Antitrombóticos: investigación y aplicaciones en la atención médica / Antithrombotics: Research and applications in healthcare

Resumen: Los antitrombóticos son fármacos que se utilizan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos, también conocidos como trombos. Estos coágulos pueden causar graves problemas de salud, como infartos o enfermedades cerebrovasculares. En este artículo se analizan diferentes tipos de antitrombóticos, como los antiplaquetarios y los anticoagulantes, y se discuten sus mecanismos de acción. Además, se examinan los beneficios y los riesgos asociados con el uso de antitrombóticos. Por un lado, estos fármacos pueden reducir el riesgo de eventos trombóticos, lo que puede ser especialmente beneficioso en pacientes con condiciones de alto riesgo, como aquellos que han sufrido un infarto o que tienen fibrilación auricular. Por otro lado, también se discuten los posibles efectos secundarios de los antitrombóticos, como el aumento del riesgo de sangrado. Además, se proporcionan pautas para su uso seguro en diferentes escenarios clínicos. Finalmente, se abordan las estrategias de monitoreo y ajuste de la dosis de estos medicamentos para garantizar su eficacia y seguridad en los pacientes.

Abstract: Antithrombotics are drugs used to prevent the formation of blood clots, also known as thrombi. These clots can cause serious health problems, such as heart attacks or strokes. Different types of antithrombotics, such as antiplatelets and anticoagulants, are analyzed and their mechanisms of action are discussed. Additionally, the benefits and risks associated with the use of antithrombotics are examined. On the one hand, these drugs can reduce the risk of thrombotic events, which may be especially beneficial in patients with high-risk conditions, such as those who have suffered a heart attack or who have atrial fibrillation. On the other hand, the possible side effects of antithrombotics, such as the increased risk of bleeding, are also discussed and guidelines for their safe use in different clinical scenarios are provided. Additionally, monitoring and dose adjustment strategies for these medications are addressed to ensure their effectiveness and safety in patients.

¿El pretratamiento en los SCASEST recomendado por las guías es lo que refleja el mundo real? / Is the NSTEACS pretreatment recommended by the guidelines what reflects the real world?

Resumen El momento adecuado para la administración de los inhibidores P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST es tema de debate desde hace dos décadas. Las recomendaciones actuales de las guías europeas sugieren administrar ácido acetilsalicílico y aguardar el momento de la cinecoronariografía, y una vez conocida la anatomía agregar un inhibidor P2Y12 solo en aquellos casos en que se programe una estrategia intervencionista precoz. Sin embargo, en el mundo real la estrategia de realizar o no pretratamiento es más compleja. Existe la incertidumbre respecto a que el paciente pueda acceder o no a una cinecoronariografía dentro de las 24 horas. En este escenario, el pretratamiento al ingreso de un paciente de riesgo intermedio o alto podría ser una opción si no va a ser estudiado con cateterismo dentro de las 2 a 4 horas del ingreso, analizando previamente el riesgo isquémico y de sangrado del paciente. Aún faltan estudios a gran escala que comparen estas dos opciones.

Abstract The appropriate time for the administration of P2Y12 inhibitors in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome has been the subject of debate for two decades. The current recommendations of the European guidelines suggest administering acetylsalicylic acid and waiting for the coronary angiography and once the anatomy is known, adding a P2Y12 inhibitor only in those cases in which an early interventional strategy is scheduled. However, in the real world, the strategy to perform pretreatment or not is more complex. There is uncertainty regarding whether the patient can access a coronary angiography within 24 hours. In this scenario, pretreatment upon admission of intermediate or high-risk patients could be an option if it is not studied with catheterization within 2 to 4 hours of admission, previously analyzing the patient's ischemic and bleeding risk. Large-scale studies comparing these two options are still lacking.

Antitrombóticos en las prótesis valvulares biológicas: ¿cuál es el mejor camino a seguir? / Antithrombotics in biological valve prostheses: what is the best way forward? / Antitrombóticos em próteses de válvulas biológicas: qual é o melhor caminho a seguir?

