Insuficiencia cardiaca secundaria a amiloidosis AL: diagnóstico y tratamiento / Heart failure secondary to amyloidosis AL: diagnosis and treatment

Resumen La amiloidosis por depósito de cadenas livianas de inmunoglobulinas (AL) es una enfermedad poco frecuen te y subdiagnosticada. El mejor tratamiento disponible al momento es el trasplante autólogo de médula ósea (TMO). El compromiso cardíaco es el principal determi nante pronóstico en esta patología y en ocasiones un impedimento para recibir el TMO. Se presenta el caso de un varón de 44 años que consultó por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca (IC) con biomarcadores cardia cos elevados. Se realizó un ecocardiograma transtorácico donde se objetivó aumento de espesores parietales con hipoquinesia global y fracción de eyección deteriorada en grado leve (50%). El paciente se internó en unidad coronaria para balance negativo y para estudio etiológico del cuadro. Ante la sospecha de enfermedad infiltrativa, se solicitaron un centellograma óseo con pirofosfato y cadenas livianas libres en suero. El centellograma óseo resultó no sugestivo para amiloidosis por transtiretina y las cadenas livianas libres mostraron una relación me nor a 0.26 con predominio lambda. Se realizó una biopsia de encía que confirmó el diagnóstico de amiloidosis AL. Posterior al diagnóstico comenzó tratamiento qui mioterápico específico con Ciclofosfamida, Bortezomib y Dexametasona (esquema CYBORD) y Daratumumab. Evolucionó con IC refractaria por lo que ingresó a lista de trasplante cardiaco, recibiendo el mismo al poco tiempo con buena evolución. Esto permitió reiniciar el esquema quimioterápico y en segundo término finalmente recibir el TMO, con buena evolución.

Abstract Light chain amyloidosis (AL) is a rare and underdi agnosed disease. The best treatment available is au tologous bone marrow transplantation (BMT). Cardiac involvement is the main prognostic determinant in this pathology and sometimes an impediment to re ceive BMT. We present a clinical case of a 44-year-old who consulted for signs and symptoms of heart failure (HF) with elevated cardiac biomarkers. A transthoracic echocardiogram showed increased wall thickness with global hypokinesia and mildly impaired ejection fraction (50%). The patient was admitted to the coronary unit for treatment with diuretics and for etiological study of the condition. In view of the suspicion of infiltrative disease, a bone scintigraphy with pyrophosphate and free light chains in serum were requested. The bone scintigraphy was not suggestive of transthyretin amyloidosis and the free light chains showed a ratio of less than 0.26 with lambda predominance. A gum biopsy was per formed and confirmed the diagnosis of AL amyloidosis. After diagnosis, specific chemotherapy treatment with Cyclophosphamide, Bortezomib and Dexamethasone (CYBORD scheme) and Daratumumab was started. He evolved with refractory HF so it was decided to admit him to the cardiac transplantation list, receiving the same soon after, with good evolution. This allowed the patient to restart the chemotherapy regimen and finally receive BMT, with good evolution.

¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico de amiloidosis? / What is new in diagnosis of amyloidosis?

La amiloidosis siempre ha representado un desafío diagnóstico. En el año 2020, el Grupo de Estudio de Amiloidosis (GEA), confeccionó la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Amiloidosis. Nuevas líneas de investigación se han desarrollado posteriormente. Esta revisión narrativa tiene como intención explorar el estado del arte en el diagnóstico de la amiloidosis. En pacientes con amiloidosis se recomienda la tipificación de la proteína mediante espectrometría de masa, técnica de difícil ejecución por requerir de microdisectores láser para la preparación de la muestra. Algunas publicaciones recientes proponen otros métodos para obtener la muestra de amiloide que se va a analizar, permitiendo prescindir de la microdisección. Por otra parte, en pacientes con Amiloidosis ATTR confirmada, la recomendación de secuenciar el gen amiloidogénico se encontraba destinada a los casos sospechosos de ATTR hereditaria (ATTRv,), pero actualmente esta se ha extendido a todos los pacientes sin importar la edad. En lo que respecta a los estudios complementarios orientados al diagnóstico de compromiso cardíaco, se ha propuesto el uso de la inteligencia artificial para su interpretación, permitiendo la detección temprana de la enfermedad y el correcto diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico de neuropatía, las últimas publicaciones proponen el uso de la cadena ligera de neurofilamento sérica, que también podría resultar un indicador útil para seguimiento. Finalmente, con referencia a la amiloidosis AL, la comunidad científica se encuentra interesada en definir qué características determinan el carácter amiloidogénico de las cadenas livianas. La N-glicosilación de dichas proteínas impresiona ser uno de los determinantes en cuestión. (AU)

