Política Andina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Andean Health Technology Assessment Policy

La actualización de la presente política reafirma el compromiso del Organismo Andino de Salud ­ Convenio Hipólito Unanue con la toma de decisiones en salud, basadas en la mejor evidencia científica mediante la evaluación de tecnologías sanitarias. Para lograr este objetivo general en nuestra región, se han trazado 4 ejes estratégicos para su implementación: políticas públicas basadas en evidencia, fortalecimiento de las evaluaciones de tecnologías sanitarias en la región andina, establecer un marco de calidad y fomentar el uso racional de las tecnologías. Los indicadores propuestos en esta política monitorearán la implementación de las evaluaciones de tecnologías sanitarias en la región Andina y ­en un futuro próximo­, pueden ser el punto de partida de una lista de chequeo para acreditar agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en la región

Valor de la hemodiálisis concertada y la hospitalaria mediante un análisis de decisión multicriterio / Value of concerted and hospital hemodialysis through a multi-criteria decision analysis

Objetivo Evaluar el valor de la prestación de servicios de diálisis concertada frente a la hospitalaria para el tratamiento de la enfermedad renal crónica en España mediante la metodología de análisis de decisión multicriterio. Método Se utilizó el marco de evaluación EVIDEM (Evidence and Value: Impact on Decision Making) para el cálculo del valor estimado de ambos modelos de prestación de la diálisis (concertada vs. hospitalaria) mediante un taller virtual en el que participaron diferentes perfiles: directivos y gestores, profesionales y responsables de unidades y representantes de pacientes y familiares. Las puntuaciones se combinaron mediante un modelo lineal aditivo, que combinó la ponderación del modelo con la puntuación individual de los criterios, y cada valor se transformó a una escala entre el 0 y 1. Resultados La estimación del valor para la diálisis concertada fue de 0,29 (DE: ±0,2) y de 0,39 (DE: ±0,2) para la diálisis hospitalaria. Todos los perfiles otorgaron un mayor valor a la hemodiálisis hospitalaria. El mayor valor para la diálisis hospitalaria fue de los pacientes (0,44); el menor valor medio fue de los directivos (0,36) y el rango para la diálisis concertada estuvo entre los pacientes (0,31) y los cargos intermedios (0,27). Conclusiones La hemodiálisis hospitalaria obtuvo un mayor valor que la diálisis concertada. En general, los panelistas afirmaron que resulta un ejercicio útil e interesante y que, en cierta medida, aporta seguridad en la toma de decisiones, ya que permite ordenar, racionalizar y considerar, de manera explícita y transparente, los diferentes criterios involucrados (AU)

Objective To evaluate the value of the provision of contracted versus hospital dialysis services for the treatment of chronic kidney disease in Spain using the multicriteria decision analysis methodology. Method The EVIDEM (Evidence and Value: Impact on Decision Making) evaluation framework was used to calculate the estimated value of both dialysis delivery models (arranged vs. hospital) through a virtual workshop in which different profiles participated: directors and managers, professionals and heads of units and representatives of patients and relatives. The scores were combined using an additive lineal model, which combined the weight of the model with the individual score of the criteria, and each value was transformed to a scale between 0 and 1. Results The estimated value for arranged dialysis was 0.29 (DS: ±0.2) and 0.39 (DS: ±0.2) for hospital dialysis. All profiles gave a higher value to hospital hemodialysis compared to contracted hemodialysis. The highest value for hospital dialysis was for patients (0.44), with the lowest mean value for directors (0.36) and the range for arranged dialysis being between patients (0.31) and intermediate positions (0.27). Conclusions Hospital hemodialysis obtained a higher value than concerted dialysis. In general, the panelists affirmed that it is a useful and interesting exercise and that, to a certain extent, it provides security in decision-making, since it allows ordering, rationalizing and considering, in an explicit and transparent manner, the different criteria involved (AU)

Value of concerted and hospital hemodialysis through a multi-criteria decision analysis.

OBJECTIVE: To evaluate the value of the provision of contracted versus hospital dialysis services for the treatment of chronic kidney disease in Spain using the multicriteria decision analysis methodology. METHOD: The EVIDEM (Evidence and Value: Impact on Decision Making) evaluation framework was used to calculate the estimated value of both dialysis delivery models (arranged vs. hospital) through a virtual workshop in which different profiles participated: directors and managers, professionals and heads of units and representatives of patients and relatives. The scores were combined using an additive lineal model, which combined the weight of the model with the individual score of the criteria, and each value was transformed to a scale between 0 and 1. RESULTS: The estimated value for arranged dialysis was 0.29 (DS: ±0.2) and 0.39 (DS: ±0.2) for hospital dialysis. All profiles gave a higher value to hospital hemodialysis compared to contracted hemodialysis. The highest value for hospital dialysis was for patients (0.44), with the lowest mean value for directors (0.36) and the range for arranged dialysis being between patients (0.31) and intermediate positions (0.27). CONCLUSIONS: Hospital hemodialysis obtained a higher value than concerted dialysis. In general, the panelists affirmed that it is a useful and interesting exercise and that, to a certain extent, it provides security in decision-making, since it allows ordering, rationalizing and considering, in an explicit and transparent manner, the different criteria involved.

Pertinencia de la gestión de tecnología sanitaria para la seguridad y calidad en entornos hospitalarios / Pertinence of the health technology management for the safety and quality of hospital environments

Introducción: La gestión tecnológica en el sector de la salud, clave para la innovación y la calidad de la atención médica, precisa de criterios confiables de efectividad y seguridad para su aplicación en un entorno asistencial hospitalario. Objetivo: Valorar la pertinencia de la gestión de tecnología sanitaria para la seguridad y la calidad asistencial en entornos hospitalarios. Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos de ScienceDirect y SciELO y un estudio cualitativo exploratorio diseñado a partir de las opiniones recogidas en las entrevistas semiestructuradas que se aplicaron a una selección de profesionales de la salud con experiencia profesional y académica en dos organizaciones hospitalarias de Matanzas. Con la información obtenida se analizó la relevancia científica de los principales aspectos que se identificaron asociados a la relación gestión de tecnologías-seguridad y calidad. Resultados: La utilización, innovación y evaluación de las tecnologías, su influencia en la ocurrencia de errores humanos, el condicionamiento de las prácticas clínicas, terapéuticas y de restauración de la salud, y de entornos de cuidado de riesgo para los pacientes y el personal de trabajo fueron los criterios esbozados por los encuestados y delineados en correspondencia con la literatura científica. Conclusiones: El análisis temático y las opiniones de los encuestados coinciden en la importancia e impacto de la gestión de las tecnologías sanitarias en la seguridad y la calidad de la atención hospitalaria, la práctica asistencial y, la investigación(AU)

