Evaluación de aspectos clínicos relacionados con la amputación de miembros inferiores en personas que viven con diabetes mellitus tipo 2 en México / Evaluation of clinical aspects related to lower limb amputation among individuals living with type 2 diabetes mellitus in Mexico

RESUMEN Introducción: La diabetes continúa siendo una de las principales causas de discapacidad y muerte en la población mundial. Alrededor del 25% de las personas con diabetes desarrollarán una úlcera en alguno de sus miembros pélvicos inferiores. Objetivo: El presente estudio evalúa los aspectos clínicos relacionados con la amputación del miembro inferior pélvico en una cohorte de pacientes con diabetes mellitus. Métodos: Estudio retrospectivo, transversal, realizado en colaboración entre el Instituto Mexicano del Seguro Social y la Facultad de Farmacia de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos, implicó una revisión de expedientes de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital General Regional "Ignacio García Téllez". Se seleccionaron 100 expedientes clínicos y Electrónicos basados en criterios de inclusión, que incluían edad mayor de 18 años, afiliación en el sitio del estudio, evolución de la diabetes de al menos 10 años, tratamiento farmacológico para la diabetes y diagnóstico de pie diabético con curación completa o amputación como resultado. Los análisis estadísticos se realizaron mediante STATA y se obtuvo aprobación ética. Resultados: Los pacientes con un control glucémico óptimo cuantificando sus niveles de glucosa en ayunas (<130 mg/dl) así como sus valores de hemoglobina glicosilada (< 7%) tuvieron una menor frecuencia de amputaciones (p˂0,001; Chi2) en comparación con aquellos pacientes sin un control glucémico adecuado. Conclusión: Se encontró que ser hombre, valores de hemoglobina glucosilada superiores al 7% y valores promedio de glucosa en ayunas superiores a 130 mg/L aumentan la probabilidad de presentar una amputación de extremidad inferior.

ABSTRACT Introduction: Diabetes continues to be a leading cause of disability and death in the world's population. About 25% of people with diabetes will develop an ulcer in one of their lower pelvic limbs. Objective: The present study evaluates the clinical aspects related to lower pelvic limb amputation in a cohort of patients with diabetes mellitus. Lazarte Echegaray Hospital during the period 2017-2020. Methods: Retrospective, cross-sectional study, conducted in collaboration between the Mexican Institute of Social Security and the School of Pharmacy of the Autonomous University of Morelos State, involved a review of records of patients with type 2 diabetes mellitus at the Regional General Hospital "Ignacio García Téllez". One hundred clinical and electronic records were selected based on inclusion criteria, which included age over 18 years, affiliation at the study site, diabetes evolution of at least 10 years, pharmacological treatment for diabetes and diagnosis of diabetic foot with complete healing or amputation as an outcome. Statistical analyses were performed using STATA and ethical approval was obtained. Results: Patients with optimal glycemic control by quantifying their fasting glucose levels (<130 mg/dl) as well as their glycated hemoglobin values (< 7%) had a lower frequency of amputations (p˂0.001; Chi2) compared to those patients without adequate glycemic control. Conclusion: Being male, glycosylated hemoglobin values greater than 7% and mean fasting glucose values greater than 130 mg/L were found to increase the likelihood of having a lower extremity amputation.

Características clínicas y evolución de pacientes con pie diabético en Argentina: estudio longitudinal multicéntrico / Clinical features and outcomes of diabetic foot in Argen tina: a longitudinal multicenter study

