Intermittent left bundle branch block - reversal to normal conduction during general anesthesia / Bloqueio intermitente de ramo esquerdo - reversão para condução normal durante anestesia geral

Abstract Background and objectives: Transient changes in intraoperative cardiac conduction are uncommon. Rare cases of the development or remission of complete left bundle branch block under general and locoregional anesthesia associated with myocardial ischemia, hypertension, tachycardia, and drugs have been reported. Complete left bundle branch block is an important clinical manifestation in some chronic hypertensive patients, which may also be a sign of coronary artery disease, aortic valve disease, or underlying cardiomyopathy. Although usually permanent, it can occur intermittently depending on heart rate (when heart rate exceeds a certain critical value). Case report: This is a case of complete left bundle branch block recorded in the preoperative period of urgent surgery that reverted to normal intraoperative conduction under general anesthesia after a decrease in heart rate. It resurfaced, intermittently and in a heart-rate-dependent manner, in the early postoperative period, eventually reverting to normal conduction in a sustained manner during semi-intensive unit monitoring. The test to identify markers of cardiac muscle necrosis was negative. Pain due to the emergency surgical condition and in the early postoperative period may have been the cause of the increase in heart rate up to the critical value, causing blockage. Conclusions: Although the development or remission of this blockade under anesthesia is uncommon, the anesthesiologist should be alert to the possibility of its occurrence. It may be benign; however, the correct diagnosis is very important. The electrocardiographic manifestations may mask or be confused with myocardial ischemia, factors that are especially important in a patient under general anesthesia unable to report the characteristic symptoms of ischemia.

Resumo Justificativa e objetivos: Alterações transitórias da condução cardíaca no intraoperatório são pouco frequentes. Foram reportados raros casos de desenvolvimento ou remissão de bloqueio completo de ramo esquerdo sob anestesia (geral e locorregional), associados a isquemia do miocárdio, hipertensão, taquicardia e fármacos. O bloqueio completo de ramo esquerdo é uma manifestação clínica importante em alguns hipertensos crônicos, pode também significar doença arterial coronária, doença valvular aórtica ou cardiomiopatia subjacentes. Embora habitualmente permanente, pode ocorrer na forma intermitente dependente da frequência cardíaca (quando a frequência cardíaca excede determinado valor crítico). Relato de caso: Este é um caso de bloqueio completo de ramo esquerdo registrado no pré-operatório de cirurgia urgente que reverteu para condução normal no intraoperatório sob anestesia geral após diminuição da frequência cardíaca. Ressurgiu, de forma intermitente e dependente da frequência cardíaca, no pós-operatório imediato, acabou por reverter novamente à condução normal de forma sustentada durante vigilância em unidade semi-intensiva. O estudo com marcadores de necrose muscular cardíacos foi negativo. A dor do quadro cirúrgico urgente e pós-operatório imediato pode ter estado na origem da subida da frequência cardíaca até ao valor crítico e causado bloqueio. Conclusões: Embora o desenvolvimento ou a remissão desse bloqueio sob anestesia sejam incomuns, o anestesiologista deverá estar alertado para a possibilidade da sua ocorrência. Pode ter caráter benigno, contudo o diagnóstico correto é muito importante. As manifestações eletrocardiográficas podem ser confundidas com ou encobrir isquemia miocárdica, fatos de especial importância num paciente sob anestesia geral incapaz de referir sintomatologia característica de isquemia.

[Intermittent left bundle branch block - reversal to normal conduction during general anesthesia]. / Bloqueio intermitente de ramo esquerdo ­ reversão para condução normal durante anestesia geral.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transient changes in intraoperative cardiac conduction are uncommon. Rare cases of the development or remission of complete left bundle branch block under general and locoregional anesthesia associated with myocardial ischemia, hypertension, tachycardia, and drugs have been reported. Complete left bundle branch block is an important clinical manifestation in some chronic hypertensive patients, which may also be a sign of coronary artery disease, aortic valve disease, or underlying cardiomyopathy. Although usually permanent, it can occur intermittently depending on heart rate (when heart rate exceeds a certain critical value). CASE REPORT: This is a case of complete left bundle branch block recorded in the preoperative period of urgent surgery that reverted to normal intraoperative conduction under general anesthesia after a decrease in heart rate. It resurfaced, intermittently and in a heart-rate-dependent manner, in the early postoperative period, eventually reverting to normal conduction in a sustained manner during semi-intensive unit monitoring. The test to identify markers of cardiac muscle necrosis was negative. Pain due to the emergency surgical condition and in the early postoperative period may have been the cause of the increase in heart rate up to the critical value, causing blockage. CONCLUSIONS: Although the development or remission of this blockade under anesthesia is uncommon, the anesthesiologist should be alert to the possibility of its occurrence. It may be benign; however, the correct diagnosis is very important. The electrocardiographic manifestations may mask or be confused with myocardial ischemia, factors that are especially important in a patient under general anesthesia unable to report the characteristic symptoms of ischemia.