Introduction: Technological management in the health sector, that is a key for innovation and the quality of medical care, needs feasible effectiveness and safety criteria for its use in the care hospital environment. Objective: To evaluate the pertinence of the sanitary technology management for the care safety and quality in hospital environments. Methods: It was carried out a bibliographic review in ScienceDirect and SciELO databases, and a qualitative exploratory study that was designed from the opinions collected in the semi-structured interviews performed to a selection health workers with professional and scholar experience in two hospital organizations in Matanzas province. With the information collected, it was analyzed the scientific relevance of the main aspects that were identified as associated to the relation technologies management-safety and quality. Results: The use, innovation and assessment of technologies, their influence in the occurrence of human errors, the conditioning of clinical, therapeutic and health recovery practices, and of the environments for the risks care of patients and the health workers were the criteria stated by the respondents and those were in accordance with the scientific literature. Conclusions: The thematic analysis and the respondents' opinions coincide in the importance and impact of the heath technologies management in the safety an d quality of the hospital care, the care practice and research(AU)

Analisis del proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Sistema de Protección Financiera Para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo en Chile (Ley Ricarte Soto).

OBJECTIVES: In Chile, Ricarte Soto Law defines a financial protection system for high-cost health technologies through a process of prioritization and evaluation of health technologies (ETESA). This study aims to evaluate the ETESA process in terms of its technical content and its coherence with the Chilean regulatory framework. METHODS: This is a documentary review of 34 reports prepared by the Ministry of Health. A data extraction matrix was applied to evaluate the elements in content and process. The analysis evaluated technical errors, process inconsistencies, and disagreements in interpreting results. RESULTS: From 98 technologies, 59 were considered favorable, and 25 received coverage. A total of 20 inconsistencies were identified in the evaluation process, and 39 disagreements were documented on interpreting the results and technical errors. In the prioritization stage, we identified controversies in 44 technologies. CONCLUSION: The ETESA process of the Ricarte Soto Law is generally consistent with the regulations. Nevertheless, weaknesses persist in both technical and procedural terms. It is expected that the regulatory entity can use these results to implement the necessary improvements.

Avaliação de tecnologia assistiva sobre câncer de próstata e mama para deficientes visuais em países lusófonos / Evaluation of assistive technology about prostate and breast cancer for visually impaired persons in portuguese-speaking countries / Evaluación de tecnología de asistencia en cáncer de próstata y mama para personas con discapacidad visual en países de habla portuguesa

Objetivo: Avaliar a acessibilidade de tecnologia assistiva sobre câncer de próstata e de mama por deficientes visuais de dois países lusófonos. Métodos: Estudo metodológico de avaliação de tecnologia assistiva em saúde. Dados coletados com instrumento validado, constituído por 17 itens distribuídos nos atributos objetivos, acesso, clareza, estruturação e apresentação, relevância e eficácia e interatividade. Na análise, aplicaram-se Teste Qui-quadrado de Pearson, Teste Exato de Fisher ou Razão de Verossimilhança de acordo com os pressupostos dos testes. Os aspectos éticos foram respeitados. Resultados: A amostra foi de 62 participantes. As variáveis que tiveram diferenças estatísticas significantes foram escolaridade (p=0,006), tipos de deficiência (p=0,010) e desenvolvimento da deficiência (p= 0,005). Todas os atributos e itens obtiveram boas avaliações com alguns tópicos que não houve diferença estatística em ambos os países. Conclusão: As tecnologias assistivas sobre câncer de mama e próstata foram bem avaliadas, independente do país, brasileiros e portugueses as consideraram adequadas. (AU)

Objective: To evaluate the accessibility of assistive technology about prostate and breast cancer by visually impaired persons in two Portuguese-speaking countries. Methods: Methodological study of an assess assistive health technology. Data were collected from a validated instrument, comprising of 17 items distributed in the attributes, objective, access, clarity, structure and presentation, relevance and effectiveness and interactivity. In the analysis, the Pearson's Chi-squared test and the Fisher's exact test or likelihood ratios were applied according to the assumptions of the tests. The ethical aspects involved in the research were respected. Results: The sample was of 62 participants. The variables that exhibited any statistical diferences ware: schooling (p = 0.006); types of disabilities (p = 0.010) and; disabilities development (p = 0.005). All attributes and items had good evaluations, with some topics that there was no statistical difference among the countries. Conclusion: Assistive technology about prostate and breast cancer were well evaluated, regardless of the country, were considered adequate by brazilians and portuguese. (AU)

Objetivo: Evaluar la accesibilidad de la tecnología de asistencia en el cáncer de próstata y mama por personas con daño visual de dos países de habla portuguesa. Métodos: Estudio metodológico para evaluar la tecnología asistencial sanitaria. Datos recolectados con un instrumento validado, compuesto por 17 ítems distribuidos en los atributos objetivos, acceso, claridad, estructuración y presentación, relevancia y efectividad e interactividad. En el análisis se aplicó la prueba de chi-cuadrado de Pearson, la prueba exacta de Fisher o razón de verosimilitud según los supuestos de las pruebas. Se respetaron los aspectos éticos. Resultados: La muestra estuvo formada por 62 participantes. Las variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas fueron educación (p = 0,006), tipos de discapacidad (p = 0,010) y desarrollo de la discapacidad (p = 0,005). Todos los atributos e ítems obtuvieron buenas evaluaciones con algunos temas que no hubo diferencia estadística en ambos países. Conclusion: Las tecnologías de asistencia en cáncer de mama y próstata fueron bien evaluadas, independientemente del país, brasileños y portugueses las consideraron apropiadas. (AU)

