Characterization of obstructive defecation from a structural and a functional perspective.

BACKGROUND/AIMS: Defecation disorders can occur as a consequence of functional or structural anorectal dysfunctions during voiding. The aims of this study is to assess the prevalence of structural (SDD) vs functional (FDD) defecation disorders among patients with clinical complaints of obstructive defecation (OD) and their relationship with patients' expulsive capacity. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study of 588 patients with OD studied between 2012 and 2020 with evacuation defecography (ED), and anorectal manometry (ARM) in a subgroup of 294. RESULTS: 90.3% patients were women, age was 58.5±12.4 years. Most (83.7%) had SDD (43.7% rectocele, 45.3% prolapse, 19.3% enterocele, and 8.5% megarectum), all SDD being more prevalent in women except for megarectum. Functional assessments showed: (a) absence of rectification of anorectal angle in 51% of patients and poor pelvic descent in 31.6% at ED and (b) dyssynergic defecation in 89.9%, hypertonic IAS in 44%, and 33.3% rectal hyposensitivity, at ARM. Overall, 46.4% of patients were categorized as pure SDD, 37.3% a combination of SDD+FDD, and 16.3% as having pure FDD. Rectal emptying was impaired in 66.2% of SDD, 71.3% of FDD and in 78% of patients with both (p=0.017). CONCLUSIONS: There was a high prevalence of SDD in middle-aged women with complaints of OD. Incomplete rectal emptying was more prevalent in FDD than in SDD although FDD and SDD frequently coexist. We recommend a stepwise therapeutic approach always starting with therapy directed to improve FDD and relaxation of striated pelvic floor muscles.

Impacto de la terapia de biorretroalimentación en pacientes con incontinencia fecal o constipación en una unidad de neurofisiología gastrointestinal en Bogotá, D.C / Impact of biofeedback therapy on patients with fecal incontinence or constipation in a gastrointestinal neurophysiology unit in Bogotá, D.C

RESUMEN Introducción: El tratamiento de los trastornos funcionales de la unidad anorrectal debe centrarse en la causa subyacente. La terapia de biorretroalimentación es un reentrenamiento funcional del suelo pélvico que ha demostrado su utilidad en el tratamiento del estreñimiento asociado a la disinergia y en el manejo de la incontinencia fecal. Este estudio describe las primeras experiencias con esta forma de terapia de biorretroalimentación en Colombia. Objetivo: Describir nuestra experiencia con la terapia de biorretroalimentación en la unidad de neurofisiología gastrointestinal. Materiales y métodos: Esta cohorte histórica incluyó pacientes con indicación de terapia de biorretroalimentación por estreñimiento o incontinenciafecalenlaunidaddeneurofisiologíagastrointestinalenelperiododerecolección de datos. Se describe la respuesta a la terapia comparando los hallazgos manométricos antes y después de 10 sesiones de biorretroalimentación. Resultados: Se incluyó a 21 pacientes (71,4% mujeres, el promedio de edad fue de 68, 9 con estreñimiento y 12 con incontinencia fecal. Entre los pacientes con estreñimiento hubo una mejoría significativa en el 71,4% de los que tenían hiposensibilidad rectal y en el 57,1% de los que tenían disinergia. La terapia de biorretroalimentación aumentó significativamente la tasa de expulsión del balón (11,1 frente a 66,7%, p=0,02). En pacientes con incontinencia fecal, hubo mejoría en el 50% de los que tenían hipotonía anal y en el 80% de los que tenían hiposensibilidad anal. Conclusiones: Este estudio demuestra que la terapia de biorretroalimentación tiene un impacto favorable en un alto número de pacientes con estreñimiento e incontinencia fecal, en nuestro centro, la respuesta es similar a la de la literatura mundial.

ABSTRACT Introduction: Treatment of functional disorders of the anorectal unit should focus on the underlying cause. Biofeedback therapy is a functional retraining of the pelvic floor that has proven useful in the treatment of constipation associated with dyssynergia and in the management of fecal incontinence. This study describes the first experiences with this form of biofeedback therapy in Colombia. Objective: Describe our experience with biofeedback therapy in the gastrointestinal neurophysiology unit. Materials and methods: This historical cohort included patients with an indication for biofeedback therapy for constipation or fecal incontinence in the gastrointestinal neurophysiology unit during the data collection period. The response to therapy is described by comparing manometric findings before and after 10 biofeedback sessions. Results: 21 patients were included (71.4% women, the average age was 68, 9 with constipation and 12 with fecal incontinence. Among the patients with constipation there was a significant improvement in 71.4% of those who had rectal hyposensitivity and in 57.1% of those with dyssynergia. Biofeedback therapy significantly increased the balloon expulsion rate (11.1 vs. 66.7%, p=0.02). In patients with fecal incontinence, there was improvement in 50% of those who had anal hypotonia and in 80% of those who had anal hyposensitivity. Conclusions: This study demonstrates that biofeedback therapy has a favorable impact on a high number of patients with constipation and fecal incontinence; in our center, the response is similar to that of the world literature.

