Reoperaciones no programadas en un servicio de cirugía adultos: análisis del protocolo MINSAL / Unscheduled reoperations in adult surgery: analysis of the MINSAL protocol

Resumen Introducción: El análisis de reoperaciones no programadas (RONP) es un indicador de calidad solicitado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) desde julio de 2010 como una forma de retroalimentar a los equipos quirúrgicos sobre las causas de reintervenciones en cirugía electiva, promoviendo la discusión técnica en una reunión clínica de pares. Objetivo: Evaluar los resultados de un protocolo de RONP en un hospital público docente de alta complejidad. Materiales y Método: Estudio descriptivo que analiza la base de datos prospectiva iniciada en nuestro centro en julio de 2010 incluyendo todos los pacientes reoperados antes de 30 días desde la intervención inicial electiva. El indicador se consideró cumplido si hubo un análisis crítico del caso antes de 15 días desde la fecha de la reintervención y si hay un documento que lo respalda. Resultados: En el periodo de 9,5 años se efectuaron 18.536 intervenciones electivas con una tasa global de RONP de 2,5%. El protocolo se cumplió en el 97% de los casos. Las RONP representan el 45,5% de la mortalidad global de los equipos estudiados en el periodo. Conclusión: El indicador de las RONP nos parece una práctica relevante en el contexto acotado de un servicio y su evolución en el tiempo. No es útil como indicador global de una institución que involucra servicios de adultos y niños con múltiples especialidades no comparables. Para cumplir con el objetivo debe medirse en forma prospectiva, completa, no discriminatoria y sin carácter punitivo. Teóricamente podría retroalimentar la estrategia quirúrgica de los equipos.

Background: Unplanned reoperations (UPRO) after elective surgery was proposed by Ministry of Health (MINSAL) as a quality indicator since 2010. The goal was to promote the discussion between pairs as an effective feedback for the surgical team. Aim: The purpose of this study is to analyze the results of a protocol of UPRO in a high complexity public institution. Materials and Method: The 9.5 years data base starting in July 2010 was analyzed. All reoperations within 30 days of the initial surgery were included. The UPRO indicator was considered fulfilled if the critical discussion of the case occurred in the clinical meeting within 15 days of the reoperation and if there is a document to support it. Results: in the indicated period the rate of UPRO was 2.5% (455 of 18,536 patients) and the protocol was accomplished in 97% of the cases. The stay in hospital and mortality rate in re-operated patients were high, with great differences between the surgical teams. Conclusions: The UPRO indicator is useful as a detailed analysis of postoperative morbidity of specific surgical teams and the changes along the years. Considering the great differences between the procedures in adults and children and the huge variation and complexity of the operations of multiple surgical specialties, it seems not relevant as a global indicator of a General Hospital. The UPRO must be prospective, complete, non-discriminatory and non-punitive. Theoretically UPRO could be useful as a feedback of surgical teams.

Resección Duodenopancreática Cefálica: Patología, Complicaciones, Seguimiento (Parte II) / Cephalic Duodenopancreatic Resection: Pathology, Complications, Follow-up (Part II)