Potencialidades de um website para um centro de atenção psicossocial infantojuvenil / Potentials of a website for a child and youth psychosocial care center / Potencialidades de un sitio web para un centro de atención psicosocial para niños y adolescentes

Objetivo: evidenciar, a partir do feedback dos usuários, familiares, coordenadores e profissionais do Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil (CAPSi), a potencialidade do e-Mental Health na promoção do acesso através de um website.Método: pesquisa com abordagem metodológica qualitativa através de um estudo exploratório, do tipo pesquisa-ação utilizando o Knowledge Translation e a Metodologia da Dinâmica do Espelhamento Digital. A coleta de dados ocorreu entre os meses de agosto e setembro de 2018 no CAPSi da cidade de Pelotas, RS, Brasil. Resultados: o website iCanguru demonstrou ser capaz de melhorar o acesso, atuar na prevenção e promoção em saúde mental infanto-juvenil, aproximar a população rural e dar suporte cidades desassistidas. Conclusão: o website iCanguru pode ser uma excelente estratégia para superar algumas das barreiras de acesso e ser uma porta de entrada para o CAPSi. Descritores: e-Saúde; Serviços comunitários de saúde mental; Intervenção baseada em internet; Acesso a tecnologias em saúde; Avaliação das tecnologias de Saúde. (AU)

Objective: To demonstrate, based on the feedback from users, family members, coordinators, and professionals of the Center for Psychosocial Care for Children and Youths, the potential of e-Mental Health in promoting access through a website. Methods: Qualitative research approach through an exploratory study - action research, using Knowledge Translation and the Methodology of Digital Mirroring Dynamic. Data collection occurred between August and September 2018 at Center for Psychosocial Care for Children and Youths in the city of Pelotas, RS, Brazil. Results: The iCanguru website demonstrated to be able to improve access, prevention, and mental health promotion for children and youths, approaching the rural population and unsupported cities. Conclusion: The iCanguru website can be an excellent strategy to overcome some of the barriers to access and be a gateway to Center for Psychosocial Care for Children and Youths. (AU)

Objetivo: Destacar, a partir de la retroalimentación de los usuarios, familias, coordinadores y profesionales del Centro de Atención Psicosocial a la Infancia y la Adolescencia, el potencial de la e-Salud Mental para promover el acceso a través de un sitio web. Métodos: Investigación con enfoque metodológico cualitativo a través de un estudio exploratorio, del tipo de investigación acción utilizando la Traducción del Conocimiento y la Metodología de la Dinámica del Mirroring Digital. La recolección de datos se llevó a cabo entre agosto y septiembre de 2018 en Centro de Atención Psicosocial a la Infancia y la Adolescencia en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil. Resultados: El sitio web iCanguru demostró ser capaz de mejorar el acceso, actuar en la prevención y promoción de la salud mental de niños y adolescentes, acercar a la población rural y apoyar a las ciudades no asistidas. Conclusión: El sitio web de iCanguru puede ser una excelente estrategia para superar algunas de las barreras de acceso y ser una puerta de entrada a Centro de Atención Psicosocial a la Infancia y la Adolescencia. (AU)

Metodología de la comparación indirecta ajustada con emparejamiento en la evaluación de fármacos hematooncológicos / Matching-Adjusted Indirect Comparisons in the assessment of hemato-oncological drugs

Objetivo: La comparación indirecta ajustada con emparejamiento es unametodología desarrollada para la evaluación de nuevos tratamientos frente asus alternativas cuando no se dispone de comparación directa mediante unensayo clínico aleatorizado y controlado. Estas comparaciones son de especial interés en el área de la hematooncología, en la que la incertidumbre en latoma de decisiones sobre la inclusión de nuevos fármacos se ve frecuentementeacentuada tanto por la gravedad de la enfermedad como por el elevadocoste del tratamiento. El objetivo de este artículo es describir cómo la metodología de comparación indirecta ajustada con emparejamiento ha sido empleadahasta la fecha en la evaluación de fármacos hematooncológicos por parte deagencias internacionales.Método: Para la obtención de los datos del análisis se ha realizado una búsqueda exhaustiva en las páginas web de las agencias nacionales europeasentre enero de 2015 y octubre de 2019 que mostraran información públicadel proceso evaluativo. Se revisaron las evaluaciones de estas agencias paraobtener un listado de fármacos oncohematológicos para los que constara lapresentación de documentación de una comparación indirecta ajustada con emparejamiento. Para este listado de fármacos se analizó para cada agenciaseleccionada el papel que dicha comparación tuvo en la evaluación.Resultados: Se han encontrado 13 tratamientos para patologías hematooncológicas en las que el laboratorio había presentado comparaciones conmetodología de comparación indirecta ajustada con emparejamiento en sudocumentación, principalmente a partir del primer semestre de 2018. (AU)

Objective: Matching-Adjusted Indirect Comparison is a methodologythat has been developed to assess new treatments vs alternatives whena direct comparison is not available through a randomized controlledtrial. These comparisons are of particular interest in the areas of oncology and hematology where uncertainty in decision-making on the inclusion of new drugs is frequently accentuated by both the severity of thedisease and the high cost of treatment. The objective of this study wasto describe how Matching-Adjusted Indirect Comparison methodologyhas been used to date in the assessment of hematological cancer drugsby international agencies.Method: Between January 2015 and October 2019, an exhaustivesearch was conducted of the websites of European National Agencies that provided public information on the assessment process. Theassessments provided by these agencies were reviewed to obtain a listof hematological cancer drugs for which the presentation of a MatchedAdjusted Indirect Comparison was recorded. For this list of drugs, the role of the comparison in the assessment process was analyzed for eachselected agency.Results: Thirteen hematological and oncological treatments were foundin which the pharmaceutical marketing authorization holder had presentedMatching-Adjusted Indirect Comparisons: most of this information referredto the first half of 2018. Acceptance of this methodology diverges amongagencies, ranging from 50% in the case of the British National Institutefor Health and Clinical Excellence, to 40% in the case of French NationalAuthority for Health, to not having been taken into account in any of the3 cases assessed by the German Institute for Quality and Efficiency inHealth Care. The main cause of non-acceptance was matching-relatedproblems.Conclusions: Matching- Adjusted Indirect Comparison methodology isa tool that is being utilized in the decision-making process for assessingnew hematological cancer treatments. (AU)

