Analgesia for rib fractures: a narrative review.

PURPOSE: Rib fracture(s) is a common and painful injury often associated with significant morbidity (e.g., respiratory complications) and high mortality rates, especially in the elderly. Risk stratification and prompt implementation of analgesic pathways using a multimodal analgesia approach comprise a primary endpoint of care to reduce morbidity and mortality associated with rib fractures. This narrative review aims to describe the most recent evidence and care pathways currently available, including risk stratification tools and pharmacologic and regional analgesic blocks frequently used as part of the broadly recommended multimodal analgesic approach. SOURCE: Available literature was searched using PubMed and Embase databases for each topic addressed herein and reviewed by content experts. PRINCIPAL FINDINGS: Four risk stratification tools were identified, with the Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma score as most predictive. Current evidence on pharmacologic (i.e., acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gabapentinoids, ketamine, lidocaine, and dexmedetomidine) and regional analgesia (i.e., thoracic epidural analgesia, thoracic paravertebral block, erector spinae plane block, and serratus anterior plane block) techniques was reviewed, as was the pathophysiology of rib fracture(s) and its associated complications, including the development of chronic pain and disabilities. CONCLUSION: Rib fracture(s) continues to be a serious diagnosis, with high rates of mortality, development of chronic pain, and disability. A multidisciplinary approach to management, combined with appropriate analgesia and adherence to care bundles/protocols, has been shown to decrease morbidity and mortality. Most of the risk-stratifying care pathways identified perform poorly in predicting mortality and complications after rib fracture(s).

RéSUMé: OBJECTIF: Les fractures des côtes sont des blessures courantes et douloureuses souvent associées à une morbidité importante (p. ex., complications respiratoires) et à des taux de mortalité élevés, surtout chez les personnes âgées. La stratification des risques et la mise en œuvre rapide de voies analgésiques à l'aide d'une approche d'analgésie multimodale constituent un critère d'évaluation principal des soins visant à réduire la morbidité et la mortalité associées aux fractures des côtes. Ce compte rendu narratif a pour objectif de décrire les données probantes les plus récentes et les parcours de soins actuellement disponibles, y compris les outils de stratification des risques et les blocs analgésiques pharmacologiques et régionaux fréquemment utilisés dans le cadre de l'approche analgésique multimodale largement recommandée. SOURCES: La littérature disponible a été recherchée à l'aide des bases de données PubMed et Embase pour chaque sujet abordé dans le présent compte rendu et examinée par des expert·es en contenu. CONSTATATIONS PRINCIPALES: Quatre outils de stratification des risques ont été identifiés, le score de l'Étude de la prise en charge des traumatismes contondants de la paroi thoracique (Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma) étant le plus prédictif. Les données probantes actuelles sur les techniques d'analgésie pharmacologiques (c.-à-d. acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, gabapentinoïdes, kétamine, lidocaïne et dexmédétomidine) et d'analgésie régionale (c.-à-d. analgésie péridurale thoracique, bloc paravertébral thoracique, bloc du plan des muscles érecteurs du rachis et bloc du plan du muscle grand dentelé) ont été examinées, de même que la physiopathologie de la ou des fractures des côtes et de leurs complications associées, y compris l'apparition de douleurs chroniques et d'incapacités. CONCLUSION: Les fractures des côtes continuent d'être un diagnostic grave, avec des taux élevés de mortalité, de développement de douleurs chroniques et d'invalidité. Il a été démontré qu'une approche multidisciplinaire de la prise en charge, combinée à une analgésie appropriée et à l'adhésion aux ensembles et protocoles de soins, réduit la morbidité et la mortalité. La plupart des parcours de soins de stratification des risques identifiés sont peu performants pour prédire la mortalité et les complications après une ou plusieurs fractures de côtes.

Evaluation of the Uptake of a Prehospital Cardiac Arrest Termination of Resuscitation Rule.

BACKGROUND: Previous research has focused on creation and validation of a basic life support rule for termination of resuscitation (TOR) in nontraumatic out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) to identify patients who will not be successfully resuscitated or will not have a favorable outcome. Although now widely implemented, translational research regarding in-field compliance with TOR criteria and barriers to use is scarce. OBJECTIVES: This project aimed to assess compliance rates, barriers to use, and effect on ambulance transport rates after implementing TOR criteria for OHCA. METHODS: Retrospective chart review of patients ≥ 18 years with OHCA. Data from regional Emergency Medical Services agencies were collected to determine TOR rule compliance for patients meeting criteria, barriers to use, and effect of a TOR rule on ambulance transport. RESULTS: There were 552 patients with OHCAs identified. Ninety-one patients met TOR criteria, with paramedics requesting TOR in 81 (89%) cases and physicians granting requests in 65 (80.2%) cases. Perceived barriers to TOR compliance included distraught families, nearby advanced-care paramedics, and unusual circumstances. Reasons for physician refusal of TOR requests included hospital proximity, patient not receiving epinephrine, and poor communication connection to paramedics. Total high priority transports decreased 15.6% after implementation of a TOR rule. CONCLUSIONS: The study found high compliance after implementation of a TOR rule and identified potentially addressable barriers to TOR use. Appropriate application of a TOR rule led to reduction in high-priority ambulance transports, potentially reducing futile use of health care resources and risk of ambulance motor vehicle collisions.