Antecedentes: La duodenopancreatectomía cefálica (D.P.C.) es el procedimiento quirúrgico aceptado para el tratamiento de los tumores malignos y benignos del confluente bilio-duodenopancreático. Lugar de aplicación: Hospital Nacional de Clínicas y Clínica privada. Diseño: Estudio protocolizado y prospectivo. Material y método: Entre diciembre 2000 y diciembre 2014 se operaron 96 DPC. Las indicaciones de la cirugía fueron: 39 cánceres de la cabeza de páncreas, 19 cánceres de papila, 9 cáncer de duodeno, 10 de colédoco distal, 5 tumores quísticos del páncreas, 4 pancreatitis crónica, 3 tumores funcionantes de páncreas, 3 tumores no funcionantes, finalmente 3 tumores de otra etiología. Resultados: Con respecto a la mortalidad dentro de los 30 días, fallecieron 5 pacientes (4, 80 %). Posteriormente, fallecieron dentro de los 90 días 5 pacientes más (9,3 %). En las complicaciones quirúrgicas, nosotros encontramos: la fistula pancreática hubo en 32 pacientes. Con respecto al Vaciamiento gástrico estuvo presente en 19 enfermos y finalmente en 5 pacientes tuvieron una hemorragia intra peritoneal que fueron re intervenidos y uno de los cuales falleció. Por otro lado, hubo 11 colecciones abdominales, donde se re operaron 4 pacientes y a los 7 restantes se les colocó un drenaje en dicha colección. Se re intervinieron 4 pacientes con evisceración, CONCLUSIONES: Los resultados de nuestro trabajo, apoyan el concepto que cirujanos con bajo volumen de D.P.C. anuales, pero con una estricta formación en Instituciones con infraestructura adecuada y un equipo multidisciplinario, pueden también obtener buenos resultados en las lesiones malignas y benignas del confluente bilio-duodeno-pancreático

Background: Cephalic duodenopancreatectomy (CDP) (pancreaticoduodenectomy of the head of the pancreas) is the surgical option accepted as the procedure of choice for the management of both malignant and benignant tumours of the duodenal-pancreatic biliary confluence. Setting: National Clinical Hospital and private practice. Desing: Protocoled and prospective study. Methods: Between December 2000 through December 2014, 96 CDP have been operated upon: 39 cancers of the head of the pancreas, 19 cancers of the papilla, 9 cancers of the duodenum, 10 of the distal common bile ducts, 5 cystic tumours of the pancreas, 4 chronic pancreatitis, 3 functioning pancreas, 3 non-functioning tumours, and finally 3 tumours of different ethiologies: 1 GIST of duodenum, 1 metastasis from a renal cancer, and 1 colon cancer of the hepatic flexure who invaded the duodenum. Results: Pancreatic fistulas were observed in 32 patients. With reference to gastric emptying it was present in 19 patients, and finally in 5 patients an intra peritoneal haemorrhage was present which were re- intervened, and one of them died. On the other hand, 11 abdominal collections were present, of whom 4 patients were re-operated, and to the remaining 7 ,a drainage was placed in the collection. Four patients were re-operated with evisceration. Conclusions: The results of our study support the concept that surgeons with low volume of annual CDP, but with strict training in institutions with adequate infrastructure and a multidisciplinary team, can obtain also good results.

Detención de la hemorragia uterina anormal en pacientes a quienes se realizó histeroscopia operatoria / Resolution of abnormal uterine hemorrhage in patients submitted to operational histeroscopy in the University Hospital of Santander

Resumen OBJETIVO: Evaluar los factores sociodemográficos, clínicos, histopatológicos y del procedimiento quirúrgico asociados con el control (satisfactorio o inadecuado) de la hemorragia uterina anormal de pacientes a quienes se realizó histeroscopia operatoria. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de casos y controles anidado en una cohorte retrospectiva al que se incluyeron pacientes que consultaron por hemorragia uterina anormal en el Hospital Universitario de Santander, Colombia (2008-2014). Variables independientes: factores demográficos, antecedentes clínicos, quirúrgicos y posquirúrgicos. RESULTADOS: Se encontraron registros de 180 procedimientos de histeroscopia; 124 de histeroscopias operatorias, de las que 114 se practicaron debido a síntomas de hemorragia uterina anormal; de estas últimas, 22 fueron reintervenciones para controlar la hemorragia uterina anormal (casos) y 92 controles. Los límites de edad se ubicaron en 19 y 66 años, con una mediana de 39 años; la mayoría eran menores de 45 años (66.7%), edad que se asoció como factor protector. El porcentaje de complicaciones durante el procedimiento fue de 1.75%, relacionadas con perforación uterina. Solo dos pacientes tuvieron complicaciones posquirúrgicas y la reintervención quirúrgica tuvo una incidencia de 19.3%; es decir, sucedió en 22 pacientes. CONCLUSIÓN: El riesgo de reintervención está relacionado con la hiperplasia endometrial, edad mayor de 45 años, antecedente de discrasia sanguínea y localización de la lesión en áreas diferentes al cuello uterino y como variable protectora el antecedente de paridad. Se hizo evidente la relación entre la falla del procedimiento histeroscópico, las variables de hiperplasia endometrial y la discrasia sanguínea.