Resumen Introducción : El pie diabético (PD) representa una complicación con elevada morbimortalidad. En Ar gentina, carecemos de datos acerca de tasas de am putación y mortalidad relacionada a esta enfermedad. El objetivo de este estudio fue describir las caracte rísticas de todos los pacientes adultos con diabetes que consultaron por PD durante 3 meses y evaluar su evolución a 6 meses. Métodos : Se realizó un estudio descriptivo longitudi nal con seguimiento a 6 meses. Resultados : Se estudiaron 312 pacientes de 15 cen tros de Argentina. Durante el estudio, el porcentaje de amputación mayor total fue de 8.3% (IC95; 5.5-11.9) (n = 26) y el de amputación menor de 29.17% (IC95%; 24.2-34.6) (n = 91). En el seguimiento a 6 meses, el por centaje de muerte fue de 4.49% (IC95%; 2.5-7.4) (n = 14), el 24.3% (IC95%; 19.6-29.5) presentaba la herida aún abierta (n = 76), el 58.0% (IC95%; 52.3-63.5) (n = 181) cicatrizó y 7.37% se perdió del seguimiento (n = 23). De los pacientes que sufrieron una amputación mayor antes de los 6 meses (n = 24), 5 fallecieron (20.8%) en contraste con el 3% de quienes no se amputaron (p = 0.001). La amputación mayor se relacionó con la edad, el índice tobillo brazo (ITB), la escala de San Elián, la de SINBAD y la clasificación de WIfI, la isquemia y con algunos aspectos de la herida. Discusión : El conocimiento de datos locales permitirá mejorar la toma de decisiones en cuanto a políticas de salud relacionadas a la prevención y el tratamiento de los pacientes con PD.

Abstract Introduction : The diabetic foot (DF) is a complica tion with high rate of morbi-mortality. There are no data about amputation rates and mortality in Argentina related to this disease. The aim of this study was to de scribe clinical features of adult patients with diabetes that consulted for a foot ulcer in a 3 months' period and to evaluate outcomes six months later. Methods : This is a multicenter longitudinal study with six months follow up. Results : Three hundred and twelve patients from 15 health centers in Argentina were analyzed. During the follow up, the rate of major amputation was 8.3% (IC95; 5.5-11.9) (n = 26) and minor amputation 29.17% (IC95%; 24.2-34.6) (n = 91). After six months, the mortality rate was 4.49% (IC95%; 2.5-7.4) (n = 14), and 24.3% (IC95%; 19.6-29.5) remained with open wounds (n = 76) while 58.0% (IC95%; 52.3-66.5) (n = 181) healed and 7.37% be came lost to follow up (n = 23). From those who required a major amputation during the study (n = 24), 5 patients died (20.8%) and in patients without amputation, 3% died (p = 0.001). Major amputation was related to age, ankle brachial index (ABI), Saint Elian score (SEWSS), SINBAD, WIfI classification, ischemia and some aspects of the wound. Discussion : Knowledge about local data will enable better decisions on health policies related to prevention and treatment of diabetic foot patients.

Presentación atípica de pie diabético en pacientes pos-COVID-19 / Atypical presentation of diabetic foot in post-COVID-19 patients

Resumen La atención de pacientes con pie diabético se vio afectada luego de la aparición de COVID-19, ya que los sistemas de salud debieron dar prioridad a la atención de dicha enfermedad y se restringió el control de las enfermedades crónicas. Existen algunas comunicaciones sobre el aumento de las amputaciones durante la pandemia, el cual fue atribuido principalmente a la falta de controles de los pacientes con diabetes y pie diabético. Esto pudo haber influido en la consulta tardía y en la aparición de presentaciones más graves. Presentamos los casos de tres pacientes con reciente enfermedad por COVID-19 que desarrollaron una forma atípica de pie diabético grave y rápidamente evolutiva cuyo desenlace fue la amputación mayor. Una posible explicación estaría relacionada a que los pacientes con COVID-19 tienen mayor riesgo de enfermedad trombótica, tanto venosa como arterial, debido a la intensa respuesta inflamatoria, la activación plaquetaria, la disfunción endotelial y la estasis sanguínea por inmovilización, que se asocia a esta enfermedad. Esto podría agravar la isquemia crónica que desarrollan las personas con diabetes, causada por el estado metabólico anormal que favorece la ateroesclerosis de todo el árbol vascular.

