Protocolo SANTIAGO. Planificación reparación endovascular de aorta (EVAR) en situaciones de urgencia / SANTIAGO protocol. Endovascular aortic repair planning in emergency situations

INTRODUCCIÓN: La reparación endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal (EVAR) con éxito precisa la previa realización de una medición anatómica precisa basada en el estudio angio-TC aórtica. En situaciones de urgencia el tiempo para medición y planificación del caso es limitado y la disponibilidad del estudio en formato DICOM no siempre es posible. OBJETIVO: Presentar un protocolo de planificación desarrollado en nuestro centro que permite reducir el tiempo necesario para realizar las medidas en terapia EVAR de aneurismas de aorta abdominal (AAA) rotos en situaciones de urgencia y describir los resultados de nuestro centro antes y después de la aplicación de este protocolo. MÉTODO: Presentamos un análisis descriptivo de morbimortalidad a 30 días y a un año basado en un registro prospectivo de todos los casos de rotura de AAA admitidos de modo consecutivo (n = 32) en el servicio de urgencias de un hospital nacional de referencia durante el periodo enero del 2013 a mayo del 2015 (28 meses). El protocolo SANTIAGO es un acrónimo que describe (en lengua inglesa) 8 pasos que deben ser siempre tenidos en cuenta para una planificación EVAR: S (Size the aneurysms), A (Access), N (Neck), T (bifurcaTion), I (Iliacs), A (Angulations), G (LenGth-LonGitud) y O (OK for material). En nuestro centro, la terapia EVAR en rotura aórtica se realiza bajo anestesia local y de modo percutáneo si la situación clínica del paciente lo permite. RESULTADOS: Tras la aplicación del protocolo SANTIAGO en nuestro centro, desde junio del 2014, se consiguió reducir la mortalidad en el tratamiento urgente de aneurismas aórticos infrarrenales rotos. Fueron desestimados para ningún tipo de intervención por su elevada morbimortalidad 3 pacientes de los 32 (9,3%) admitidos en urgencias. La mortalidad total a 30 días en pacientes tratados disminuyó del 46,6% (7/15) preprotocolo frente al 35,7%(5/14) posprotocolo y en pacientes intervenidos mediante técnica endovascular pasó del 25% (1/4) preprotocolo frente a un 0%(0/6) de mortalidad posprotocolo. El 66,6% (4/6) de los pacientes tratados mediante EVAR tras el implante del protocolo fueron intervenidos de modo percutáneo y bajo anestesia local. La mortalidad al año, registrada en mayo del 2016, fue en el grupo EVAR del 10% (1/10), tasa de reintervención al año del 7,1% (1/9) por endofuga tipo ib, resuelta con éxito. En el grupo de cirugía abierta la morbimortalidad a 12 meses fue del 63,15% (12/19) de los pacientes intervenidos, con registro de un fallecimiento por IAM 7 meses postintervención y sin datos de reintervenciones mayores al año. CONCLUSIONES: Basados en la mejora de resultados observada en nuestro centro, consideramos que la existencia de un protocolo de planificación EVAR permite una planificación esquemática y reproducible que optimiza el tiempo necesario para afrontar una situación de urgencia crítica y propicia el éxito de la reparación. Asimismo, existe la tendencia progresiva en nuestro centro a considerar el tratamiento EVAR como primera opción terapéutica para pacientes con AAA-r. La posibilidad de realizar esta técnica con anestesia local y abordaje percutáneo podría ser considerada como un factor independiente que condiciona la menor morbimortalidad global del procedimiento