Fortalezas y debilidades del proceso de evaluación de tecnología sanitaria en distintos países de Europa y Latinoamérica / Strengths and weaknesses of the Health Technology Assessment process in different European and Latin American countries

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) es una herramienta técnica que intenta reducir la incertidumbre a la hora de tomar decisiones de cobertura en salud. Métodos: el presente trabajo es una revisión narrativa sobre el proceso de ETESA en un grupo de países de Europa y Latinoamérica a fin de realizar un análisis comparativo de una serie de variables que resultan relevantes para brindar solidez al proceso. Resultados: se encontraron similitudes y diferencias entre los países, tanto en el número de entidades participantes como en el foco de la decisión y hasta la dependencia del poder político. Discusión: los hallazgos han permitido identificar una serie de lecciones aprendidas que merecerían ser consideradas a la hora de avanzar en la creación de una Agencia Nacional de ETESA en Argentina

[Therapeutic positioning reports: Experience in Spain during the period 2013-2019]. / Informes de posicionamiento terapéutico: experiencia en España en el periodo 2013-2019.

OBJECTIVE: Describe the characteristics of the therapeutic positioning reports (TPRs) published in Spain in the period 2013-2019. DESIGN AND DATA SOURCE: Systematic review of all TPRs published in the website of the Spanish Agency of Medicines and Health Products (AEMPS). SELECTION OF STUDIES: All TPRs published since May 2013, until March 2019 DATA EXTRACTION: The main variables collected were the therapeutic groups assessed, the number of TPRs, the time of elaboration, the existence of restrictions versus the authorized indications and the information on the efficiency of medicines. RESULTS: During the period under review, 214 TPRs were carried out, with an average production time of 8.8 months, almost three times the objective of 3-month initially set. 57% of the TPRs established restrictions of use with respect to the approved indications. 26% of TPRs referred to the existence of economic data, although none included details on the efficiency. 10% of TPRs were updated. CONCLUSIONS: For TPRs to meet their objective of improving the efficiency of the assessment process and the consistency in the decisions on price, reimbursement and financing of medicines by the SNS, the deadlines established for publication must be met, incorporating systematically information on the efficiency of the drugs and including periodic updates with the new information generated.

[Eleven years of economic evaluations of medical devices by the Spanish Network of Assessment Agencies. Methodological quality and cost-utility impact]. / Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad.

OBJECTIVE: To analyse the quality and impact of cost-utility evaluations of medical devices carried out by the Spanish Network of Assessment Agencies (RedETS). METHOD: The cost-utility evaluations of medical devices were identified by searching the evaluation reports of the RedETS website database (2006-2016). Quality and its impact were evaluated with a RedETS quality checklist, comparing cost-utility results and inclusion in the portfolio of common services of the National Health System. The portfolio inclusion status was analysed considering whether the cost-effectiveness incremental ratio was or was not less than €25,000/quality adjusted life years. RESULTS: 25 cost-utility evaluations of medical devices were found (12 cost-utility, 10 cost-effectiveness and 3 both). Fifteen selected cost-utility studies with 19 cost-utility ratios met at least 18 of 25 verification criteria. Also, 12 of the 15 studies met 19 of the 25 criteria. On the impact, in 6 out of the 19 results, the product was included in the portfolio even though the ratio exceeded €25,000/quality adjusted life years. There are three cases undergoing a re-evaluation process, another case being reconsidered once the efficacy-safety of new devices has been reported and in two cases the portfolio states that protocols are required. CONCLUSIONS: Most of the cost-utility evaluations of medical devices published by RedETS fulfil most of the items on the checklist and, therefore, were thorough. These cost-utility evaluations of medical devices are consistent with the decision-making framework to efficiently manage the National Health System portfolio.

Judicialización de medicamentos de alto costo en Argentina / Judicialization of high-cost drugs in Argentina

INTRODUCCIÓN Los medicamentos de alto costo son causa frecuente de recursos de amparo. El objetivo del estudio fue identificar los medicamentos de alto costo judicializados, las patologías involucradas, el impacto económico y los factores contextuales. METODOS Se realizó un estudio descriptivo cuali-cuantitativo. Se incluyó un análisis retrospectivo de amparos por medicamentos de alto costo. Se analizaron notas periodísticas y la relación entre amparos con aprobación regulatoria e inclusión a paquetes de beneficios. RESULTADOS Se analizaron 405 amparos sobre medicamentos de alto costo entre el 01/01/2017 y 31/12/2020. El 53% de los demandantes eran mujeres, el 35% menores y más del 80% con cobertura de salud. El 42% se inició en Buenos Aires. Los medicamentos más judicializados fueron nusinersen (21,73%), palbociclib (5,93%) y agalsidasa alfa (4,69%). El 21,91% fueron en pacientes con atrofia muscular espinal y el 12,09% en cáncer de mama. El 69,35% estaban aprobados por ANMAT y el 45,74% incluido en SUR al momento del amparo El 16,80% de los casos judicializados habían sido evaluados por CONETEC. El objeto del amparo fue el rechazo a la provisión en el 80% y el fallo a favor del demandante en el 90%, con tiempo hasta el acceso de 150 días. El costo por paciente del tratamiento con nusinersen fue de ARS 28.200.000; con palbociclib de ARS 6.028.089 y con agalsidasa alfa hasta ARS 35.582.112. Se observó una relación temporal entre la aparición del nusinersen en prensa nacional y la cantidad de amparos; más de la mitad fueron previos a la aprobación de la comercialización en el país. DISCUSIÓN La judicialización se concentró en medicamentos de altísimo costo para enfermedades poco frecuentes y en medicamentos oncológicos. Casi la totalidad de los fallos son a favor del demandante, siendo los tiempos de acceso al medicamento prolongados. Los medios de comunicación y los informes de evaluación de tecnologías sanitarias podrían afectar estos procesos.