La enfermedad valvular cardíaca es una condición muy frecuente en la población general y un porcentaje considerable de estos pacientes requieren un tratamiento intervencionista sobre su valvulopatía para lograr atenuar su evolución natural. En este contexto, en la actualidad ha aumentado el uso de las prótesis valvulares biológicas para su tratamiento y, con ello, surge el dilema del manejo antitrombótico en estos pacientes en términos de prevención de tromboembolias y eventos hemorrágicos. ¿Cuál es el fármaco más efectivo y seguro en el período posoperatorio temprano? ¿Qué antitrombóticos podemos utilizar en el período posoperatorio tardío? ¿Qué estrategia seguimos cuando el paciente presenta otras indicaciones de anticoagulación? El objetivo de esta revisión es valorar la evidencia actual respecto al tratamiento antitrombótico en pacientes portadores de prótesis valvulares biológicas con y sin indicaciones adicionales de anticoagulación.

Heart valve disease is a very common condition in the general population and a considerable percentage of these patients require interventional treatment for their valve disease to mitigate its natural evolution. In this context, the use of biological prosthetic valves for their treatment has now increased, and with this, the dilemma of antithrombotic management in these patients arises, in terms of prevention of thromboembolism and hemorrhagic events. What is the most effective and safe drug in the early postoperative period? What antithrombotics can we use in the late postoperative period? What strategy do we follow when the patient presents other indications for anticoagulation? The objective of this review is to assess the current evidence regarding antithrombotic treatment in patients with biological prosthetic valves with and without additional indications for anticoagulation.

A valvopatia é uma condição muito comum na população geral e uma porcentagem considerável desses pacientes necessita de tratamento intervencionista para sua valvopatia para amenizar sua evolução natural. Nesse contexto, o uso de próteses valvares biológicas para seu tratamento tem aumentado, e com isso surge o dilema do manejo antitrombótico nesses pacientes em termos de prevenção de tromboembolismo e eventos hemorrágicos. Qual é o fármaco mais eficaz e seguro no pós-operatório imediato? Que antitrombóticos podemos usar no pós-operatório tardio? Que estratégia seguimos quando o paciente apresenta outras indicações de anticoagulação? O objetivo desta revisão é avaliar as evidências atuais sobre o tratamento antitrombótico em pacientes com próteses valvares biológicas com e sem indicações adicionais de anticoagulação.

Trombose Venosa Cerebral Acometendo Seio Transverso em Paciente Pediátrico: Relato de Caso e Revisão de Literatura / Cerebral Venous Thrombosis Occuring in a Transverse Sinus in Pediatric Patient: Case Report and Literature Review

Objetivo: A trombose venosa cerebral é um tipo raro de doença cerebrovascular que acomete todas as idades, sendo extremamente rara, em crianças. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de trombose venosa cerebral acometendo seio transverso em uma paciente de 3 anos. Métodos: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória, do tipo Relato de caso, realizada por meio da coleta de dados clínicos, laboratoriais e radiológicos em prontuário no Hospital Universitário Santa Terezinha ­ HUST. Resultados: Paciente, com 3 anos, apresentava cefaleia, vômitos, anorexia e sonolência há 4 dias. Na admissão em emergência, foram realizados exames laboratoriais e exames de imagem, tomografia computadorizada de crânio e angiorressonância cerebral, os quais confirmaram o diagnóstico de trombose venosa cerebral. Na discussão entre vascular, neurocirurgião e pediatra, optou-se pelo tratamento conservador com anticoagulante Enoxaparina, apresentando melhora significativa na clínica e na angiorressonância após 30 dias de tratamento. Conclusão: Apesar de ser rara em crianças, a suspeita clínica é fundamental para o diagnóstico precoce, e posterior estabelecimento de condutas adequadas, a fim de evitar complicações e reduzir a mortalidade. Não há consenso na literatura sobre o uso dos antitrombóticos, porém estudos mostram efeitos benéficos.

Objective: Cerebral venous thrombosis is a rare type of cerebrovascular disease that affects all ages, and is extremely rare in children. The objective of this study was to report a case of cerebral venous thrombosis affecting the transverse sinus of a 3-year-old patient. Methods: This is a qualitative, descriptive, and exploratory study of the case report type, carried out by collecting clinical, laboratory, and radiological data from medical records at the Santa Terezinha University Hospital (Hospital Universitário Santa Terezinha [HUST]). Results: A 3-year-old patient presented headache, vomiting, anorexia, and somnolence for four days. On emergency admission, laboratory tests and imaging exams, skull computed tomography, and cerebral angioresonance were performed, which confirmed the diagnosis of cerebral venous thrombosis. In the discussion between the vascular, the neurosurgeon, and the pediatrician, conservative treatment with anticoagulant Enoxaparin was chosen, showing significant improvement in clinical and angioresonance after 30 days of treatment. Conclusion: Despite being rare in children, clinical suspicion is essential for early diagnosis and the subsequent establishment of appropriate conduct to avoid complications and reduce mortality. There is no consensus in the literature on using antithrombotic agents, but studies show beneficial effects.