Tasa de infección y tiempo de defecación de los estadios ninfales de Triatoma dimidiata (Latreille, 1811) después de la infección experimental con Trypanosoma cruzi / Infection rate and time of defecation of the nymphal stages of Triatoma dimidiata (Latreille, 1811) after experimental infection with Trypanosoma cruzi

Resumen Introducción El parásito Trypanosoma cruzi es el agente etiológico de la enfermedad de Chagas. Su transmisión es a través de insectos de la subfamilia Triatominae, donde Triatoma dimidiata es uno de los vectores principales en México y Centro América. La transmisión del parásito depende de factores como la tasa de infección de las distintas especies y el tiempo de defecación después de la alimentación. Objetivo Evaluar la infección con T. cruzi en los cinco estadios de T. dimidiata y determinar el tiempo de defecación postprandial. Material y métodos Treinta individuos de cada estadio de T. dimidiata fueron alimentados con sangre infectada con T. cruzi. Se llevó a cabo una segunda alimentación 20 días posteriores para evaluar la presencia del parásito en las heces y medir el tiempo de defecación postprandial. Resultados El número total de ejemplares infectados con T. cruzi fue de 99 (66 %). No se encontraron diferencias significativas en la tasa de infección por estadio ninfal (p>0.05). El tiempo de defecación fue menor en los individuos del quinto estadio en relación a los otros grupos (p<0.05). Conclusiones Todos los estadios de T. dimidiata se infectaron con T. cruzi, considerando al quinto instar como un mejor vector del parásito en condiciones de laboratorio.

Abstract Introduction Trypanosoma cruzi is the etiologic agent of Chagas disease. Transmission is through insects of the Triatominae subfamily, where Triatoma dimidiata is one of the main vectors in Mexico and Central America. This parasite transmission depends on factors such as the infection rate of the vector and its defecation time after feeding. Aim Evaluate the ability of five nymphal stages of T. dimidiata to cause infection of T. cruzi and determine the posprandial defecation time. Material and methods Thirty individuals of each stage of T. dimidiata were fed with blood infected with T. cruzi. A second feed was carried out after 20 days to evaluate the presence of the parasite in the feces and timing of postprandial defecation. Results The total number of individuals infected with T. cruzi was 99 (66 %). Differences statistically significant were not found among the nymphal stages (p> 0.05). Defecation time was lower in individuals of the fifth stage with difference statistically significant (p <0.05). Conclusions All stages of T. dimidiata were infected with T. cruzi, being the fifth stage the better vector in laboratory conditions.

Conceptos actuales de patología anorrectal funcional / Current concepts in functional anorectal disorders

The purpose of the present article is to highlight relevant aspects of anorectal pathology, mainly fiber resistant constipation, fecal incontinence and fecal soiling. A high percentage of patients with fiber resistant constipation correspond to dyssynergic defecation cases. In addition, most patients with dyssinergia and slow colonic transit return to normal after correction of the dyssyinergic condition. For these reasons, the current recommendation is to consider the evaluation of dyssynergic defecation as the initial diagnostic approach in patients with laxative-resistant constipation. Rectal hyposensitivity is an important pathophysiological mechanism involved in both constipation and fecal incontinence. About 80% of fecal incontinence cases present multiple pathological mechanisms, including sphincter insufficiency, rectal hyposensitivity, poor rectal emptying and impaired rectal compliance. Soling and seepage are usually in the context of poor rectal emptying and not in the context of sphincter insufficiency.

