RESUMO
Background: A revised consensus guideline on therapeutic drug monitoring (TDM) of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections was recently published with endorsement of numerous American pharmacy and medical societies. Changing practice from trough TDM to area-under-the-curve-(AUC)-guided dosing was suggested. Methods: Recent literature was critically appraised to determine whether AUC TDM is appropriate for Canadian hospital practice. Results: Previous 2009 vancomycin consensus guidelines recommended trough levels of 15-20 mg/L for serious MRSA infections, based on relatively poor evidence for efficacy or safety. In the past decade, aggressive trough targets have led to unnecessary toxicity. Adoption of a TDM strategy using an alternative parameter (AUC) has been suggested, although the evidence for any outcome benefits is low quality. In addition, implementation would require greater resources at health care institutions in the forms of more frequent serum levels or acquisition of costly Bayesian software programs. Most studies on this subject have been observational and retrospective; therefore, relationships between TDM parameters and outcomes have not been convincingly and consistently demonstrated to be causal in nature. Despite claims to the contrary, based on few in silico experiments, available clinical data suggest correlation of trough levels and AUC is high. TDM with lower target trough levels is a simpler solution to reduce risk of toxicity. Conclusions: There are serious concerns with adoption of AUC TDM of vancomycin into routine practice in Canada. Trough-based monitoring with modest reduction in target levels remains the most evidence-informed practice at this time.
Historique: De nombreuses sociétés pharmaceutiques et médicales américaines ont récemment publié et avalisé des lignes directrices consensuelles révisées sur le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) de la vancomycine en cas de graves infections par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Ces lignes directrices préconisent de passer de la STP des creux à une posologie déterminée par l'aire sous la courbe (ASC). Méthodologie: Les chercheurs ont procédé à une évaluation critique des publications récentes pour déterminer si la STP selon l'ASC est adaptée à la pratique hospitalière au Canada. Résultats: Les lignes directrices consensuelles de 2009 sur la vancomycine recommandaient un creux de 15 mg/L à 20 mg/L en cas d'infection grave par le SARM, en fonction de données probantes d'efficacité et d'innocuité relativement faibles. Depuis dix ans, des creux cibles trop ambitieux ont été responsables de toxicités inutiles. Il est proposé de revoir la stratégie du STP d'après un autre paramètre (l'ASC), même si les données probantes en démontrant les bienfaits sont de faible qualité. De plus, sa mise en Åuvre exigerait des ressources plus importantes dans les établissements de santé, soit le dosage plus fréquent des concentrations plasmatiques ou l'acquisition de logiciels bayésiens coûteux. La plupart des articles sur le sujet sont des études d'observation et des études rétrospectives. Par conséquent, la nature causale des relations entre les paramètres et les résultats du STP n'a pas été démontrée de manière convaincante ni systématique. Malgré les prétentions contraires, selon quelques expériences in silico, les données cliniques disponibles font foi d'une corrélation élevée entre les concentrations minimales et l'ASC. Il serait plus simple d'assurer le STP par des concentrations minimales cibles plus basses pour réduire le taux de toxicité. Conclusions: L'adoption du STP de la vancomycine selon l'ASC dans la pratique quotidienne soulève de vives préoccupations au Canada. Pour l'instant, la surveillance des creux assortie à de modestes réductions des concentrations cibles demeure la pratique la plus respectueuse des données probantes.
RESUMO
BACKGROUND: In Canada, complicated skin and skin-structure infection (cSSSI) caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is usually treated with antibiotics in hospital, with a follow-up course at home for stable patients. The cost implications of using intravenous and oral linezolid instead of intravenous vancomycin in Canadian clinical practice have not been examined. OBJECTIVES: To evaluate the potential treatment cost impact for the Quebec health care system of linezolid versus vancomycin for MRSA-related cSSSI therapy, using a net impact analysis approach. METHODS: Health care resource use associated with linezolid and vancomycin therapy was estimated for patients in Quebec, based on expert opinion. Costs were assigned to health care resources (antibiotics, medical supplies, laboratory testing and health care professional time) based on unit prices. The base-case analysis assumed 14 days of antibiotic treatment for both agents; five days in hospital followed by nine days at home. Therapy duration, length of inpatient treatment and discharge rates were varied in sensitivity analyses. RESULTS: Antibiotic costs were higher for linezolid than for vancomycin, for both inpatient ($874 versus $144, respectively) and outpatient therapy ($1,356 versus $1,242, respectively). Compared with vancomycin, lower costs for antibiotic preparation, administration and monitoring of linezolid offset drug acquisition costs. Total treatment costs were $3,850 for linezolid versus $5,189 for vancomycin. Results were sensitive to the number of treatment days spent at home and the discharge rate. CONCLUSION: Using linezolid instead of vancomycin to treat MRSA-related cSSSI, for hospital and home courses combined, may reduce health care resource utilization and costs in Quebec.