Abstract Medical attention of patients with a diabetic foot has been disrupted since de COVID-19 pandemic began, because health systems had to provide care to those patients affected by this disease to the detriment of the control of chronic diseases. Several reports show an increase in amputations during the pandemic, primarily due to the lack of health controls in patients suffering from diabetes or diabetic foot. This could have resulted in later consultation and more severe presentations. We describe three medical cases that had recently been affected by COVID-19 and developed a rare and rapidly evolving diabetic foot that required a major amputation. One possible explanation for this atypi cal presentation could be that COVID-19 predisposes patients to vein and arterial thrombosis due to systemic inflammation, platelet activation, endothelial dysfunction and stasis from prolonged immobility. This could have exacerbated chronic ischemia secondary to diabetes in which metabolic disturbances often seen in these patients predispose to atherosclerosis.

Pie diabético en México: factores de riesgo para mortalidad posterior a una amputación mayor, a 5 años, en un hospital de salud pública de segundo nivel.

OBJETIVO: Investigar de manera retrospectiva a 5 años el porcentaje de mortalidad en los pacientes operados de amputación mayor por pie diabético e identificar los factores de riesgo asociados que aumentan la mortalidad en la población mexicana. MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes sometidos a amputación mayor por pie diabético del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009 en un hospital de segundo nivel. RESULTADOS: Se incluyeron en el protocolo de estudio 37 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, y se encontró que 10 (27.03%) continuaban con vida y 27 (72.97%) habían fallecido. Los pacientes a quienes se realizó una amputación y tenían tres o más enfermedades concomitantes mostraron un riesgo 1.6 veces más alto de morir (p = 0.018). Cuanto mayor era la glucemia previa al momento de la amputación, mayor fue la probabilidad de muerte a 5 años (p = 0.015). CONCLUSIONES: En México hacen falta estudios con seguimiento prospectivo, de carácter multicéntrico, con una muestra heterogénea, que permitan tener un panorama nacional. OBJECTIVE: To investigate retrospectively at 5 years the mortality rate in postoperative patients of major amputation secondary to diabetic foot and to identify the associated risk factors that increase mortality in the Mexican population. METHOD: Retrospective study that included patients who underwent major amputation secondary to diabetic foot from January 1 to December 31, 2009 in a second-level hospital. RESULTS: 37 patients who met the inclusion criteria were included in the study protocol, finding that 10 patients (27.03%) were still alive and 27 patients (72.97%) had died. Observing In patients who undergo an amputation and have three or more comorbidities, they have a 1.6 times higher risk of dying (p = 0.018) and that the higher the glycemia prior to the amputation, the greater the probability of dying at 5 years (p = 0.015). CONCLUSIONS: Studies are needed in Mexico with prospective follow-up, multicenter in nature, with a heterogeneous sample, which allows us to have a National panorama.

Impact of socioeconomic status on the clinical profile of patients with non-traumatic lower-limb amputation. / Impacto del nivel socioeconómico sobre el perfil del paciente amputado de miembro inferior por causa no traumática.

INTRODUCTION: To analyse the influence of socioeconomic status on the clinical profile of patients undergoing non-traumatic lower-limb amputation. METHODS: Retrospective study of 697 lower-limb amputee patients in an Angiology and Vascular Surgery Department during a 5-year period. Patients were classified according to their socioeconomic status (low, medium and high). We analysed demographic (age and gender) and clinical variables (cause of amputation, comorbidity, cardiovascular risk factors and amputation level). RESULTS: Mean age was 70.5 ± 11.9 years, and the median was 72 years. The low socioeconomic status group presented a higher frequency of amputations in men. Cardiovascular risks factors were more frequent in this socioeconomic group, and the difference was statistically significant for diabetes (85.8% low, 69.3% medium, 65% high; P<.01) and obesity (31.4% low, 22.6% medium, 12.5% high, P<.01). Diabetic retinopathy was the only comorbidity with a significant association with low socioeconomic status (21.1% low, 15.3% medium, 12.5% high, P<.03). Regarding the cause for amputation, there was no difference in terms of socioeconomic status. The low socioeconomic level showed a higher frequency of major amputation, which was a significant difference (63.6% low, 41.2% medium, 55% high, P<.04) and a higher predisposition for this amputation level. CONCLUSIONS: The low socioeconomic status has been shown to determine an unfavourable vascular risk profile in lower-limb non-traumatic amputees and a higher predisposition of a major amputation. This socioeconomic level demonstrates a negative influence on these patients' diabetes, obesity and diabetic retinopathy.