El siguiente artículo pretende destacar aspectos relevantes en patología anorrectal funcional, principalmente constipación resistente a fibra, incontinencia fecal y ensuciamiento. Entre los pacientes con constipación resistente a fibra, un alto porcentaje corresponde a defecación disinérgica. Además, la mayoría de los pacientes con defecación disinérgica y tránsito colónico enlentecido normalizan el tránsito tras mejoría de la disinergia. Por estos motivos, la recomendación actual es la evaluación de defecación disinérgica como primera estrategia diagnóstica en los pacientes con constipación refractaria a laxantes. La hiposensibilidad rectal es un mecanismo importante en casos de constipación e incontinencia fecal. Alrededor de 80% de los casos de incontinencia fecal tienen múltiples mecanismos descritos, incluyendo insuficiencia esfinteriana, hiposensibilidad rectal, mal vaciamiento rectal y alteraciones de la complianza rectal. El ensuciamiento suele estar en el contexto de mal vaciamiento rectal y no en el contexto de insuficiencia esfinteriana.

Cuando la constipación no responde a fibra: ¿qué más hacer? / When constipation does not respond to dietary fiber: what else can we do?

Constipation should be defined by symptoms, and is refractory to fiber in about 40 percent of the cases. About 50 percent of these cases caused by a defecatory disorder, usually dyssynergic defecation, which is defined as inadequate relaxation of the pelvic floor during straining. In this cases, biofeedback therapy produces an adequate relief in about 80 percent. It is suggested that ano-rectal manometry with balloon expulsion test should be the first approach in cases of fiber-refractory constipation. In cases of normal ano-rectal test, an evaluation of colonic transit time is suggested. In cases of slow transit constipation, treatment responses are much lower. Osmotic laxatives, especially polyethilenglicol, are recommended in all types of constipation. There are new laxatives, like lubiprostone and linaclotide, and new prokinetics, like prucalopride, that are already available in different countries, that show a reasonable good response profile.

La constipación debe ser definida por síntomas, y es refractaria al uso de fibra en alrededor de 4 por ciento de los casos. En alrededor de 50 por ciento existe un defecto expulsivo, casi siempre defecación disinérgica, la que es definida por una relajación inadecuada del piso pelviano al momento de pujar. Se recomienda un estudio de manometría ano-rectal con test de expulsión del balón como primera opción en estos casos. En los casos de disinergia, la terapia con biofeedback tiene una eficacia del alrededor de 80 por ciento, beneficio que se mantiene a largo plazo. En casos de manometría ano-rectal normal, se sugiere evaluar un tiempo de transito colónico, pues la respuesta de los casos con tránsito lento es bastante menor. En todos los casos de constipación se recomienda el uso de laxantes osmóticos tipo polietilenglicol. Existen nuevos laxantes, como lubiprostona y linaclotide, y nuevos procinéticos como prucalopride, que ya están disponibles en diversos países del mundo, que tienen una eficacia razonable en estos casos.

Biofeedback treatment in chronically constipated patients with dyssynergic defecation / Biofeedback aplicado al tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico debido a defecación disinérgica

The aim of this study was to evaluate the effects of electromyographic biofeedback training in chronically constipated patients with dyssynergic defecation. With this purpose, ten patients (4 males, 6 females) with dyssynergic defecation unresponsive to dietary corrections and fibre supplements were selected and enclosed in the study on the basis of fulfilled the Rome III criteria for this functional gastrointestinal disorder. The study was carried out following a series of defined phases: clinical and psychophysiological assessment prior to the treatment (4 weeks), EMG-biofeedback treatment (8 sessions, two per week) and follow-up (4 weeks) one month later. In all phases, four clinical variables were assessed through selfmonitoring (frequency of defecations per week, sensation of incomplete evacuation, difficulty evacuation level, and perianal pain at defecation); moreover, psychophysiological measures were obtained through electromyography (EMG) of the external anal sphincter. Results show significant improvements in psychophysiological measures (EMGactivity during straining to defecate and anismus index), as well as in clinical variables. Biofeedback's benefits were maintained at the follow-up period.

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del entrenamiento en biofeedback-EMG en pacientes con estreñimiento crónico debido a defecación disinérgica. Con este propósito, 10 pacientes (4 varones, 6 mujeres) con defecación disinérgica que no respondían a correcciones dietéticas y suplementos de fibra, fueron seleccionados e incluidos en el estudio sobre la base de cumplir los criterios Roma III para el diagnóstico de este trastorno funcional gastrointestinal. El estudio se llevó a cabo a lo largo de una serie de fases definidas: evaluación psicofisiológica y clínica previa al tratamiento (4 semanas), tratamiento por medio de biofeedback-EMG (8 sesiones, a razón de dos sesiones semanales) y seguimiento (4 semanas) un mes más tarde. En todas las fases, cuatro variables clínicas fueron evaluadas a través de autorregistro (frecuencia de defecaciones semanales, sensación de evacuación incompleta, nivel de dificultad de la evacuación y dolor perianal en la defecación); además, se obtuvieron medidas psicofisiológicas a través de electromiografía (EMG) del esfínter anal externo. Los resultados muestran mejoras significativas en las medidas psicofisiológicas (actividad-EMG durante el esfuerzo para defecar e índice de anismus), así como en las variables clínicas. Los beneficios del biofeedback se mantuvieron en el período de seguimiento.