Estado del Arte de la Evaluación de Tecnologías en Salud en América Latina / State of the Art of the Evaluation of Health Technologies in Latin America

Resumen El surgimiento y desarrollo de las tecnologías en salud ha hecho que se intensifique el papel de su evaluación en los últimos años, provocando un interés creciente en la Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) en América Latina, a través de intentos por proporcionar información útil al tomador de decisiones. Este artículo presenta una revisión del estado del arte de ETES en Latinoamérica, a partir del análisis de publicaciones en revistas y eventos especializados. Se abordaron tres aspectos: elementos de evaluación, métodos que se aplican y políticas resultantes. Se encontraron los siguientes aspectos de evaluación: seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia, económico-financieros, clínicos y técnicos, estos últimos con mayor desarrollo. Con respecto a los métodos, se encontraron propuestas de estrategias empíricas para el análisis de la información y la toma de decisiones. La generación de políticas públicas relacionadas con la ETES en América Latina es incipiente, apenas se están identificando las problemáticas nacionales y las estrategias a seguir para su solución. Por lo tanto, se aprecia una necesidad de seguir trabajando en el desarrollo de políticas, estrategias y métodos de ETES en la región Latinoamericana que permitan responder a las problemáticas en salud de la población de cada país.

Abstract The emergence and development of health technologies have intensified the role of their evaluation in recent years, causing a growing interest in the Evaluation of Health Technologies (ETES) in Latin America, through attempts to provide useful information to the decision-maker. This article presents a review of the state of the art of ETES in Latin America, from the analysis of publications in journals and specific events. Three aspects were addressed: evaluation elements, methods that are applied, and resulting policies. The following evaluation aspects were found: safety, efficacy, effectiveness and efficiency, economic-financial, clinical and technical, the latter with more significant development. Concerning the methods, proposals for empirical strategies for the analysis of information and decision making were found. The generation of public policies related to the HTA in Latin America is under development, national problems are hardly being identified, and the strategies to be followed for their solution. Therefore, there is a need to continue working on the development of policies, and methods of HTA in the Latin American region that allow responding to the health problems of the population of each country.

La formación de posgrado para la gestión del proceso de evaluación de tecnologías sanitarias desde una perspectiva teórica / Postgraduate training for the management of the health technologies evaluation from a theoretical perspective

Los profesionales de la salud desempeñan un papel clave en la utilización racional y la regulación de los recursos sanitarios disponibles. En este artículo se presentan los fundamentos teóricos y las tendencias históricas que caracterizan la formación de posgrado de los gestores de ciencia, tecnología e innovación en salud para la gestión de la evaluación de tecnologías sanitarias. Asimismo, se define el concepto de formación de posgrado para la gestión de la evaluación de tecnologías sanitarias y se determinan las tres etapas que han caracterizado la evolución de este proceso, asociadas con las demandas que provienen del contexto histórico del desarrollo de esta actividad en las instituciones de salud. Se constató que no existe una propuesta teórico-metodológica que permita la apropiación, actualización y profundización en los conocimientos y las habilidades para la gestión de la evaluación de tecnologías sanitarias.

Health professionals play a key role in the rational use and regulation of the available health resources. The theoretical bases and the historical tendencies that characterize the postgraduate training of the science, technology and innovation in health agents for the management of the health technologies evaluation are presented in this work. The training postgraduate concept for the management of the health technologies evaluation is defined. The three stages which have characterized the course of this process, associated with the demands coming from the historical context of the development of this activity in the health institutions are determined. It was verified that a methodological theoretical proposal that allows the appropriation, updating and deepening in the knowledge and skills for the management of the health technologies evaluation doesn't exist.

[Ethics in health technology assessment. Review]. / Ética y evaluación de tecnologías sanitarias. Revisión.

INTRODUCTION: Bioethics and the health technologies assessment emerged to help make decisions. The objective of the work was to know, with respect to the health technologies assessment, the scientific production on its ethical issues, the degree of incorporation of these in practice, the inclusion of the values in the deliberative processes and the most relevant approaches to ethical analysis. METHODOLOGY: A narrative review was made, based on a systematic search of literature in both natural and hierarchical language, using the terms technology assessment biomedical, ethics and deliberation (and its related terms). All types of papers published between May 2007 and April 2017 in Spanish, French, English or Italian that included both ethical aspects and health technology assessment were included. The PUBMED, OVID-Medline, Scopus databases and secondary searches were explored from the identified works. The information was extracted by a single researcher and managed with Mendeley and EPIINFO 7.2. RESULTS: A total of 141 papers were identified, including 85 after revision by title and summary, with the following characteristics: 29 reviews (5 systematic), 16 frameworks, 18 methodological works and 29 with description of experiences. Multiple frameworks, approaches and methods in ethical analysis were identified. CONCLUSION: The health technologies assessment has an approach excessively mechanistic, and can be improved by incorporating the values of the stakeholder, through deliberative processes. The methods of ethical analysis that seem most suitable are the axiological ones and those developed specifically for the health technologies assessment.

A incorporação do nusinersena no Sistema Único de Saúde: uma reflexão crítica sobre a institucionalização da avaliação de tecnologias em saúde no Brasil / The incorporation of nusinersen by the Brazilian Unified National Health System: critical thoughts on the institutionalization of health technology assessment in Brazil / La incorporación del nusinersén al Sistema Único de Salud: una reflexión crítica sobre la institucionalización de la evaluación de tecnologías en salud en Brasil

Resumo: Em abril de 2019, foi assinada a portaria de incorporação do medicamento nusinersena no Sistema Único de Saúde (SUS). É o medicamento mais caro já incorporado ao SUS, para uso no tratamento de atrofia muscular espinhal 5q tipo I. A incorporação é referida como um marco na tomada de decisão sobre novas tecnologias no SUS, a ser viabilizada por meio de acordo de partilha de risco. O trabalho discute o processo de incorporação do nusinersena, destacando aspectos contextuais, temporais e técnicos, além de possíveis consequências para a institucionalização da avaliação de tecnologias em saúde (ATS) no SUS. Seguiu método exploratório, com revisão de informações públicas produzidas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e busca em bancos de dados governamentais de preços e compras. Foi produzida linha temporal descrevendo os pontos-chave do processo de incorporação. Houve dois pedidos de incorporação do medicamento. O primeiro, submetido pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde, negado por unanimidade, em novembro de 2018. Seguiu-se o pedido do Secretário da SCTIE à Advocacia-Geral da União (AGU), para que pudesse decidir de forma contrária à recomendação do plenário da CONITEC. A AGU recomendou uma nova submissão, feita pela empresa produtora e aprovada por unanimidade, em março de 2019. Não houve acréscimo de novas evidências ou redução de preço que justificassem a mudança de decisão. Não foram identificados os elementos constituintes do acordo de partilha de risco. São sinalizados problemas de transparência e accountability, bem como riscos ao processo de institucionalização da ATS que vinha em curso no SUS.