Estrategias de antiagregación plaquetaria en síndromes coronarios agudos / Antiplatelet Strategies in Acute Coronary Syndromes

RESUMEN Los pacientes que presentan síndrome coronario agudo se benefician de la utilización de antiagregantes plaquetarios para reducir la recurrencia de eventos isquémicos. Durante mucho tiempo estuvimos acostumbrados a indicar una combinación fija de aspirina más un inhibidor del receptor P2Y12 por un tiempo estricto. Sin embargo, la complejidad de los pacientes y de los procedimientos que en ellos se realizan nos obligan, como médicos, a buscar las mejores combinaciones posibles, tanto en lo referido al tipo de fármacos utilizados como a la duración del tratamiento, con el fin de lograr el mejor equilibrio entre protección isquémica y riesgo hemorrágico. En los últimos años, múltiples estudios llevados a cabo en esta línea han mostrado que diferentes estrategias pueden beneficiar a nuestros pacientes en distintos escenarios. En la siguiente revisión brindamos una descripción general de los conocimientos actuales sobre el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, junto con algunas sugerencias sobre su manejo.

ABSTRACT Patients with acute coronary syndrome benefit from the use of antiplatelet agents to reduce the recurrence of ischemic events. For a long time, we have been used to indicating a fixed combination of aspirin plus a P2Y12 receptor inhibitor during a strict period of time. However, the complexity of patients and procedures force us, as physicians, to seek the best possible combinations, both of the type of drugs used as treatment duration, in order to achieve the best balance between ischemic protection and bleeding risk. In recent years, numerous studies carried out in this regard have shown that different strategies may benefit our patients in different settings. In the following review we provide an overview of the current knowledge about antiplatelet therapies, along with some suggestions on their management.

SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update / SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes

Abstract The development of protocols to prevent perioperative Venous Thromboembolism (VTE) and the introduction of increasingly potent antithrombotic drugs have resulted in concerns of increased risk of neuraxial bleeding. Since the Brazilian Society of Anesthesiology 2014 guideline, new oral anticoagulant drugs were approved by international regulating agencies, and by ANVISA. Societies and organizations that try to approach concerns through guidelines have presented conflicting perioperative management recommendations. As a response to these issues and to the need for a more rational approach, managements were updated in the present narrative review, and guideline statements made. They were projected to encourage safe and quality patient care, but cannot assure specific results. Like any clinical guide recommendation, they are subject to review as knowledge grows, on specific complications, for example. The objective was to assess safety aspects of regional analgesia and anesthesia in patients using antithrombotic drugs, such as: possible technique-associated complications; spinal hematoma-associated risk factors, prevention strategies, diagnosis and treatment; safe interval for discontinuing and reinitiating medication after regional blockade.

Resumo Os padrões evolutivos para a prevenção do tromboembolismo venoso perioperatório e a introdução de medicações antitrombóticas cada vez mais potentes resultaram em preocupações com o aumento do risco de sangramento neuroaxial. Após o consenso da Sociedade Brasileira de Anestesiologia em 2014, novos medicamentos anticoagulantes orais foram aprovados pelas instituições reguladoras internacionais, assim como pela ANVISA. As sociedades que buscam abordar o manejo perioperatório desses fármacos apresentam recomendações conflitantes. Em resposta a essas questões e à necessidade de uma abordagem mais racional, as condutas foram atualizadas nesta revisão narrativa e feitas declarações de consenso. Elas foram projetadas para encorajar a assistência ao paciente de forma segura e de qualidade, mas não podem garantir um resultado específico. Tal como acontece com qualquer recomendação de orientação clínica, estas estão sujeitas a revisão com o conhecimento de avanços específicos de complicações. O objetivo foi avaliar aspectos da segurança em anestesia e analgesia regional em pacientes em uso de medicações antitrombóticas, tais como: possíveis complicações decorrentes da técnica; fatores de risco associados ao hematoma espinhal, estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento; intervalo seguro para suspensão e reinício da medicação após o bloqueio regional.

[SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update]. / SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes.

The development of protocols to prevent perioperative Venous Thromboembolism (VTE) and the introduction of increasingly potent antithrombotic drugs have resulted in concerns of increased risk of neuraxial bleeding. Since the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) 2014 guideline, new oral anticoagulant drugs were approved by international regulating agencies, and by ANVISA. Societies and organizations that try to approach concerns through guidelines have presented conflicting perioperative management recommendations. As a response to these issues and to the need for a more rational approach, managements were updated in the present narrative revision, and guideline statements made. They were projected to encourage safe and quality patient care, but cannot assure specific results. Like any clinical guide recommendation, they are subject to review as knowledge grows, on specific complications, for example. The objective was to assess safety aspects of regional analgesia and anesthesia in patients using antithrombotic drugs, such as: possible technique-associated complications; spinal hematoma-associated risk factors, prevention strategies, diagnosis and treatment; safe interval for discontinuing and reinitiating medication after regional blockade.

Tromboprofilaxis durante el embarazo / Thromboprophylaxis during pregnancy

Resumen Introducción. En mujeres, el riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es 5 a 6 veces mayor durante el embarazo, riesgo que puede aumentar considerablemente si existen antecedentes personales o familiares de otros estados protrombóticos. La ETV es una de las principales causas de morbimortalidad en esta población, por lo que para evaluar la pertinencia de usar tromboprofilaxis, ya sea farmacológica o no farmacológica, es necesario reconocer oportunamente los factores de riesgo clínico asociados a esta condición. Objetivo. Describir el uso de pruebas de tamizaje de estados protrombóticos y de la tromboprofilaxis farmacológica y no farmacológica para prevenir la ETV durante la gestación, durante el parto y durante el puerperio. Materiales y métodos. Se realizó una revisión de la literatura en Embase, ClinicalKey, ScienceDirect, Access Medicine, Scopus, ProQuest, PubMed y LILACS. Se buscaron estudios sobre trombofilia y tromboprofilaxis en el embarazo publicados entre enero de 2004 y marzo de 2018 en inglés y en español. Resultados. En la búsqueda inicial se identificaron 126 artículos, de los cuales 52 cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de estudios correspondió a revisiones narrativas (n = 15), revisiones sistemáticas (n=8) y guías de práctica clínica (n=6). Conclusión. Se recomienda el uso de pruebas de tamizaje de estados protrombóticos durante la gestación, el parto y el puerperio, ya que la identificación oportuna de la ETV permite disminuir las tasas de morbimortalidad en esta población mediante la implementación de medidas tromboprofilácticas, sean o no farmacológicas.

Abstract Introduction: The risk of developing venous thromboembolism (VTE) in women is 5 to 6 times higher during pregnancy. In addition, this risk can be significantly higher if the patient has a history or family history of hypercoagulate states. VTE is a leading cause of morbidity and mortality in this population, so in order to assess if it is appropriate to use thromboprophylaxis during pregnancy, whether pharmacological or non-pharmacological, it is necessary to timely recognize the clinical risk factors associated with this condition. Objective: To describe the use, on the one hand, of screening tests for hypercoagulate states and, on the other, of pharmacological and non-pharmacological thromboprophylaxis to prevent the development of VTE during pregnancy, labor and the puerperium Materials and methods: A literature review was conducted in the Embase, ClinicalKey, ScienceDirect, Acces Medicine, Scopus, ProQuest, PubMed and LILACS databases. The search included studies on thrombophilia and thrombophylaxis during pregnancy published in English or Spanish between January 2004 and March 2018. Results: After completing the initial search, 126 studies were identified, of which 52 met the inclusion criteria. Most studies were narrative reviews (n = 15), systematic reviews (n = 8) and clinical practice guidelines (n=6). Conclusion: The use of screening tests for hypercoagulate states during pregnancy, labor and the puerperium is recommended, since the timely identification of VTE will allow the reduction of morbidity and mortality rates in this population through the implementation of thromboprophylactic measures, whether they are pharmacological or non-pharmacological.