Factores pronósticos de amputación mayor en pacientes con pie diabético sometidos a cirugía / Major amputation´s prognostic factors in patients with diabetic feet undergoing surgery

Introducción: El pie diabético es una causa importante de morbilidad y constituye una complicación crónica de la diabetes mellitus que repercute en la calidad de vida. Los pacientes con pie diabético tienen una tasa alta de amputación, procedimiento quirúrgico que afecta emocional y económicamente a pacientes, familiares, médicos de asistencia y a la sociedad. Objetivos: Identificar los factores pronósticos de amputación mayor en pacientes con pie diabético sometidos a cirugía. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo analítico de corte transversal en 73 pacientes con diagnóstico de pie diabético: 29 con amputación mayor y 44 con amputación menor. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo de diabetes y su tiempo de evolución, pulsos arteriales, tipo de pie diabético, presencia de úlcera isquémica infectada, absceso, osteomielitis, úlcera neuropática, gangrena digital, necrosis tisular progresiva e infección. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas, y se asociaron las variables. Resultados: Hubo predominio del sexo masculino (56,2 por ciento) y de la diabetes mellitus de tipo 2 (93,2 por ciento). La necrosis tisular progresiva se observó en 30 pacientes y la úlcera isquémica representó el 30,1 por ciento. Conclusiones: La úlcera isquémica con infección, la gangrena digital y la necrosis tisular progresiva resultaron los factores pronósticos de amputación mayor identificados en los pacientes con pie diabético sometidos a cirugía(AU)

Introduction: Diabetic foot ulcer is a major cause of morbidity and it is a chronic complication of diabetes mellitus that impacts quality of life. Patients with diabetic feet have a high amputation rate, a surgical procedure that emotionally and economically affects patients, family members, physicians and society. Objective: To identify the prognostic factors for major amputation in patients with diabetic foot ulcer undergoing surgery. Methods: A descriptive cross-sectional analytical study was conducted in 73 patients diagnosed with diabetic foot ulcer: 29 with major amputation and 44 with minor amputation. The variables studied were: age, sex, type of diabetes and its evolution time, arterial pulses, type of diabetic foot, presence of infected ischemic ulcer, abscess, osteomyelitis, neuropathic ulcer, digital gangrene, progressive soft-tissue necrosis and infection. Absolute and relative frequencies were calculated, and variables were associated. Results: There was predominance of the male sex (56.2 percent) and of diabetes mellitus type 2 (93.2 percent). Progressive soft-tissue necrosis was observed in 30 patients and the ischemic ulcer represented the 30.1 percent. Conclusions: Ischemic ulcer with infection, digital gangrene and progressive soft-tissue necrosis resulted in the major amputation´s prognostic factors identified in diabetic foot patients undergoing surgery(AU)

Comportamiento de las amputaciones mayores causadas por enfermedad vascular periférica durante un semestre / Behaviour of major amputations caused by peripheral vascular disease during a semester

