por hipercinesia da região basal ventricular, havendo, porém, variantes conforme o local de maior acometimento. Enquanto a Miocardite Reumática Aguda é entidade pouco lembrada como etiologia de disfunção de ventrículo esquerdo. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 58 anos, histórico de febre reumática e Valvotomia Percutânea com Balão há 12 anos, além fibrilação atrial; em pós operatório de troca valvar biológica em posição mitral, realiza Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT) no primeiro pós operatório (PO), com prótese normofuncionante, fração de ejeção (FE) de 58%, ausência de alterações segmentares ou derrame pericárdico. Evoluiu no terceiro PO, com edema agudo de pulmão súbito e choque cardiogênico, refratário as medidas clinicas e necessidade de ventilação invasiva. Realizado novo ECOTT evidenciando disfunção grave do ventrículo esquerdo, FE 22%, protese normofunciante, associada a alterações segmentares como discreta hipercinesia dos segmentos basais e hipocinesia dos segmentos médios e apicais do ventrículo esquerdo, sendo interrogada a possibilidade de CT ou de Miocardite por Atividade Reumática. Paciente apresentou alterações eletrocardiográficas como nova inverção de onda T de V1-V4, Troponina Ultrassensível de 3.200 (referência < 11) e NT-pro BNP de 42.000. Cineangiocoronariografia mostrou ausência de lesões obstrutivas relevantes. Após manejo clinico de choque cardiogênico, foi introduzido medicamentos que aumentem a sobrevida de Insuficiência Cardíaca de FE Reduzida. Após 2 semanas quadro agudo, foi submetida a Ressonância Magnética cardíaca (RMC) com ausência de realce tardio ou edema celular, FE 53% e ausência de déficits segmentares, sem outros achados relevantes. Discussão: Faz-se necessário aventar a hipótese de Miocardite Reumática Aguda frente a nova disfunção do ventrículo esquerdo. Sua investigação envolve RMC e/ou Cintilografia com Galio e o tratamento baseado em corticoterapia. CONCLUSÃO: O relato descrito se destaca por demonstrar um diagnóstico diferencial entre CT e Atividade de Cardirte Reumática. Para tanto, o ECOTT e a RMC foram fundamentais para o diagnóstico e manejo adequado.

Infarto agudo do miocárdio associado a aneurisma de artéria coronária em paciente idosa / Acute myocardial infarction associated with coronary artery aneurysm in an elderly patient

INTRODUÇÃO: Os aneurismas de artérias coronárias (AAC) são definidos como dilatações focais do diâmetro arterial superiores a uma vez e meia em relação com o vaso normal; prevalência de 0.3 a 5% dentre os pacientes submetidos a angiografia coronariana, sendo a maior parte assintomáticos. A patogênese não é bem compreendida, porém além da suscetibilidade genética e da associação com doença aterosclerótica, existem outras etiologias associadas como: Kawasaki, Marfan, pós-infecciosa e Iatrogênica após manipulação intracoronária. Os AAC podem se manifestar com: trombose local, embolização distal, compressão adjacente no caso de grandes aneurismas além de ruptura aneurismática. Podem também estar associados a disfunção microvascular, causando isquemia miocárdica mesmo sem estenose significativa. Assim os AAC, por mais de um destes mecanismos, pode ter como primeira manifestação a Síndrome Coronariana Aguda (SCA), sendo então um diagnóstico diferencial de MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstrutive Coronary Arteries). RELATO DE CASO: Mulher, 72 anos, hipertensa, sem outras comorbidades. Foi encaminhada ao nosso serviço após quadro de dor torácica típica e curva de troponina no serviço de origem (Osasco). Oeletrocardiograma apresentava bloqueio de ramo esquerdo e área eletricamente inativa em parede inferior, porém o Ecocardiograma mostrou contratilidade preservada e fração de ejeção de 54%. Realizada angiografia coronária sem lesões obstrutivas significativas e dilatação aneurismática em artéria circunflexa de 8mm.A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) confirmou a presença de fibrose miocárdica transmural no segmento inferolateral, de padrão coronariano, sem potencial de recuperação contrátil. Paciente foi mantida com dupla antiagregação por um um ano e hoje segue assintomática. DISCUSSÃO: Paciente com quadro de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)transmural comprovado pela RMC, onde a principal etiologia é a Doença Aterosclerótica, ao ser submetida à angiografia coronária, não apresentou lesões obstrutivas significativas (>50%), mas foi identificado um aneurisma de artéria circunflexa de 8mm, que através da trombose local e embolização distal levou a SCA nesta paciente. (Figuras 1 e 2) CONCLUSÃO: Os AAC, apesar de incidência rara, podem ser causa de IAM e por sua vez um diagnóstico diferencial no cenário de MINOCA. O papel da dupla anti-agregação plaquetária ou da anticoagulação terapêutica no manejo dos AAC, especialmente os descobertos incidentalmente, é uma área de debate contínuo, sendo necessário maiores estudos para a realização de uma prevenção segura e eficaz.