Amyloidosis has always represented a diagnostic challenge. In 2020, the Amyloidosis Study Group (ASG) developed the "Clinical Practice Guideline for the Diagnosis of Amyloidosis". New lines of research have subsequently emerged. This narrative review aims to explore the state of the art in the diagnosis of amyloidosis diagnosis. In patients with amyloidosis, protein typing by mass spectrometry is recommended, a technique hard to perform because it requires laser microdissection for sample preparation. Recent publications propose other methods to obtain the amyloid sample to be analyzed, making it possible to dispense with microdissection. On the other hand, in patients with confirmed TTR amyloidosis (aTTR), the recommendation to sequence the amyloidogenic gene was intended for suspected cases of hereditary aTTR but has now been extended to all patients regardless of age. (AU)

Diagnóstico de amiloidosis renal AA mediante espectrometría de masas en un paciente con proceso inflamatorio crónico grave abdominal

Introducción la amiloidosis es una enfermedad rara, producto del plegamiento y depósito normal de proteínas en tejidos y órganos. Esta enfermedad puede tener un compromiso renal que se manifiesta con síndrome nefrótico y deterioro de la función renal y su etiología puede estar asociada a amiloidosis con compromiso sistémico, siendo la amiloidosis AL y la amiloidosis AA las más frecuentes, esta última está asociada a inflamación crónica grave de origen infecciosa o autoinmune. Para el diagnóstico es fundamental el estudio sistémico multidisciplinario (hematológico, cardiaco, autoinmune, infeccioso y neoplásico), y cuando hay compromiso renal: la biopsia con estudio completo de microscopía de luz, tinciones especiales incluyendo rojo congo, inmunofluorescencia y microscopía electrónica. Cuando no se logra establecer la causa, la espectrometría de masas es una ayuda crucial para el diagnóstico específico. Objetivo se presenta el caso de un paciente con un proceso inflamatorio crónico grave abdominal que evolucionó a síndrome nefrótico por amiloidosis AA, donde la espectrometría de masas ayudó a aclarar el diagnóstico. Presentación del caso se presenta el caso de un paciente con un proceso inflamatorio crónico grave abdominal que evolucionó a síndrome nefrótico por amiloidosis AA, donde la espectrometría de masas ayudó a aclarar el diagnóstico Discusión y conclusiones se considera que la espectrometría de masas es un estudio diagnóstico muy importante para establecer el diagnóstico etiológico de la amiloidosis cuando otros métodos no han logrado establecerlo.

Introduction Amyloidosis is a rare disease, resulting from the accumulation and deposition of insoluble proteins in tissues or organs. This disease may involve the kidney, resulting in nephrotic syndrome and renal failure. The amyloidosis has been associated with systemic involvement, with AL amyloidosis and AA amyloidosis being the most common. The last is associated with various inflammatory disorders as chronic infections and autoimmune diseases. A multidisciplinary approach is required to the diagnosis (hematologic, cardiac, autoimmune, infectious, neoplastic) and in cases of renal involvement, a kidney biopsy with complete study of light microscopy, special stains including congo red, immunofluorescence, electron microscopy is essential for diagnosis. In cases where the cause cannot be stablished, mass spectrometry is practical tool to the identification of the correct type of amyloidosis. Purpose Here, we present a patient with a chronic and severe abdominal inflammatory process that progressed to a nephrotic syndrome due to AA amyloidosis, in which mass spectrometry helped to clarify the diagnosis. Case presentation Here, we present a patient with a chronic and severe abdominal inflammatory process that progressed to a nephrotic syndrome due to AA amyloidosis, in which mass spectrometry helped to clarify the diagnosis Discussion and conclusion Mass spectrometry is considered a useful diagnostic test to confirm the etiology of amyloidosis, especially if other methods are insufficient to establish it.