Objetivo: caracterizar el comportamiento de las amputaciones mayores causadas por enfermedad vascular periférica durante un semestre. Métodos: investigación descriptiva de corte transversal en 157 pacientes amputados por enfermedad vascular periférica en los servicios de Arteriología y Angiopatía diabética, entre noviembre de 2009 y abril de 2010, sin distinción de sexos y mayores de 40 años. Se analizaron el tipo de amputación mayor realizada, procedencia del paciente y grado de conocimiento con respecto a los mecanismos referidos a la atención angiológica. Resultados: la mayor cantidad de amputados tenía entre 60 y 79 años (n= 91; 58,0 por ciento), y el tipo de amputación más frecuente fue la supracondílea (n= 116; 73,9 por ciento). En el grupo de 40-59 y en el de 60-79 años, predominaron las amputaciones infracondíleas y en ambos sexos, las supracondíleas. La mayoría de los pacientes (n= 103; 65,6 por ciento) que acudieron a la institución eran de fuera de su área de atención, un grupo de ellos (n= 85; 54,1 por ciento) sabían que en sus áreas de salud habían consultas de angiología y otros (n= 77; 49,0 por ciento) llegaron al instituto por decisión propia. Conclusiones: la amputación supracondílea se repite a menudo en la muestra y en ambos sexos, el mayor porcentaje de los pacientes no pertenece al área de atención del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Estos hechos elevan las estadísticas institucionales, aumentan el costo hospitalario y llevan implícito una falla en el programa de prevención de las enfermedades vasculares periféricas(AU)

Objective: to characterize the behaviour of major amputations caused by peripheral vascular disease during a semester. Methods: a cross-sectional descriptive research was conducted in 157 patients amputated by peripheral vascular disease in the Diabetic Angiopathy and Arteriology Services from November 2009 to April 2010 without sex distinction and in people older than 40 years. The type of major amputation performed, the patient's origin and the level of knowledge in relation to the mechanisms of Angiology attention were analyzed. Results: the greatest group of amputated patients were 70-79 years old (n=91; 58.0 percent) and the most frequent type of amputation was the supracondylar (n= 116; 73.9 percent). Infracondylar amputations predominated in the 40-59 and the 60-79 age groups and the supracondylar predominated in both sexes. Most of the patients (n= 103; 65.6 percent) that presented to the institution belonged to other attention areas, a group of them (n= 85; 54.1 percent) knew that they had Angiology consulting rooms in their health areas and others (n= 77; 49.0 percent) came to the institution by their own decision. Conclusions: supracondylar amputation is often repeated in the sample in both sexes, the higher percentage of patients does not belong to the attention area of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery. These facts elevate the institutional statistics, increase the hospital costs and get implicit a mix-up prevention program of peripheral vascular diseases(AU)

Características de las amputaciones mayores en pacientes con isquemia arterial aguda trombótica de miembros inferiores / Characteristics of major amputations in patients with acute thrombotic arterial ischemia of the lower limbs

Introducción: las amputaciones mayores de causa vascular justifican el 60 por ciento de las amputaciones que se realizan en los servicios de cirugía vascular. El alto grado de complicaciones aterotrombóticas, entre ellas, la trombosis, gangrena e infección, que presentan los pacientes diabéticos y no diabéticos, como consecuencia de estos eventos vasculares, conllevan a que la amputación mayor continúa siendo parte de la práctica quirúrgica de los cirujanos vasculares. Objetivo: describir las características de las amputaciones mayores de miembros inferiores en pacientes con isquemia arterial aguda trombótica.Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en 150 pacientes que habían ingresado en los servicios de Arteriología y Angiopatía Diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular durante un período de cinco años. A 71 de ellos se les realizó una amputación mayor. Resultados: se encontró un predominio de pacientes del sexo masculino (n= 44; 61,97 por ciento); e independientemente del sexo, una mayor frecuencia de enfermos con más de 60 años. Hubo superioridad de pacientes no diabéticos (67,6 por ciento). Al analizar el comportamiento del nivel de amputación mayor se halló que fue en ellos donde ocurrió la mayor práctica de amputaciones supracondíleas (69,6 por ciento). Solo se realizaron dos amputaciones infracondíleas y fue en los no diabéticos. Conclusiones: el número de amputaciones mayores por causa de isquemia arterial aguda trombótica de miembros inferiores aumenta con la edad, con predominio del sexo masculino en pacientes no diabéticos(AU)