A comparative study in patients with fractures of the lower limbs between rivaroxaban versus enoxaparin and its impact on bone healing time / Estudio comparativo en pacientes con fracturas de extremidades inferiores entre rivaroxaban versus enoxaparina como terapia profiláctica antitrombótica y su impacto en el tiempo de consolidación

Abstract: Background: Each year it is estimated in the United States an approximate of 8 million fractures; 5 to 10% develop delayed union or absence of periosteal new bone. There are several factors that can cause delay in fracture healing, among the well known, is the use of prophylactic antithrombotic therapy for deep vein thrombosis (DVT). DVT appears in 40 to 60% of the patients undergoing orthopedic surgery without prophylactic antithrombotic therapy. The goal of this study was to assess whether there is a difference in time of bone healing in lower limb fractures (femur and tibia) comparing rivaroxaban to enoxaparin as the prophylactic antithrombotic management. Material and methods: We present a retrospective observational and analytic study in a sample of cases. It is a cross-sectional study with patient data from the database of the American British Cowdray (ABC) Medical Center. We included patients with femur and tibia fractures under antithrombotic prophylactic management with rivaroxaban or enoxaparin during the period of January 2011 to December 2012. Our sample included 32 patients separated into two groups. Student's t-test was used for comparing parametric variables and the Mann-Whitney U test for nonparametric variables. Linear regression model was preformed considering the variables related to the time it took the fracture to heal. Results: All fractures consolidated in a time of 13 and 14 weeks for rivaroxaban and enoxaparin respectively (p = 0.67). Discussion: We found no difference in bone healing time for lower limb fractures in patients receiving antithrombotic prophylaxis treatment comparing rivaroxaban with enoxaparin.

Resumen: Antecedentes: En Estados Unidos se presentan aproximadamente ocho millones de fracturas anuales y de ellas entre cinco y 10% desarrollan retraso o ausencia en la consolidación ósea. Existen diferentes factores bien conocidos que promueven este retraso, entre los cuales se encuentra el uso de los antitrombóticos como terapia profiláctica de la trombosis venosa profunda, la cual aparece de 40 a 60% en pacientes que no los utilizan y son sometidos a cirugías ortopédicas. El objetivo de este estudio fue evaluar si existe diferencia en el tiempo de consolidación de las fracturas de los huesos de las extremidades pélvicas (fémur y tibia) en pacientes sometidos a terapia profiláctica antitrombótica comparando rivaroxabán con enoxaparina. Material y métodos: Presentamos un estudio descriptivo y analítico con muestreo a conveniencia de casos retrospectivos. Es un estudio transversal con datos recolectivos. Se revisó la base de datos del Centro Médico ABC y se incluyeron pacientes con diagnóstico de fracturas de fémur y tibia sometidos a manejo profiláctico antitrombótico con rivaroxabán o enoxaparina durante el periodo de Enero 2011 a Diciembre de 2012. La muestra total se constituyó de 32 pacientes divididos en dos grupos. Se utilizó la prueba T de Student para comparar variables paramétricas y la prueba U de Mann-Whitney para las no-paramétricas. Se realizó un modelo de regresión lineal considerando las variables relacionadas con el tiempo de consolidación ósea. Resultados: Todas las fracturas consolidaron, presentando un tiempo de 13 semanas con rivaroxabán y de 14 semanas (p = 0.67) con enoxaparina. Discusión: No encontramos diferencia en el tiempo de consolidación de las fracturas de los huesos de las extremidades pélvicas (fémur y tibia) en pacientes que reciben antitrombóticos como profilaxis comparando rivaroxabán con enoxaparina.

Ponderações nos procedimentos cirúrgicos odontológicos em pacientes sob terapia antitrombótica: revisão de literatura / Weightings on dental surgical procedures in patients on antithrombotic therapy: Literature review

Objetivo: a intensão deste estudo foi identificar, através da literatura pertinente, a conduta mais ponderada no tratamento odontológico dos indivíduos que fazem uso de anticoagulantes e ou antiagregantes plaquetários. Material e Métodos: a pesquisa, realizada em julho 2016, incluiu as bases eletrônicas de dados bibliográficos MEDLINE/ PubMed e BVS entre os anos de 2000 a 2016. A busca inicial identificou 141 artigos indexados, sendo que 25 foram selecionados conforme metodologia. Resultados: os artigos avaliados indicaram contextos variados no atendimento deste grupo de pacientes que faz uso de medicações anticoagulante e ou antiagregantes plaquetários. As ocorrências de hemorragias foram tratadas de forma satisfatória na totalidade. Conclusão: os pacientes podem seguramente submeter a procedimentos cirúrgicos odontológicos desde que seja avaliada a via extrínseca da coagulação para determinação da tendência de coagulação do sangue, isto é, a INR. Além disso, considerar o risco cirúrgico de acordo com o tipo de intervenção, procurar minimizar o trauma cirúrgico, fazer uso de métodos locais de hemostasia e prestar orientações pós-operatórias detalhadas.