INTRODUCTION: Successful endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms (R-EVAR) requires a detailed planning of the procedure, as planning is the key step. Nevertheless, in cases of emergency the limited time for planning and the non-availability of good quality scan images (DICOM format) are common issues that determine the final result. OBJECTIVE: The aim of this paper is to present the results of r-AAA survival before and after a fast protocol was implemented in our centre for measuring and sizing r-EVAR in emergency situations. METHOD: Morbidity and mortality at 30 days and 1 year was prospectively recorded in all consecutive cases of r-AAA admitted to the emergency department of our hospital (n = 32) from January 2013 to May 2015 (28 months). The «SANTIAGO planning & sizing protocol» was implemented in June 2014. It is a fast method to remember key steps in planning EVAR. With the word SANTIAGO being a mnemonic device in which 8 basic and mandatory steps in planning can be summarised: S: Size, A: Access N: Neck, T: Bifurcation I: Iliacs, A: Angulations, G: Length, O: Ok for material. R-EVAR is performed in this centre under local anaesthesia and using a percutaneous approach, if the patient tolerates it, since June 2014. RESULTS: After implementation of the SANTIAGO protocol in June 2014, the 30 day mortality was reduced from 46.6% (7/15) to 35.7% (5/14) in all patients treated in our centre for a ruptured AAA. The mortality recorded in the endovascular group was 25% (1/4) pre-protocol and 0% (0/6) after in the period analysed. A percutaneous approach and local anaesthesia was used in 66% (4/6) patients in the EVAR Group after the protocol was implemented. The 1 year mortality was 10% for all patients treated in the R-EVAR group, with a secondary intervention rate of 7.1% (1/9) due to a type Ib endoleak. In the open repair group, the 1 year morbidity/mortality was 63.15% (12/19), with a patient death at 7 months due to a myocardial infarction. CONCLUSIONS: Our first results suggest that a fast protocol for planning and sizing in emergency situations seems to be associated with a lower 30 day mortality. A higher trend for considering the patient candidate for r-EVAR has been observed in our centre. Local anaesthesia and percutaneous approach have a probable influence on the lower morbidity and mortality of the endovascular cases

Tratamiento con Bosentán de úlcera tórpida en extremidad inferior / Treatment of a non-healing leg ulcer with Bosentan

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Traumatismos arteriales en las extremidades superiores / Arterial trauma in the upper limbs

Introducción. Las lesiones traumáticas arteriales en las extremidades superiores suponen casi la mitad de todos los traumatismos arteriales que se producen en la actividad civil. La configuración anatómica y la función que en el género humano tiene la extremidad superior, confiere a este tipo de lesiones unas peculiaridades que hacen que puedan analizarse con independencia de las producidas en otras áreas del organismo. Objetivo. Analizar la experiencia de nuestro grupo en esta patología. Pacientes y métodos. Se han analizado retrospectivamente 78 pacientes tratados quirúrgicamente, con edades comprendidas entre 6 horas y 79 años (edad media: 35,66 años). Resultados. Las causas más frecuentes fueron el accidente de tráfico y la iatrogenia por acceso vascular. La arteria humeral fue la lesionada con mayor frecuencia. El tipo de reconstrucción arterial realizada fue en el 44,8% de los casos un injerto sustitutivo y en el 34,6% la sutura directa. En el 2,5% de los casos se consideró la extremidad inviable. Las técnicas asociadas más frecuentes fueron la sutura nerviosa y la osteosíntesis. En el 92,3% de los casos se obtuvo la recuperación de la pulsatilidad distal de la extremidad, pero debe resaltarse que sólo en el 69,2% se produjo su recuperación funcional sin secuelas. Se realizó amputación en seis casos (7,7%), tres en extremidades no viables y otras tres en las que se realizó la reconstrucción vascular en los límites de la viabilidad. Conclusión. El resultado del tratamiento del traumatismo arterial en la extremidad superior viene determinado en la mayoría de los casos por las lesiones asociadas

Introduction. Traumatic injuries to arteries in the upper limbs account for almost half of all arterial trauma that are produced in civilian activities. The anatomical configuration and function of the upper limb in humans mean that injuries of this kind offer certain peculiarities that allow them to be analysed independently from those that occur in other areas of the organism. Aim. To analyse the experience gained by our group concerning this pathological condition. Patients and methods. A retrospective analysis was performed involving 78 patients who had undergone surgical treatment, their ages ranging from 6 hours to 79 years (mean age: 35.66 years). Results. The most frequent causes were road accidents and iatrogenic effects due to vascular accesses. The brachial artery was the most frequently injured. The type of arterial reconstruction performed was a replacement graft in 44.8% of cases, and direct suturing in 34.6%. In 2.5% of cases the limb was deemed to be incapable of survival. The most frequently associated techniques were nerve suture and osteosynthesis. Distal pulsatility of the limb was recovered in 92.3% of cases but it must be highlighted that functional sequela-free recovery was only achieved in 69.2% of patients. Amputation was performed in six cases (7.7%), three in limbs that had no chance of survival and three others in limbs in which vascular reconstruction had been carried out at the limits of viability. Conclusion. In most cases the outcome of treatment of arterial trauma in the upper limbs depends on the associated injuries