Introduction: major amputations of vascular origin accounts for 60 percent of the amputations that are performed in the vascular surgery services. The high rate of atherothrombotic complications (thrombosis, gangrene and infection) occurring in diabetic and non diabetic patients as a result of these events discloses that major amputation remains part of the surgical practice of the vascular surgeons. Objective: to describe the characteristics of major amputations of lower limbs in patients suffering acute thrombotic arterial ischemia.Methods: retrospective, descriptive and cross-sectional study of 150 patients who had been admitted to the arteriology and diabetic angiopathy service of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery in a 5 year-period. Seventy one of them had undergone major amputation. Results: Males (44; 61.97 percent) and patients aged over 60 years, regardless of sex, predominated. It was observed that non-diabetic patients (67. 6 percent) prevailed. On analyzing the behaviour of the rate of major amputation, it was found that the highest number of suprachondylear amputationms was practiced in this group of patients (69.6 percent). Just two infrachondylear amputations were performed in non-diabetic patients.Conclusions: the number of major amputations caused by acute thrombotic arterial ischemia of lower limbs increases with the age, being predominant in non-diabetic male patients(AU)

Cuantificación de la severidad de los pacientes que ingresan al Instituto de Angiología y Cirugía Vascular a partir de su riesgo de amputación mayor / Quantification of severity of patients admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery on the basis of major amputation risks

En trabajo previo, a partir de revisiones de historias clínicas de 1997, 2000 y 2003, se identificaron las principales variables clínicas, en el momento de ingresar el paciente en el INACV, que predicen amputación mayor. El objetivo del presente trabajo fue obtener un instrumento que cuantificara la severidad clínica de todos los pacientes en el momento de su ingreso en el INACV, lo que permitiría explicar hasta cierto punto el comportamiento de las tasas de amputaciones a lo largo del tiempo. Se modifican y simplifican los resultados del trabajo previo mencionado, basados en una regresión logística; se asignaron puntajes a las variables clínicas seleccionadas de manera que se mantuviera una equivalencia con las estimaciones de los riesgos relativos obtenidos mediante la regresión logística. Este proceso fue discutido con los Angiólogos del INACV. Los puntajes simplificados de las variables clínicas significativamente predictoras de amputación mayor se reflejaron en una planilla, la cual se llenará para todos los pacientes que ingresen a partir de este momento en el INACV. El puntaje obtenido en cada paciente servirá para cuantificar su severidad clínica al ingreso. La preparación de esta planilla y su uso sistemático en todos los pacientes que ingresen en el INACV permitirá no solo explicar posibles variaciones en las tasas de amputaciones mayores a lo largo del tiempo, sino también estudiar el comportamiento per se de esta severidad clínica, lo que a su vez estimulará estudios que ayuden a identificar las causas de sus eventuales variaciones(AU)

In a previous paper, the main clinical variables predictive of major amputation of the patients admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery were identified, taking 1997, 2000 and 2003 clinical record reviews as a basis. The present paper was intended to obtain an instrument for quantifying the clinical severity of the patients at the time of their admission to the Institute of Angiology and Vascular Surgery, which will allow explaining to some extent the behaviour of amputation rates in the course of time. This paper modified and simplified the results of the above-mentioned paper, based on logistic regression; the selected clinical variables were scored in order to keep the equivalence with the relative risk estimations from the logistic regression. This procedure was discussed with angiologists of the said Institute. Simplified scoring of those clinical variables significantly predictive of major amputation were written down in a form that will be filled out for all the patients at the time of their admission to the Institute from now on. The final score of each patient will serve to quantify his/her clinical severity on admission. The design of this form and its systematic use for all the patients who are admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery will allow explaining possible variations in major amputation rates in the course of time and studying the behaviour of clinical severity. This will in turn encourage further studies for detection of causes of eventual variations(AU)