Objective: the aim of this study was to identify, through literature, the most appropriate strategy for the dental treatment of patients taking anticoagulants or antiplatelet agents. Materials and Methods: the survey, conducted in July 2016, included the electronic bibliographic databases MEDLINE/ PubMed and BVS, between the years 2000 and 2016. The initial search identified 141 articles indexed, and 25 were selected according to the methodology. Results: the articles were analyzed and various contexts in the care of this group of patients taking anticoagulant and/or antiplatelet agents were pointed out. The bleeding events were all handled satisfactorily. Conclusion: patients can safely undergo dental surgical procedures provided that the extrinsic pathway of coagulation to determine the blood clotting tendency is assessed, i.e., the INR. Furthermore, it is advisable to assess the surgical risk according to the type of procedure, approaches to minimize surgical trauma, the use of local hemostasis agents, and provide detailed postoperative instructions.

Novos anticoagulantes em cuidados intensivos / New anticoagulants in critical care settings

Eventos tromboembólicos são complicações comuns em pacientes críticos. Podem apresentar sinais e sintomas pouco específicos e estão associados a um substancial aumento na morbimortalidade dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os agentes antitrombóticos são o pilar no tratamento e prevenção do tromboembolismo. Esta classe é também utilizada na prevenção do acidente vascular encefálico, na fibrilação atrial, na prevenção de eventos embólicos da insuficiência cardíaca, em pacientes com próteses valvares e têm sido associados a antiplaquetários na prevenção secundária da síndrome coronária aguda. Agentes antitrombóticos, como aspirina, clopidogrel, antagonistas da vitamina K e foundaparinux (inibidor indireto do fator Xa) já foram incorporados na prática clínica rotineira dos serviços de terapia intensiva. Recentemente, tem-se demonstrado grande interesse nos agentes que inibem seletivamente o fator Xa e a trombina. Estes apresentam estrutura molecular pequena e inibem simultaneamente o fator da coagulação livre no plasma e ligado ao trombo. Entre os novos anticoagulantes orais, dabigatran, rivaroxaban e apixaban são os que apresentam estudos clínicos em fases mais avançadas e uso na prática clínica já licenciado em alguns países. O objetivo desta revisão é salientar os principais estudos da literatura sobre novos anticoagulantes no cenário das unidades de terapia intensiva.

Thromboembolic events commonly occur in critically ill patients, and although they do not consistently present with specific signs and symptoms, they are associated with high morbity and mortality. Antithrombotic agents are the mainstay of the prevention and treatment of venous thromboembolism, and they are also used for stroke prevention in atrial fibrillation, embolism prevention in heart failure, and anticoagulation of prosthetic valves. These drugs have been combined with antiplatelet therapy for the prevention of secondary acute coronary syndrome. Antithrombotic agents such as Aspirin, clopidogrel, vitamin K antagonists and fondaparinux, an indirect Factor Xa inhibitor, are already incorporated into our clinical practice. New small-molecule, selective Factor Xa and thrombin inhibitors that simultaneously inhibit free plasma and clot-associated factor activities have received considerable attention recently. These new oral anticoagulants are in various phases of clinical development. dabigatran, rivaroxaban and apixaban are in more advanced phases of clinical development and are already available in a number of countries. This review article highlights the studies describing the use of these three anticoagulants in an intensive care setting.

