RESUMO
INTRODUCCIÓN En las Unidades de Neonatología, la proclividad al error y a la ocurrencia de eventos adversos es mayor, por la vulnerabilidad y compleja atención que requieren los recién nacidos. OBJETIVO Evaluar la efectividad de un paquete integral de intervenciones de seguridad para mejorar el clima, aceptabilidad y disposición del equipo a participar en su implementación y reducir la incidencia de problemas de seguridad en la atención. MÉTODOS Se realizó una investigación con métodos mixtos que incluyó tres componentes; Cultura organizacional; encuesta de clima de seguridad (ECS) a los miembros del equipo pre y post implementación del estudio. Detección y análisis; implementación de una lista de verificación de seguridad (LSV) en la atención de neonatos para detección de incidentes que luego fueron sujetos a un Análisis de Modo de Fallas y Efecto (AMFE). Implementación de soluciones; desarrollo de medidas de mejora como resultado del AMFE. RESULTADOS En las ECS participó el 55.8% (38/68) del plantel de profesionales. Se compararon los índices media general, media de Seguridad y el Score de Clima de Seguridad (0-100) antes y después de la intervención observándose en los tres índices un incremento estadísticamente significativo (P < 0.05). Para la realización de la LSV se diseñó una aplicación electrónica, "Sistema de Monitoreo Neonatal (SiMoNe)". Se implementó durante 6 meses y se ingresaron 35 pacientes. De un total de 392 chequeos se detectaron 490 incidentes. El proceso crítico identificado fue la colocación de alarmas de saturometría en monitores. Esta fue sujeta a una estrategia de revisión y mejora a través del AMFE. Como etapa final se realizó un grupo focal para evaluar las percepciones de los miembros del equipo respecto a la experiencia realizada. DISCUSIÓN El paquete integral de intervenciones mejora la percepción sobre la seguridad en el UCIN. La intervención más relevante fue el uso de SiMoNe, una herramienta informática bien aceptada por los profesionales por ser de fácil aplicación y permitir un monitoreo ágil y ordenado