Abstract: In April 2019, a ruling was signed for the incorporation of the drug nusinersen by the Brazilian Unified National Health System (SUS). Nusinersen is the most expensive drug ever incorporated by the SUS and is used to treat type I 5q spinal muscular atrophy. The incorporation has been described as a milestone in decision-making on new technologies in the SUS, enabled through a risk-sharing agreement. The article discusses the process involved in the incorporation of nusinersen, highlighting the context, timing, and technical issues, in addition to possible consequences for the institutionalization of health technology assessment (HTA) in the SUS. The study used an exploratory method, reviewing public information produced by the Commission for Incorporation of Technologies in the SUS (CONITEC) and searches in government databanks on prices and purchases. A timeline was produced, describing the key points in the process of incorporation. There were two formal requests for the drug's incorporation. The first was submitted by the Division of Science, Technology, and Strategic Inputs (SCTIE) of the Brazilian Ministry of Health and was turned down unanimously in November 2018. This was followed by a petition by the head of the SCTIE to the Attorney General's Office (AGU) to overrule the recommendation by the CONITEC plenary. The AGU recommended a new submission, made by the drug's manufacturing company, which was approved unanimously in March 2019. The was no addition of new evidence or a price reduction to justify the change of decision. No elements were identified in the risk-sharing agreement. This suggests problems of transparency and accountability, as well as risks in the process of institutionalization of HTA that had been underway in the SUS.

Resumen: En abril de 2019, se firmó el decreto de incorporación del medicamento nusinersén en el Sistema Único de Salud brasileño (SUS). Es el medicamento más caro que se ha incorporado al SUS para su uso en el tratamiento de la atrofia muscular espinal 5q tipo I. La incorporación del mismo está considerada como un marco de referencia en la toma de decisiones sobre nuevas tecnologías en el SUS, que puede ser viable mediante el acuerdo de distribución de riesgo. El trabajo discute el proceso de incorporación del nusinersén, destacando aspectos contextuales, temporales y técnicos, además de posibles consecuencias para la institucionalización de la evaluación de tecnologías en salud (ETS) en el SUS. El trabajo siguió el método exploratorio, con una revisión de la información pública, generada por la Comisión de Incorporación de Tecnologías en el SUS (CONITEC) y la búsqueda en bancos de datos gubernamentales de precios y compras. Se creó una línea temporal, describiendo los puntos-clave del proceso de incorporación. Hubo dos peticiones de incorporación del medicamento. La primera, sometida a la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos (SCTIE) del Ministerio de Salud, rechazada por unanimidad, en noviembre de 2018. A lo que le siguió la petición del Secretario de la SCTIE a la Abogacía-General de la Unión (AGU), para que pudiese decidir en otro sentido respecto a la recomendación del pleno de la CONITEC. La AGU recomendó una nueva remisión, realizada por la empresa productora y aprobada por unanimidad, en marzo de 2019. No se produjo un incremento de nuevas evidencias o una reducción del precio que justificasen el cambio de decisión. No se identificaron los elementos constituyentes del acuerdo de distribución de riesgo. Se señalaron los problemas de transparencia y rendición de cuentas, así como riesgos para el proceso de institucionalización de la ETS que estaba en curso en el SUS.

Added therapeutic value of new drugs approved in Brazil from 2004 to 2016 / Valor terapêutico acrescentado de novos medicamentos aprovados no Brasil de 2004 a 2016 / Valor terapéutico añadido de los nuevos medicamentos aprobados en Brasil desde 2004 a 2016

Abstract: This study aimed to assess the level of therapeutic innovation of new drugs approved in Brazil over 13 years and whether they met public health needs. Comparative descriptive analysis of therapeutic value assessments performed by the Brazilian Chamber of Drug Market Regulation (CMED) and the French drug bulletin Prescrire for new drugs licensed in Brazil, from January 1st 2004 to December 31st 2016. The extent to which new drugs met public health needs was examined by: checking inclusions into government-funded drug lists and/or clinical guidelines; comparing Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) codes and drug indications with the list of conditions contributing the most to the national disease burden; and assessing new medicines aimed to treat neglected diseases. 253 new drugs were approved. Antineoplastics, immunossupressants, antidiabetics and antivirals were the most frequent. Thirty-three (14%) out of 236 drugs assessed by the Brazilian chamber and sixteen (8.2%) out of 195 assessed by the French bulletin Prescrire were considered innovative. Thirty-six drugs (14.2%) were selected for coverage by the Brazilian Unified National Health System (SUS), seven of which were therapeutically innovative, and none were aimed to treat neglected disease. About 1/3 of the drugs approved aimed to treat conditions among the top contributors to Brazil's disease burden. Few therapeutically innovative drugs entered the Brazilian market, from which only a small proportion was approved to be covered by the SUS. Our findings suggest a divergence between public health needs, research & development (R&D) and drug licensing procedures.

Resumo: O objetivo foi avaliar o nível de inovação terapêutica de novos medicamentos aprovados no Brasil ao longo de 13 anos e se eles atendem a necessidades de saúde pública. Foi feita uma análise comparativa descritiva da avaliação de valor terapêutico realizada pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) e pelo boletim de medicamentos francês Prescrire para novos medicamentos licenciados no Brasil entre 1º de janeiro de 2004 e 31 de dezembro de 2016. Examinamos em que medida os novos medicamentos atendem a necessidade de saúde pública por meio de: checagem da inclusão em listas de medicamentos financiados pelo governo e/ou diretrizes clínicas; comparação de códigos da Classificação Anatômica Terapêutica Química (ATC, em inglês) e indicações de medicamentos com a lista de condições que mais contribuem para a carga de doença nacional; e avaliação de se os novos medicamentos tinham por objetivo tratar doenças negligenciadas. Foram aprovados 253 novos medicamentos. Antineoplásicos, imunossupressores, antidiabéticos e antivirais foram os mais frequentes. Trinta e três (14%) dos 236 medicamentos avaliados pela Câmara brasileira e 16 (8,2%) dos 195 avaliados pelo boletim francês Prescrire foram considerados inovadores. Trinta e seis medicamentos (14,2%) foram selecionados para cobertura no Sistema Único de Saúde (SUS), sete dos quais eram inovadores do ponto de vista terapêutico e nenhum dos quais tinha por objetivo tratar uma doença negligenciada. Em torno de 1/3 dos medicamentos aprovados tinha por objetivo o tratamento de doenças que figuram entre as principais contribuidoras da carga de doença no Brasil. Poucos medicamentos inovadores do ponto de vista terapêutico entraram no mercado brasileiro, dos quais apenas uma pequena proporção foi aprovada para ser coberta pelo SUS. Nossos resultados sugerem uma divergência entre necessidades de saúde pública, pesquisa e desenvolvimento (P&D) e procedimentos de licenciamento de medicamentos.