[Renal involvement in monoclonal gammopathies]. / Compromiso renal en gammapatías monoclonales.

INTRODUCTION: The kidney is one of the organs most frequently affected by disease processes which produce monoclonal immunoglobins, therefore renal morphological and immunopathological alterations should be clearly recognized. OBJECTIVE: To describe the pathological features of renal involvement in monoclonal gammopathies. MATERIAL AND METHODS: A descriptive, retrospective and cross-sectional study of renal biopsies studied in a single center during a period of 14 years was carried out. RESULTS: 102 cases were included, of which 53% were male patients and the median age was 62.5 years (range 34 - 79). 97% of the biopsies were from native kidneys. The most frequent histopathological diagnosis (31.4%) was myeloma kidney, with kappa being the light chain most frequently deposited (65.6% of cases). AL amyloidosis was the second most common (29.4%) where the lambda chain predominated in 86.6%, followed by light chain deposition disease (20.6%) with the predominance of the kappa chain in 66.6%. CONCLUSIONS: The most frequent renal involvement due to monoclonal gammopathies was myeloma kidney with deposition of kappa light chains, followed by AL lambda amyloidosis; these diseases were found more frequently in patients over 50 years of age.

Compromiso renal en gammapatías monoclonales / Renal involvement in monoclonal gammopathies

Introducción: El riñón es uno de los órganos más comprometidos en enfermedades con producción de inmunoglobulinas monoclonales, por lo que es de gran importancia caracterizar muy bien las alteraciones morfológicas e inmunopatológicas en dicho compromiso. Objetivo: Describir las características del compromiso renal en gammapatías monoclonales desde una perspectiva anatomopatológica. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, recolectándose biopsias renales estudiadas en un único centro durante un período de 14 años. Resultados: Se incluyeron 102 casos provenientes de 102 pacientes, el 53% de sexo masculino, la mediana de la edad fue 62,5 años (rango 34-79). El diagnóstico histopatológico más frecuente fue riñón de mieloma (31,4% de los casos), siendo kappa la cadena ligera más frecuentemente depositada (65,6% de casos), seguido de amiloidosis AL (29,4%), donde predominó la cadena lambda en un 86,6% y la enfermedad por depósitos de cadenas ligeras (20,6%) con predominio de la cadena kappa: 66,6%. El 97% de las biopsias fueron de riñón nativo. Conclusiones: El compromiso renal por gammapatías monoclonales más frecuente fue el riñón de mieloma con depósito de cadenas ligeras kappa, seguida de la amiloidosis AL lambda; estas enfermedades se encontraron con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años de edad.(AU)

Introduction: The kidney is one of the organs most frequently affected by disease processes which produce monoclonal immunoglobins, therefore renal morphological and immunopathological alterations should be clearly recognized. Objective: To describe the pathological features of renal involvement in monoclonal gammopathies. Material and methods: A descriptive, retrospective and cross-sectional study of renal biopsies studied in a single center during a period of 14 years was carried out. Results: 102 cases were included, of which 53% were male patients and the median age was 62.5 years (range 34 - 79). 97% of the biopsies were from native kidneys. The most frequent histopathological diagnosis (31.4%) was myeloma kidney, with kappa being the light chain most frequently deposited (65.6% of cases). AL amyloidosis was the second most common (29.4%) where the lambda chain predominated in 86.6%, followed by light chain deposition disease (20.6%) with the predominance of the kappa chain in 66.6%. Conclusions: The most frequent renal involvement due to monoclonal gammopathies was myeloma kidney with deposition of kappa light chains, followed by AL lambda amyloidosis; these diseases were found more frequently in patients over 50 years of age.(AU)