Cura de rectocele por vía transanal: experiencia de la unidad de coloproctología del Hospital Universitario de Caracas / Transanal approach in the treatment of rectocele: experience of the coloproctology unit at the Hospital Universitario of Caracas

Determinar la eficacia de la técnica para cura del rectocele por vía transanal usando la máquina PPH®. Estudio realizado en la Unidad de Coloprotología del Hospital Universitario de Caracas. Estudio prospectivo, descriptivo, realizado entre mayo de 2007 y abril de 2009, cuya población estuvo conformada por 62 mujeres con diagnóstico de rectocele, que presentaban sintomatología importante de síndrome de defecación obstruida (SDO), a las cuales se realizó de estreñimiento tiempo de tránsito colónico (TTC), ciego móvil y defecografía. Fueron intervenidas 20 pacientes haciendo uso de la técnica vía transanal con máquina autosuturadora de 33 mm (PPH). El rectocele grado II ocupó el 77% de los casos. El principal motivo de consulta fue la sensación de evacuación incompleta 74% seguida de la digitalización con 41% ambos síntomas del síndrome de defecación obstruida. Entre las patologías asociadas se encuentran principalmente: hemorroides (59,3%), cistocele (46%), intususcepción o prolapso mucoso (49%). Todos los pacientes intervenidos fueron corregidos por técnica vía transanal haciendo uso de la máquina de PPH 33 mm, de los cuales a 40% se le realizó adicionalmente cura del tiempo posterior, 20% cecopexia y a 5% fistulotomía. El 59% de las pacientes presentó mejoría de los síntomas de defecación obstruida antes de los siete días del postoperatorio, y el resto entre 7 y 15 días. El 45% presentó dolor que cedió con AINES, 25% tuvo urgencia defecatoria y una paciente (5%) presentó estenosis anal resuelta posteriormente. Se demostró que la técnica para cura de rectocele por vía transanal con máquina PPH, tiene una tasa de éxito con resultados satisfactorios de un 95%, con complicaciones menores.

To determinate the efficient of the transanal approach technique to cure rectocele using the PPH machine. Study performed in the Coloproctology Unit at the Hospital Universitario of Caracas. A prospective, descriptive, study carried out on 62 women with rectocele and symptoms of outiet obstruction syndrome (OOS), betwen may 2007 and april 2009. Colonic transit time (CTT), move cecum and defecografy was to each patient. Of these 62 patients, 20 were operated on using the transanal approach technique with the PPH machine and we determited the efficient of that. Of these 62 patients studied, rectocele grade II occupied 77%, the mean symptom was incomplete evacuated sensation (74%), following of digitalization (41%) both symptoms of OOS. We found other pathologies associated like hemorrhoids (59,3%), cistocele (46%), intususcepción or mucosal prolapse (49%). In all the patients operated we used the transanal approach with PPH machine 33 mm; of these patients, 40% we did posterior time cure. 20% cecopexy and 5% fistulotomy. A 59% improved the symptoms of OOS before 7 days and 41% between 7 and 15 days. A 45% of the patients had pain that relieved with AINES, 25% defecatory urgency and one patient stricture that was cure after. We demostrated that the transanal approach technique for rectocele using the PPH machine had low percentage of complications and good results.

Adaptação cultural e validação do instrumento The Bowel Function in the Community para o Brasil / Adaptación cultural y validación del instrumento The Bowel Function in the Community para Brazil / Cross cultural adaptation and validation of The Bowel Function in the Community toll to Brazil

Estudos sobre hábito intestinal, considerando cultura, hábitos alimentares e de vida entre outros, não existem no Brasil. O objetivo deste artigo é apresentar o The Bowel Function in the Community, ferramenta específica para avaliação do hábito intestinal das populações, adaptado e validado para o Brasil. O processo de adaptação cultural incluiu tradução, retrotradução e avaliação por comitê de especialistas, obtendo-se uma versão traduzida do instrumento, posteriormente submetida a análises que atestaram a validade de conteúdo do mesmo. A confiabilidade inter-observadores e estabilidade (teste-reteste) foram confirmadas por níveis de concordância de boa a excelente e de moderada a excelente para a maioria das questões e agrupamentos do instrumento. Concluiu-se que a versão adaptada do instrumento pode ser aplicada em nosso meio para dar continuidade ao processo de validação, bem como para ampliar o conhecimento do hábito intestinal na população brasileira.