Resumen: El objetivo fue evaluar el nivel de innovación terapéutica de los nuevos medicamentos aprobados en Brasil durante 13 años y si cumplen con las necesidades sanitarias. Llevamos a cabo un análisis comparativo descriptivo acerca del valor terapéutico presente en las evaluaciones realizadas por la Cámara de Regulación del Mercado de Medicamentos (CMED) y la revista francesa Prescrire sobre los nuevos medicamentos autorizados en Brasil, desde el 1º de enero 2004 hasta el 31de diciembre de 2016. Su alcance, es decir, hasta qué punto los nuevos medicamentos cumplían con las necesidades de salud pública se comprobaron revisando las inclusiones en listas de medicamentos subvencionados por el gobierno y/o directrices clínicas; comparando los códigos de la Classificación Anatómicos Terapéuticos Químicos (ATC por sus siglas en inglés) y las indicaciones de los medicamentos respecto a la lista de enfermedades que contribuían a la mayor carga de morbilidad nacional; y asesorando si los nuevos medicamentos tenían como objetivo tratar enfermedades desatendidas. Se aprobaron 253 nuevos medicamentos. Los antineoplásicos, inmunosupresores, antidiabéticos y antivirales fueron los más frecuentes. Treinta y tres (14%), aparte de los 236 medicamentos evaluados por la Cámara Brasileña, y 16 (8,2%), aparte de los 195 evaluados por la revista francesa Prescrire, se consideraron innovadores. Treinta y seis medicamentos (14,2%) se seleccionaron para que tuvieran cobertura por el Sistema Único de Salud (SUS), siete de ellos eran terapéuticamente innovadores, y ninguno tenía como meta tratar enfermedades desatendidas. Alrededor de 1/3 de las medicinas aprobadas tenían como meta tratar problemas de salud entre las enfermedades con mayor carga de morbilidad en Brasil. Pocos medicamentos terapéuticamente innovadores accedieron al mercado brasileño y de éstos sólo una pequeña parte fueron aprobados para que fueran cubiertos por el SUS. Nuestros resultados sugieren una divergencia entre las necesidades públicas de salud, investigación & desarrollo (I&D) y los procedimientos para la autorización de medicamentos.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) una visión global del concepto y de sus alcances / Health Technology Assessment (HTA). An overview of the concept and its scope

La progresivas preocupación de los países para optimizar el acceso, la eficiencia y la calidad de la salud, han impulsado la utilización más apropiada de las intervenciones en salud. Por ende, el interés tanto de profesionales sanitarios como de tomadores de decisiones en salud, ha sido orientado hacia la medicina basada en la evidencia, la eficacia comparativa y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA). Aunque los conceptos anteriormente señalados son convergentes en sus características, no son sinónimos. Sin embargo, todos estos, se basan en la orientación sistemática de pruebas y el enfoque en resultados relevantes para el paciente entre otras. Como consecuencia de todo esto, el interés no sólo implica los conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia; sino que también en práctica clínica, costes y transparencia. En este artículo se resumen los conceptos de economía de la salud, evaluación económica, tecnología sanitaria (TS) y ETESA. Luego, se comenta el ciclo de vida de una TS, razones para implementar un programa de ETESA; para finalizar con algunos ejemplos de TS emergentes, comentarios respecto de la evidencia científica en la ETESA; y algunos ejemplos de estudios de ETESA en la práctica clínica cotidiana.

The progressive concern of countries to optimize access, efficiency and quality of health have led to the most appropriate use of health interventions. Therefore, the interest of both health professionals and health decision makers has been oriented towards evidence-based policy, comparative efficacy and Health Technologies Assessment (HTA). Although the aforementioned concepts are converging in their characteristics, they are not synonymous. However, all these are based on systematic testing orientation and focus on relevant patient outcomes among others. As a consequence of all this, interest does not only imply the concepts of effectiveness, effectiveness and efficiency, but also in clinical practice, costs and transparency.This manuscript summarizes concepts of health economics, economic evaluation, health technology and HTA. Then, the life cycle of a health technology and the reasons for implementing an HTA program are discussed. Concluding with some examples of emerging health technologies, comments on the scientific evidence in HTA, and some examples of HTA studies in daily clinical practice.

Envolvimento dos usuários de sistemas de saúde na Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS): uma revisão narrativa de estratégias internacionais / Involvement of patients of healthcare systems in Health Technology Assessment (HTA): a narrative review of international strategies / Envolvimiento de los usuarios de sistemas de salud en la Evaluación de Tecnologías de Salud (ETS): una revisión narrativa de estrategias internacionales

O objetivo foi descrever e analisar modelos e estratégias internacionais de envolvimento de usuários de sistemas de saúde nos processos de avaliação para incorporação de tecnologias de saúde registrados na literatura científica. Realizou-se levantamento da literatura em sete bases científicas, seleção de artigos, identificação e descrição dos modelos adotados em diferentes países. De 392 artigos identificados, oito foram selecionados segundo critérios de elegibilidade. As estratégias e modelos identificados foram classificados segundo o domínio do envolvimento; tipo de público e nível de envolvimento. A descrição dos modelos permitiu identificar uma ampla diversidade de experiências para envolvimento do público em processos de ATS. Os resultados apontam para a troca de conhecimentos e informações como forma de reduzir o distanciamento entre os usuários e os processos de avaliação mediante estratégias diversificadas de incentivo à participação.(AU)