Amiloidosis AL: conceptos actuales / AL amyloidosis: current concepts

Las amiloidosis sistémicas constituyen un grupo de enfermedades con diversas etiologías, caracterizadas por la síntesis de proteínas con plegado defectuoso, capaces de agregarse y depositarse en el medio extracelular de diferentes órganos y tejidos, alterando su estructura y función. Se conocen más de 14 formas de amiloidosis sistémica, de las cuales la más frecuente es la amiloidosis AL, objeto de esta revisión, en la que las proteínas precursoras son cadenas ligeras de inmunoglobulina inestables, secretadas por un clon de células plasmáticas o, con menor frecuencia, por un linfoma linfoplasmocítico o de células del manto. La amiloidosis AL puede llevar a una amplia gama de manifestaciones clínicas y compromiso de órganos, como el corazón y el riñón. El reconocimiento temprano de la enfermedad y el diagnóstico oportuno son determinantes para mejorar la supervivencia de los pacientes. El tratamiento deberá ser individualizado de acuerdo con la condición de cada paciente, lo que hace necesaria una correcta clasificación de los individuos según su pronóstico. La terapia dirigida a la amiloidosis está enfocada esencialmente en disminuir el compromiso orgánico, y por ende, prolongar la supervivencia con mejoría en los síntomas. En esta revisión se discutirán aspectos importantes de la fisiopatología, epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis AL

Systemic amyloidosis constitutes a group of diseases with diverse etiologies characterized by the synthesis of proteins with defective folding, capable of aggregating and depositing in the extracellular matrix of different organs and tissues, altering their structure and function. More than 14 forms of systemic amyloidosis are known, of which the most frequent is AL amyloidosis, the subject of this review, in which the precursor proteins are unstable immunoglobulin light chains, secreted by a clone of plasma cells or, to a lesser extent, often due to lymphoplasmacytic or mantle cell lymphoma. AL amyloidosis can lead to a wide range of clinical manifestations and organ involvement, such as the heart and kidney. Early recognition of the disease and timely diagnosis are crucial to improve patient survival. Treatment should be individualized according to the condition of each patient, which requires a properly classification of individuals according to their prognosis. Amyloidosis-targeted therapy is essentially focused on reducing organ involvement, and therefore prolonging survival with improvement in symptoms. In this review, important aspects of the pathophysiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of AL amyloidosis are discussed

Amiloidosis AL y mieloma múltiple: macroglosia como primera manifestación de una combinación infrecuente / AL amyloidosis and multiple myeloma: macroglossia as first manifestation of a rare combination

El diagnóstico diferencial de la macroglosia es amplio y puede estar en el contexto de una patología localizada o una enfermedad sistémica. Dentro de las enfermedades sistémicas que se manifiestan con macroglosia se describe la amiloidosis, caracterizada por un depósito irreversible de una proteína amorfa y fibrilar El compromiso de esta patología en el territorio de cabeza y cuello es infrecuente y su depósito en la lengua corresponde a menos del 9% de los casos. Se presenta el caso de un paciente que consultó por dolor en hemilengua derecha, disfagia y baja de peso. Se estudió inicialmente con exámenes de laboratorio y nasofibroscopía, sin hallazgos concluyentes. Dado persistencia de síntomas se realizó resonancia nuclear magnética (RM) que mostraba signos sugerentes de enfermedad de depósito, confirmándose mediante estudios histopatológicos una amiloidosis sistémica secundaria. El paciente fue derivado a hematología para completar estudio e iniciar el tratamiento. La amiloidosis sistémica es un diagnóstico infrecuente, que debe ser considerado por su mal pronóstico vital. El diagnóstico en etapas iniciales puede mejorar sustancialmente la sobrevida y calidad de vida de aquellos que padecen la enfermedad. Por lo anterior, es necesario completar un estudio acabado de la patología, apoyándose en métodos no invasivos como la RM.