Beyond just the operating room: characterizing the complete caseload of a tertiary acute care surgery service.

BACKGROUND: Most studies evaluating acute care surgery (ACS) models of care for patients with emergency general surgery (EGS) conditions have focused on patients who undergo surgery while admitted under the care of the ACS service. The purpose of this study was to prospectively examine the case mix of admissions and consultations to an ACS service at a tertiary centre to identify the frequency and distribution of both operatively and nonoperatively managed EGS conditions. METHODS: In this prospective cohort study, we evaluated consecutive patients assessed by the ACS team between July 1 and Aug. 31, 2015, at a large Canadian tertiary care centre. This included all consultations and outside hospital transfers. Diagnoses, demographic characteristics, comorbidities, intervention(s), complications, readmission and in-hospital death were captured. RESULTS: The ACS team was involved in the care of 359 patients, 176 (49.0%) of whom were admitted under the direct care of the ACS team. Nonoperative care was indicated in 82 patients (46.6%) admitted to the ACS service and 151 (82.5%) of those admitted to a non-ACS service (p < 0.001). Bowel obstruction (37 patients [21.0%]) was the most common reason for admission, followed by wound/abscess (24 [13.6%), biliary disease (24 [13.6%]) and appendiceal disease (23 [13.1%]). Rates of 30-day return to the emergency department and readmission were 17.0% and 9.1%, respectively, and the in-hospital mortality rate was 1.7%. CONCLUSION: Acute care surgery teams care for a wide breadth of disease, a considerable amount of which is managed nonoperatively.

CONTEXTE: La plupart des études qui ont évalué les modèles de soins chirurgicaux aigus (SCA) chez des patients souffrant de problèmes de santé nécessitant un traitement de chirurgie générale (TCG) d'urgence ont porté sur des patients ayant subi une intervention lors de leur admission dans un service de SCA. Le but de cette étude était d'analyser de manière prospective la clientèle admise ou vue en consultation dans le service de SCA d'un centre de soins tertiaires pour connaître la fréquence et la distribution des problèmes de santé nécessitant un TCG d'urgence effectivement traités chirurgicalement ou autrement. MÉTHODES: Dans cette étude de cohorte prospective, nous avons évalué des patients consécutifs vus par l'équipe de SCA entre le 1er juillet et le 31 août 2015 dans un grand centre canadien de soins tertiaires. Cela incluait toutes les consultations et les transferts en provenance d'autres hôpitaux. Nous avons noté les diagnostics, les caractéristiques démographiques, les comorbidités, les interventions, les complications, réadmissions et les décès en cours d'hospitalisation. RÉSULTATS: L'équipe de SCA a assuré les soins de 359 patients, dont 176 (49,0 %) avaient été admis directement au service de SCA. Des soins non chirurgicaux étaient indiqués chez 82 patients (46,6 %) admis au service de SCA et chez 151 (82,5 %) patients admis dans d'autres services (p < 0,001). L'obstruction intestinale (37 patients [21,0 %]) a été la raison la plus fréquente des admissions, suivie de blessure ou d'abcès (24 patients [13,6 %), maladie biliaire (24 patients [13,6 %]) et maladie appendiculaire (23 patients [13,1 %]). Les taux de retour aux urgences et de réadmission dans les 30 jours ont été de 17,0 % et de 9,1 %, respectivement, et le taux de mortalité en cours d'hospitalisation a été de 1,7 %. CONCLUSION: Les équipes de soins chirurgicaux aigus prennent en charge un vaste éventail de pathologies, dont une part importante est gérée de manière non chirurgicale.

Impact of the Acute Care Surgery Model on Disease- and Patient-Specific Outcomes in Appendicitis and Biliary Disease: A Meta-Analysis.