Novas evidências em antitrombóticos na fibrilação atrial 2010 / New evidences in antithrombotics for atrial fibrillation 2010

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A principal arritmia cardíaca em pacientes acima dos 60 anos de idade é a fibrilação atrial (FA). Com o aumento da expectativa de vida, estima-se que 30% da população acima de 65 anos, apresentará FA, e esta é associada a um risco de eventos cardio embólicos anuais ao redor de 6% ao ano. Devido as complicações cardio embólicas, o tratamento de eleição é o uso de fármacos antitrombóticos, os quais estão incluídos, os antiplaquetários e os anticoagulantes, baseados na estratificação de risco do paciente. Até o momento, a terapia de eleição na prevenção de eventos cardio embólicos são os antagonistas de vitamina K (AVK); entretanto, devido sua janela terapêutica estreita, controle laboratorial rigoroso, interação com outros medicamentos e principalmente dificuldade de utilização em pacientes idosos, torna-se um fator limitador na prática clínica diária. Dentro deste cenário, novos antitrombóticos estão sendo desenvolvidos no intuito de melhorar o cuidado e a qualidade de vida dos portadores de FA e talvez substituir os AVK. CONTEÚDO Artigos publicados entre 1969 e 2009 foram selecionados no banco de publicações Medline, através das palavras-chaves fibrilação atrial, antitrombóticos, anticoagulantes e antiplaquetários, assim como diretrizes internacionais foram buscadas no link http://sumsearch.uthscsa.edu. CONCLUSÃO: O desenvolvimento de novos antitrombóticos, através de ensaios clínicos aleatórios, talvez em um futuro próximo possibilite a utilização e implementação de forma sistemática na pratica clinica destes novos medicamentos, como, por exemplo, os inibidores diretos da trombina, inibidores diretos e indiretos do fator Xa, superando as limitações dos AVK.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The main cardiac arrhythmia in patients over 60 years of age is atrial fibrillation (AF). With increasing life expectancy, it is estimated that 30% of the population over 65 years, will present FA, and this is associated with a risk of cardioembolic events annually around 6% per annum. Because of cardioembolic complications, the treatment of choice is the use of antithrombotic drugs, which are included, the antiplatelet agents and anticoagulants, based on risk stratification of patients. So far, the therapy of choice in the prevention of cardioembolic events are antagonists of vitamin K (AVK), however, due to its narrow therapeutic window, under strict control, interaction with other drugs and especially difficult to use in elderly patients, it is a limiting factor in clinical practice. Within this scenario, new antithrombotic agents are being developed in order to improve care and quality of life of patients with AF and perhaps replace the AVK. The development of new antithrombotic drugs through clinical trials, perhaps in the near future allow the use and implementation in a systematic manner in the clinical practice of these new drugs, such as the direct thrombin inhibitors, indirect and direct inhibitors of factor Xa, overcoming limitations of AVK.CONTENTS: Articles published from 1969 to 2009 were selected in the MedLine database, using the keywords Atrial Fibrillation, antithrombotics, anticoagulants, antiplatelets in the MedLine database as well as search for international guidelines in http://sumsearch.uthscsa.edu.CONCLUSION: The development of new antithrombotic drugs through clinical trials, perhaps in the near future allow the use and implementation in a systematic manner in the clinical practice of these new drugs, such as the direct thrombin inhibitors, indirect and direct inhibitors of factor Xa, overcoming limitations of AVK.(AU)

Tratamiento combinado con antitrombóticos en la prevención secundaria del ictus isquémico: [revisión] / Combined treatment with antithrombotics in secondary prevention of the isquemic stroke: [review]

El ictus isquémico constituye un problema sanitario de primer orden debido a su alto riesgo de recurrencia. La búsqueda de estrategias eficaces y seguras para la prevención de eventos vasculares en los pacientes con un ictus isquémico debe ser una prioridad, con el objetivo de disminuir la mortalidad y discapacidad asociada con el mismo. Diversos estudios han analizado el tratamiento combinado con antitrombóticos para intentar mejorar la eficacia de estos fármacos en la prevención secundaria de eventos vasculares tras un primer ictus isquémico. En este trabajo se revisa el estado actual de la evidencia científica en cuanto a la terapia combinada con antitrombóticos en pacientes con un primer ictus isquémico...

Ischemic stroke constitutes a fundamental health issue due to its high level of recurrence. Developing efficient and safe strategies to prevent vascular episodes in patients with ischemic stroke must be a top priority, with the purpose of diminishing associated mortality and disability. Several studies have examined combined antithrombotic therapy in depth, trying to improve its efficacy in secondary prevention of vascular events after a first ischemic stroke. This work reviews the current state of clinical evidence related to combined antithrombotic therapy in patients presenting a first ischemic stroke...