The differential diagnosis of macroglossia is broad, and it may be present in the context of a localized pathology or a systemic disease. One of the systemic diseases that present macroglossia is amyloidosis, which is characterized by an irreversible deposit of an amorphous and fibrillar protein. The manifestation of this pathology in head and neck territory is infrequent, and its deposit in the tongue represents less than 9% of all types of amyloidosis. We present the case of a patient, who consulted with pain in the tongue, dysphagia, and weight loss. He was initially studied with laboratory tests and a nasofibroscopy with no conclusive findings. Given the persistence of symptoms, magnetic resonance imaging (MRI) was performed, showing signs of an infiltrative disease, which was confirmed as secondary systemic amyloidosis through histopathological studies. Given the above, the patient was referred to hematology to start treatment. Systemic amyloidosis is an uncommon diagnosis that should be suspected since it implies a poor vital prognosis. Moreover, an early diagnosis can substantially improve the survival rate and quality of life of those who suffer this disease. Therefore, a comprehensive study of this condition is needed, complementing with non-invasive methods such as MRI.

Un caso de amiloidosis AL / A case report of AL amyloidosis

Antecedentes: la amiloidosis es una enfermedad sistémica que resulta del depósito de proteínas mal plegadas; en la amiloidosis de cadena ligera de la inmunoglobulina (AL), las fibrillas están compuestas de fragmentos de cadenas ligeras monoclonales. En la Argentina, la densidad de incidencia de amiloidosis AL es 4,54 cada millón de personas/año. Caso: paciente femenina de 71 años que consulta por dolor neural localizado en miembro superior izquierdo, asociado a edemas en ambos miembros inferiores y disnea de esfuerzo, pérdida de peso, constipación y macroglosia. Al examen físico presenta tensión arterial de 100/60 mm Hg; está afebril, saturando 98% de aire ambiente; peso de 46 kg y un índice de masa corporal de 18,9. Se constatan cadenas livianas libres Kappa: 5,8 mg/L, Lambda: 430 mg/L y con relación K/L: 0,13 mg/L y un ProBNP de 1686 pg/mL. La biopsia de grasa abdominal informó depósitos de amiloide, tinción de rojo Congo positivo. Resonancia magnética (RM) de corazón con contraste (gadolinio), compatible con amiloidosis cardíaca. La tomografía computarizada (TC) de tórax demostró un área de consolidación en lóbulo superior del pulmón derecho, rojo Congo positivo focal. Ante el diagnóstico de amiloidosis AL se realiza tratamiento con CYBORD. Se consolidó el tratamiento con un trasplante autólogo de médula ósea. Discusión: la afectación cardíaca es la principal causa de morbilidad y mortalidad dentro de la amiloidosis. (AU)

Background: amyloidosis is a systemic disease resulting from the deposition of misfolding proteins, in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL) fibrils are composed of fragments of monoclonal light chains. In Argentina the incidence density of AL amyloidosis is 4.54 per million people year. Case: a 71-year-old female patient who consults for neural pain located in the left upper limb, associated with edemas in both lower limbs and exertional dyspnea, weight loss, constipation and macroglossia. On physical examination she had blood pressure of 100/60 mmHg, afebrile, saturating 98% of ambient air, weight of 46 kg and body mass index of 18.9. The peripheral blood laboratory has Kappa free light chains: 5.8 mg/L, Lambda: 430 mg/L with K L ratio: 0.13 mg/L and a ProBNP of 1686 pg/mL. Abdominal fat biopsy reports positive Congo red staining. Cardiac magnetic resonance with contrast (gadolinium) has been performed and result compatible with cardiac amyloidosis. Chest CT showed an area of consolidation in the upper lobe of the right lung; positive congo red. With the diagnosis of AL amyloidosis she was treated with CYBORD. Autologous stem cell transplantation was performed. Discussion: cardiac involvement is the main cause of morbidity and mortality by amyloidosis. (AU)