BACKGROUND: The acute care surgery (ACS) model was developed to acknowledge the complexity of a traditionally fractured emergency general surgery patient population, however, there are variations in the design of ACS service models. This meta-analysis analyzes the impact of implementation of different ACS models on the outcomes for appendicitis and biliary disease. STUDY DESIGN: A systematic, English-language search of major databases was conducted. From 1,827 papers, 2 independent reviewers identified 25 studies that reported on outcomes for patients with appendicitis (n = 13), biliary disease (n = 7), or both (n = 5), before and after implementation of an ACS service. The Newcastle-Ottawa Scale was used to score quality. Outcomes were analyzed using random effect methodology and sensitivity analyses were performed. RESULTS: Significant heterogeneity existed between studies and ACS designs. The overall study quality rating was fair to poor with a moderate risk of bias. After implementation of an ACS service, there was an overall reduction in length of stay by 0.51 days (95% CI -0.81 to -0.20 days) and 0.73 days (95% CI 0.09 to 1.36 days) for appendicitis and biliary disease, respectively. Complication rates were lower after implementing ACS (odds ratio 0.65; 95% CI 0.49 to 0.86 and odds ratio 0.46; 95% CI 0.34 to 0.61). There was no difference in after-hours operating for either appendicitis or biliary disease, except when considering ACS models with dedicated theater time, which favors an ACS model (odds ratio 0.49; 95% CI 0.33 to 0.73) in appendicitis. CONCLUSIONS: The ACS model has been shown to benefit acute care surgery patients with improved access to care, fewer complications, and decreased length of stay for 2 common disease processes. The design and implementation of an ACS service can impact the magnitude of effect.

Medical school outreach and mentorship for rural secondary school students: a pilot of the Southwestern Ontario Medical Mentorship Program.

INTRODUCTION: Rural communities in Canada face challenges with physician recruitment. Physicians from rural backgrounds are more likely to practise in rural areas; however, rural students are underrepresented in medical schools. To address this, the Southwestern Ontario Medical Mentorship Program (SWOMMP) was created to expose rural secondary school students to medical careers. METHODS: This pilot project involved a school-based interactive session run by rural medical students on paths to medicine, medical specialties and skills workshops of roughly 2.5 hours targeted to grades 10-12 university-level students in rural southwestern Ontario. Two sessions were held, 1 in a town with a population of 20 000 and the other in a town with a population of 5000. A survey was administered before and after the session to assess changes in interest in medical careers and in perceived barriers. RESULTS: Forty-five students participated in the sessions. After the sessions, 32 students (71%) were considering a career in health care, compared to 26 (58%) before the sessions. Almost all students (43 [96%]) found the session helpful or extremely helpful, and all reported they would recommend it to other classes. Finances, grades and length of schooling were the most commonly perceived barriers to pursuing a career in medicine; fewer students had concerns about finances and length of schooling after the sessions. Twenty-nine students (64%) enrolled in longitudinal mentorship with a medical student. CONCLUSION: This pilot project showed that a rural secondary school outreach program run by medical students can increase high school students' interest in medical careers. The project will continue and aims to expand and improve using the pilot study's data.

INTRODUCTION: Les régions rurales au Canada ont de la difficulté à recruter des médecins et les médecins qui viennent eux-mêmes de milieux ruraux sont plus susceptibles d'exercer en région rurale. Cependant, les étudiants de régions rurales sont sous-représentés au sein des écoles de médecine. Pour aborder ce problème, le programme SWOMMP (Southwestern Ontario Medical Mentorship Program) a été créé afin de présenter des carrières en médecine aux élèves du secondaire de régions rurales. METHODS: Le projet pilote comprenait une séance interactive en milieu scolaire d'une durée d'environ 2.5 heures tenue par des étudiants en médecine de milieux ruraux. Les séances portaient sur le cheminement de carrière d'un médecin généraliste ou d'un médecin spécialiste et des ateliers sur les compétences ciblant les élèves de 10e, 11e et 12e année de régions rurales du sud-ouest de l'Ontario qui envisagent poursuivre des études universitaires. Deux séances ont été organisées, l'une dans une ville de 20 000 habitants et l'autre dans une localité de 5000 habitants. Un sondage a été mené avant et après la séance pour déterminer les changements d'intérêt pour une carrière de médecin et des obstacles perçus. RESULTS: Quarante-cinq élèves ont participé aux séances. À la suite de celles-ci, 32 élèves (71 %) envisageaient une carrière en soins de santé, comparativement à 26 (58 %) avant les séances. Presque tous les élèves (43 [96 %]) étaient d'avis que la séance leur avait été utile ou extrêmement utile et tous les élèves ont signalé qu'ils la recommanderaient aux élèves d'autres classes. Les ressources financières, les résultats scolaires et la durée des études étaient les obstacles perçus les plus courants à la poursuite d'une carrière de médecin. Moins d'élèves se préoccupaient des ressources financières et de la durée des études à la fin des séances. Vingt-neuf élèves (64 %) se sont inscrits à un mentorat longitudinal auprès d'un étudiant en médecine. CONCLUSION: Le projet pilote a permis de démontrer qu'un programme d'approche des écoles secondaires rurales, dirigé par des étudiants en médecine, peut accroître l'intérêt des élèves du secondaire pour une carrière en médecine. Le projet se poursuivra dans un but d'expansion et d'amélioration à l'aide des données de l'étude pilote.