Cardiac sodium channel, its mutations and their spectrum of arrhythmia phenotypes

The mechanisms of cellular excitability and propagation of electrical signals in the cardiac muscle are very important functionally and pathologically. The heart is constituted by three types of muscle: atrial, ventricular, and specialized excitatory and conducting fibers. From a physiological and pathophysiological point of view, the conformational states of the sodium channel during heart function constitute a significant aspect for the diagnosis and treatment of heart diseases. Functional states of the sodium channel (closed, open, and inactivated) and their structure help to understand the cardiac regulation processes. There are areas in the cardiac muscle with anatomical and functional differentiation that present automatism, thus subjecting the rest of the fibers to their own rhythm. The rate of these (pacemaker) areas could be altered by modifications in ions, temperature and especially, the autonomic system. Excitability is a property of the myocardium to react when stimulated. Another electrical property is conductivity, which is characterized by a conduction and activation process, where the action potential, by the all-or-nothing law, travels throughout the heart. Heart relaxation also stands out as an active process, dependent on the energetic output and on specific ion and enzymatic actions, with the role of sodium channel being outstanding in the functional process. In the gene mutation aspects that encode the rapid sodium channel (SCN5A gene), this channel is responsible for several phenotypes, such as Brugada syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, dilated cardiomyopathy, early repolarization syndrome, familial atrial fibrillation, variant 3 of long QT syndrome, multifocal ectopic ventricular contractions originating in Purkinje arborizations, progressive cardiac conduction defect (Lenègre disease), sudden infant death syndrome, sick sinus syndrome, sudden unexplained nocturnal death syndrome, among other sodium channel alterations with clinical overlapping. Finally, it seems appropriate to consider the "sodium channel syndrome" (mutations in the gene of the alpha subunit of the sodium channel, SCN5A gene) as a single clinical entity that may manifest in a wide range of phenotypes, to thus have a better insight on these cardiac syndromes and potential outcomes for their clinical treatment.

Os mecanismos da excitabilidade celular e de propagação dos sinais elétricos no músculo cardíaco são de grande importância funcional e patológica. O coração é composto por três tipos de músculo: atrial, ventricular e das fibras especializadas excitatórias e condutoras. Do ponto de vista fisiológico e fisiopatológico os estados conformacionais do canal de sódio constitui-se um importante aspecto para o diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas. A descrição dos estados funcionais do canal de sódio (fechado, aberto e inativado) e sua estrutura ajudam a compreensão dos processos de regulação cardíaca. Há áreas no músculo cardíaco com diferenciação anatômica e funcional que possuem automatismo submetendo as demais fibras ao seu próprio ritmo. A frequência dessas áreas (marca-passo) pode ser alterada por modificações iônicas, pela temperatura e, especialmente, do sistema autonômico. Já a excitabilidade é a propriedade que tem o miocárdio de reagir quando estimulado. A outra propriedade elétrica é a condutibilidade, que se caracteriza por um processo de condução e ativação, no qual o potencial de ação, pela ei do tudo ou nada, percorre todo o coração. Destaca-se que o relaxamento do coração também é um processo ativo, dependente de gasto energético e de ações iônicas e enzimáticas específicas, destacando o papel dos canais de sódio no processo funcional. Nos aspectos das mutações no gene que codifica o canal rápido de sódio (gene SCN5A), este é responsável por vários fenótipos, tais como a síndrome de Brugada; a fibrilação ventricular idiopática, a miocardiopatia dilatada; a síndrome de repolarização precoce; a fibrilação atrial familiar; a síndrome do QT longo variante 3; as contrações ventriculares ectópicas multifocais originadas nas arborizações de Purkinje; o distúrbio progressivo de condução intraventricular cardíaco (doença de Lenègre); a síndrome da morte súbita do recém-nascido; a síndrome do nódulo sinusal doente; a síndrome da morte súbita noturna inesperada, entre outras alterações do canal de sódio com sobreposições clínicas, as chamadas "overpping". Por fim, parece ser apropriado considerar a "síndrome do canal de sódio" (mutações no gene da subunidade alfa do canal de sódio, gene SCN5A) como uma entidade clínica única que pode manifestar-se com um amplo espectro de fenótipos e assim, prover um melhor entendimento destas síndromes cardíacas e potencial desfecho para seu tratamento clínico.