Studies about bowel habit, considering culture, dietary and life patterns, do not exist in Brazil. The aim of this article is to present The Bowel Function in the Community, as a specific tool to assess the bowel function in populations, adapted and validated in Brazil. The process of cultural adaptation and validation included translation, back translation and evaluation by a committee of specialists. The obtained version was submitted to analysis which confirmed its content validity. Inter rater reliability and stability were ratified through good to excellent and moderate to excellent levels of agreement respectively for almost all of instrumentïs questions and groups. In conclusion, the adapted and validated version of The Bowel Function in the Community tool may be applied in our country to continue the validation process and to obtain more information about the bowel habits in Brazilian population.

Estudios sobre el hábito intestinal, considerando la cultura, los estándares de alimentación y de vida, no existen en Brasil. El objetivo del artículo es presentar The bowel function in the community, como una herramienta para evaluar el habito intestinal de las poblaciones, ya adaptado y validado en Brazil. El proceso de adaptación cultural ha incluido la traducción, traducción inversa y evaluación por comité de expertos. La versión traducida fue sometida a análisis que han confirmado su validez de contenido. La fiabilidad entre observadores y estabilidad fueron confirmadas a través de los niveles buenos a excelentes y moderados a excelentes, respectivamente, para la mayoría de las preguntas y de los grupos del instrumento. En conclusión, la versión adaptada del instrumento puede ser usada en nuestro país, permitiendo continuar su proceso de validación como obtener más datos a cerca del hábito intestinal de la población brasileña.

Terapia de biorretroalimentación en la disfunción anorrectal: una solución posible / Biofeedback therapy for outlet dysfunction: eventually the light at the end of the tunnel

La constipación es un síntoma frecuente. La mayoría de los pacientes responden a medidas conservadoras. Entre los que no responden el subtipo más frecuente es la disfunción anorrectal, que se refiere a la evacuación incompleta de la materia fecal del recto debido a la contracción paradójica o a la falta de relajación de los músculos del piso pelviano durante el esfuerzo, la denominada defecación disinérgica. Se la considera un trastorno del comportamiento, dado que no se ha observado ninguna enfermedad orgánica relacionada. Se ha recomendado el tratamiento de biorretroalimentación, que involucra un procedimiento dedicado a enseñar a los pacientes cómo relajar los músculos del piso pelviano y mejorar los empujes cuando se intenta defecar. Algunos ensayos no controlados habían sugerido que la biorretroalimentación era beneficiosa en la defecación disinérgica tanto en niños como en adultos. Recientemente se publicaron tres ensayos controlados aleatorizados en adultos, que proporcionaron resultados concordantes. Se demostró consistentemente que es un tratamiento eficaz y específico para la defecación disinérgica. Se demostró que el re entrenamiento es mucho más eficaz que el macrogol, el diazepam (relajante del músculo esquelético) y los procedimientos de relajación simulados en la constipación secundaria a defecación disinérgica. Hemos obtenido pruebas inequívocas de que la terapia de biorretroalimentación es el tratamiento de elección en la defecación disinérgica de los adultos constipados.

Constipation is a commonly reported symptom. Mostpatients respond to conservative measures. Among nonresponders,outlet dysfunction is the most commonsubtype. It refers to incomplete evacuation of fecal materialfrom the rectum due to paradoxical contraction orfailure to relax the pelvic floor muscles when straining,the so-called dyssynergic defecation. It is considered abehavioral disorder, since no related organic disease hasbeen evidenced. Biofeedback treatment has been recommended. Biofeedback involves use of dedicatedmachinery to teach patients how to relax the pelvic floormuscles and to improve pushing effort when strainingto defecate. A number of uncontrolled trials hadsuggested biofeedback to be beneficial in dyssynergicdefecation both in children and in adults. This has notbeen confirmed by controlled randomized trials inchildren. In adults, three randomized controlled trials havebeen recently published giving concordant results. Biofeedback has been consistently shown to be an effective and specific therapy for dyssynergic defecation. Retraining has been shown to be significantly more effective than macrogol, diazepam (skeletal musclerelaxant), and sham relaxation procedures in constipation secondary to dyssynergic defecation. We have gainedunequivocal evidence that biofeedback therapy is the treatment of choice for dyssynergic defecation inconstipated adults.