Eficacia de la tromboprofilaxis obstétrica / Efficacy of obstetrical tromboprophylaxis

Valorar la incidencia de enfermedad tromboembólica durante el embarazo, parto y puerperio en gestantes con riesgo y la efectividad de las tromboprofilaxis. Seguimiento de 2 727 gestantes con parto durante un año. Se realiza análisis descriptivo de nuestra población, de los factores de riesgo y de la duración de la tromboprofilaxis, analizando su relación con la incidencia de eventos tromboembólicos. Hospital Universitario San Cecilio de Granada, España. Nuestras gestantes tienen pocos factores de riesgo: cesárea, anemia posquirúrgica, tabaquismo, hipertensión inducida por el embarazo o previa, diabetes, cardiopatía y trombofilia, siendo la cesárea y la anemia los más frecuentes. La tromboprofilaxis postcesárea con nadroparina cálcica 0,4 diaria durante su hospitalización ha sido efectiva. No hubo ningún tromboembolismo. En nuestra población, con un adecuado control obstétrico y profilaxis con antiagregantes plaquetarios y/o heparinas de bajo peso molecular, se han evitado eventos tromboembólicos relacionados con el embarazo, parto puerperio.

Antitrombóticos nas síndromes coronarianas agudas: diretrizes atuais e novas evidências / Antithrombotics in acute coronary syndromes: actual guidelines and new evidences

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As síndromes coronarianas agudas (SCA) estão entre as principais causas de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). Novos fármacos vêem sendo desenvolvidos para o manuseio das SCA. O uso combinado destes medicamentos tem reduzido de forma considerável a morbimortalidade desta síndrome, no entanto seus efeitos adversos ou mesmo seu manuseio incorreto podem levar à maior incidência de sangramento. O objetivo deste estudo foi apresentar os principais aspectos terapêuticos, indicações e manuseio dos fármacos em síndromes coronárias agudas. MÉTODO: Foi realizada uma busca por artigos originais cruzando os unitermos acute coronary syndromes e antitrombotic therapy na base de dados -MedLine; busca de artigos e diretrizes nacionais e internacionais no endereço eletrônico: http://sumsearch.uthscsa.edu. RESULTADOS: No tratamento de angina instável e infarto sem supradesnivelamento de ST, a enoxaparina mostrou-se tão eficaz quanto à heparina não fracionada (HNF) e de manuseio mais simples (estudos SYNERGY e A a Z). Neste cenário, o fondaparinux também não foi inferior à enoxaparina e; no entanto, promoveu menor taxa de sangramento (OASIS-5), a bivalirudina também foi não inferior combinada ou não à GPIIB/IIIa comparada a outras heparinas (ACUITY). No infarto com supradesnivelamento do segmento ST, a enoxaparina foi superior à HNF em pacientes submetidos à trombólise (EXTRACT TIMI 25), e no estudo OASIS 6, o fondaparinux foi superior à HNF em pacientes submetidos à trombólise e os não submetidos à reperfusão. CONCLUSÕES: A correta administração das doses dos antitrombóticos e a escolha individualizada da combinação de fármacos são imprescindíveis para a redução de óbito e eventos cardiovasculares maiores, reduzindo o desconfortável risco de sangramento adicional.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acute coronary syndromes (ACS) are one of the most common causes of ICU admissions. New drugs have been developed for management of ACS. These drugs reduced morbidity and mortality; however their adverse effects or their incorrect use may cause excessive bleeding. The objective of this review is to present the principal peculiarities, doses, and indications of these drugs in ACS settings. METHODS: Original articles were retrieved crossing the terms acute coronary syndromes and antithrombotic therapy in the MedLine database as well as search for Brazilian and international guidelines in http://sumsearch.uthscsa.edu. RESULTS: In the treatment of acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation enoxaparin was as efficient as UFH, but with a simpler management (SYNERGY and A to Z studies). In this same setting, fondaparinux was non inferior to enoxaparin and had lesser bleedings (OASIS 5), bivalirudin, combined or not with GPIIbIIIa blockers, was not inferior when compared with other heparins (ACUITY). In ST-segment elevation ACS, enoxaparin was superior to HNF in patients treated with fibrinolysis (EXTRACT TIMI 25); in OASIS 6 fondaparinux was superior to UFH in patients treated with thrombolytic therapy and not submitted to reperfusion. CONCLUSIONS: The correct management and individual combination of antithrombotic drugs are mandatory for decreased mortality and of major cardiovascular events, reducing the undesirable risk of additional bleeding.