HISTORIQUE: Au Canada, les infections complexes de la peau et des structures cutanées (IcPSC) causées par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) sont généralement traitées à l'aide d'antibiotiques pendant une hospitalisation, suivis d'un traitement à domicile chez les patients stables. Au Canada, on n'a jamais évalué les répercussions financières de l'utilisation du linézolid par voie intraveineuse et par voie orale plutôt que de la vancomycine par voie intraveineuse dans la pratique clinique canadienne. OBJECTIFS: Évaluer les répercussions financières potentielles du traitement au linézolid plutôt qu'à la vancomycine pour soigner une IcPSC liée au SARM dans le système de santé québécois, au moyen d'une analyse de l'impact net. MÉTHODOLOGIE: Les chercheurs ont évalué l'utilisation des ressources de santé associée à un traitement au linézolid et à la vancomycine au Québec d'après des opinions d'experts. Les coûts étaient affectés aux ressources de santé (antibiotiques, fournitures médicales, tests de laboratoire et temps consacré par les professionnels de la santé) d'après les prix unitaires. L'analyse du cas de base supposait une antibiothérapie de 14 jours pour chacun des deux médicaments : cinq jours à l'hôpital suivis de neuf jours à domicile. La durée du traitement, la durée du traitement sous hospitalisation et le taux de congé variaient selon les analyses de sensibilité. RÉSULTATS: Le coût du linézolid était plus élevé que celui de la vancomycine, tant chez les patients hospitalisés (874 $ par rapport à 144 $, respectivement) qu'en consultations externes (1 356 $ par rapport à 1 242 $, respectivement). Comparativement à la vancomycine, des frais moins élevés de préparation, d'administration et de surveillance du linézolid en compensaient les coûts d'acquisition. Les coûts totaux du traitement au linézolid s'élevaient à 3 850 $, par rapport à 5 189 $ pour la vancomycine. Les résultats étaient sensibles au nombre de jours de traitement passés à domicile et au taux de congé. CONCLUSION: Au Québec, l'utilisation du linézolid de préférence à la vancomycine pour traiter les IcPSC liées au SARM, que ce soit chez les patients hospitalisés ou à domicile, peut limiter le recours aux ressources de santé et les coûts.
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BACKGROUND: Antimicrobial stewardship programs (ASPs) and quantitative monitoring of antimicrobial use are required to ensure that antimicrobials are used appropriately in the acute care setting, and have the potential to reduce costs and limit the spread of antimicrobial-resistant organisms and Clostridium difficile. Currently, it is not known what proportion of Quebec hospitals have an ASP and/or monitor antimicrobial use. OBJECTIVES: To determine what proportion of Quebec hospitals have an ASP, and what is the nature of such a program. METHODS: A detailed questionnaire was sent to the pharmacy directors of all acute care hospitals in the province of Quebec. Information was collected on antimicrobial surveillance; antimicrobial stewardship and resource allocation to these areas were assessed. RESULTS: Questionnaires were completed for 68 of 81 (84%) hospitals contacted. ASPs were identified at 50 (74%) hospitals, but only 20 (29%) of hospitals had a quantitative antimicrobial surveillance program (QASP) in 2006. Academic centres (P=0.03) and hospitals with over 200 beds (P=0.02) were more likely to have a QASP. Even among hospitals with an ASP, 18% had less than one full-time pharmacist for a QASP. CONCLUSIONS: Over one-quarter of Quebec hospitals do not have an ASP, and few hospitals in Quebec are currently evaluating their use of antimicrobials on a quantitative basis. In some cases, the lack of a QASP may be due to the allocation of insufficient pharmaceutical resources to antimicrobial stewardship (ie, less than one full-time pharmacist).