This paper aims to describe and analyze international models and strategies for the involvement of patients of healthcare systems in HTA processes. A literature review was conducted on papers from seven databases, followed by selection of papers, identification and description of the models adopted in different countries. Based on the 392 articles identified, eight were selected for analysis based on eligibility criteria. The models and strategies were classified according to the domains of the involvement; type of audiences and level of involvement. The description of the models allowed identifying a wide range of experiences for citizens' involvement in the HTA processes. The results point to knowledge and information exchange as ways to reduce the distance between patients and HTA processes through diversified strategies to foster participation.(AU)

El objetivo fue describir y analizar modelos y estrategias internacionales de envolvimiento de usuarios de sistemas de salud en los procesos de evaluación para incorporación de tecnologías de salud registrados en la literatura científica. Se realizó un levantamiento de la literatura en siete bases científicas, selección de artículos, identificación y descripción de los modelos adoptados en diferentes países. De 392 artículos identificados, se seleccionaron ocho según criterios de elegibilidad. Las estrategias y modelos identificados se clasificaron según el dominio del envolvimiento, tipo de público y nivel de envolvimiento. La descripción de los modelos permitió identificar una amplia diversidad de experiencias para envolvimiento del público en procesos de ETS. Los resultados señalan el intercambio de conocimientos e informaciones como forma de reducir el distanciamiento entre los usuarios y los procesos de evaluación mediante estrategias diversificadas de incentivo a la participación.(AU)

Quality assessment of clinical guidelines for the treatment of obesity in adults: application of the AGREE II instrument / Avaliação da qualidade das diretrizes clínicas para o tratamento da obesidade em adultos: aplicação do instrumento AGREE II / Evaluación de la calidad de guías clínicas para el tratamiento de la obesidad en adultos: aplicación del instrumento AGREE II

There are various guidelines for the treatment of obesity, and thus the quality of these clinical guidelines has become a matter of concern. The objective was to describe and assess the quality of clinical guidelines for treatment of obesity in adults. We collected several studies, dated from 1998 to 2016, produced by different countries. The literature search included the National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), PubMed (MEDLINE), Scopus, Web of Science, webpages of health institutions from different countries, and search sites, with the criterion: "clinical guidelines for treatment of obesity in adults and published until the 2016". The guidelines were assessed with the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II), according to the domains of the instrument. The search identified 21 guidelines: nine from Europe, six from North America, three from Latin America, and one each from Asia and Oceania and a transnational association. The Australian guideline had the best assessment. Of the six guidelines with the highest scores, five had been elaborated by the government sector responsible for the country's health. The domains "scope and purpose" and "clarity of presentation" had the highest score. Except for the Canadian guideline, the three guidelines drafted before the elaboration of AGREE II had the worst quality. In the domain "stakeholder involvement", only four guidelines (Australia, Scotland, France, and England) mentioned patient participation. Guideline development and quality enhancement are ongoing processes requiring systematic appraisal of the guideline production process and existing guidelines.

Existem diversas diretrizes para o tratamento da obesidade, e a qualidade dessas diretrizes clínicas tem suscitado preocupação. O estudo teve como objetivo descrever e avaliar a qualidade das diretrizes clínicas para o tratamento da obesidade em adultos. Identificamos diversos estudos publicados entre 1998 e 2016 e produzidos em diferentes países. A busca na literatura incluiu a National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), PubMed (MEDLINE), Scopus, Web of Science, websites de instituições sanitárias de diversos países e sites de busca, com o critério: "diretrizes clínicas para o tratamento da obesidade em adultos, publicadas até 2016". As diretrizes foram avaliadas com a Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II), de acordo com os domínios do instrumento. A busca identificou 21 diretrizes: nove da Europa, seis da América do Norte, três da América Latina e uma da Ásia uma da Oceania e uma associação transnacional. A diretriz australiana recebeu a melhor avaliação. Das seis diretrizes que receberam as melhores avaliações, cinco haviam sido elaboradas pela respectiva autoridade sanitária nacional. Os domínios "escopo e objetivo" e "clareza de apresentação" receberam as pontuações mais altas. Com exceção da diretriz canadense, as três diretrizes publicadas antes da elaboração do instrumento AGREE II apresentaram a pior qualidade. No domínio "envolvimento dos stakeholders", apenas quatro (da Austrália, Escócia, França e Inglaterra) mencionaram a participação dos pacientes. O desenvolvimento e melhoria da qualidade das diretrizes são processos permanentes que exigem a avaliação sistemática do processo de produção e das diretrizes existentes.

Existen varias líneas de actuación para el tratamiento de la obesidad, y por este motivo la calidad de las guías clínicas se ha convertido en un asunto de interés general. El objetivo de este trabajo fue describir y evaluar la calidad de las guías clínicas para el tratamiento de la obesidad en adultos. Recogimos varios estudios, entre 1998 y 2016, realizados en diferentes países. La búsqueda de bibliografía incluyó: National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), PubMed (MEDLINE), Scopus, Web of Science, páginas web de instituciones de salud de diferentes países, y páginas de búsqueda, con el criterio: "guías clínicas para el tratamiento de la obesidad en adultos y publicadas hasta 2016". Las guías fueron evaluadas con el Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II), según los diferentes ámbitos de este instrumento. La búsqueda identificó 21 guías: nueve procedentes de Europa, seis de Norteamérica, tres de Latinoamérica, una de Asia, una Oceanía y una con asociación transnacional entre ellos. La guía australiana contaba con la mejor evaluación. De las seis guías con las puntuaciones más altas, cinco habían sido elaboradas por el sector del gobierno responsable de la salud del país. Los campos "alcance y propósito" y "claridad de la presentación" contaban con la puntuación más alta. Excepto en el caso de la guía canadiense, las tres guías redactadas antes de la elaboración del AGREE II tenían peor calidad. En el campo "participación de las partes interesadas", sólo cuatro guías (Australia, Escocia, Francia, e Inglaterra) mencionaron la participación del paciente. Las guías para el desarrollo y mejora de la calidad son procesos en curso que requieren una evaluación sistemática del proceso de producción de las guías y de las directrices existentes.