Abstract OBJECTIVE: To evaluate the sociodemographic, clinical, histopathological and surgical procedure factors associated with the control (satisfactory or inadequate) of abnormal uterine hemorrhage in patients who underwent operative hysteroscopy. MATERIALS AND METHODS: Nested case-control study in a retrospective cohort that included women who consulted for abnormal uterine hemorrhage at the University Hospital of Santander, Colombia, from 2008 to 2014. Independent variables: demographic factors, clinical history, surgical and postsurgical. RESULTS: Records of 180 hysteroscopy procedures were found; 124 of operative hysteroscopies, of which 114 were performed due to symptoms of abnormal uterine hemorrhage; of the latter, 22 were reoperations to control abnormal uterine hemorrhage (cases) and 92 controls. The age limits were located in 19 and 66 years, with a median of 39 years; the majority were under 45 years old (66.7%), an age that was associated as a protective factor. The percentage of complications during the procedure was 1.75%, related to uterine perforation. Only two patients had postoperative complications and the surgical reoperation had an incidence of 19.3%; that is, it happened in 22 patients. CONCLUSION: The risk of reoperation is related to endometrial hyperplasia, age over 45 years, history of blood dyscrasia and location of the lesion in areas other than the cervix, and as a protective variable, the antecedent of parity. The relationship between the failure of the hysteroscopic procedure, the variables of endometrial hyperplasia and blood dyscrasia was evident.

Fístula pouchvaginal luego de coloproctectomía y pouch ileal con anastomosis ileoanal. Manejo y evolución / Pouch-vaginal fistula afer proctocolectomy and ileal pouch anal anastomosis. Management and evoluton

Antecedentes: la fistula pouchvaginal es una complicación posoperatoria infrecuente luego de co-loproctectomía con reservorio ileal y, en ocasiones, consttuye una de las causas de fracaso de esta operación. Su aparición se asocia a numerosos factores. Puede cerrar espontáneamente o manteniendo la ileostomía y en ciertos casos requiere varias cirugías. Objetvo: presentar la prevalencia de fistula pouchvaginal, factores asociados con su aparición, tratamientos y resultados. Lugar de aplicación: Unidad de Proctología. Hospital de Gastroenterología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo". Diseño: estudio retrospectvo descriptvo observacional. Medida de evaluación: significación estadística test exacto de Fisher. Pacientes y métodos: desde 1987 hasta 2012 fueron operadas 262 mujeres a las que se les realizó coloproctectomía y pouch ileal; tempo medio de seguimiento 87,8 meses (r: 0,3-252). Revisión de base de datos e historias clínicas consignando prevalencia de fistula pouchvaginal; momento de aparición como precierre o poscierre de ileostomía; dificultad técnica; complicación posoperatoria asociada; enfermedad de Crohn no sospechada; anastomosis manual o mecánica; cierre espontáneo; permanencia de la ileostomía; si se realizó cirugía, éxito o fracaso terapéutico. Resultados: 28 pacientes con fistula pouchvaginal (10,3%), edad media de 30,5 años (r: 17-58); en 9 pacientes hubo cambio de diagnóstico desde colits ulcerosa hacia enfermedad de Crohn, en el 42,8% apareció antes del cierre de ileostomía; el 57% tuvo complicaciones posoperatorias asociadas; en el 25% hubo dificultades técnicas; 5 casos cerraron manteniendo la ileostomía y 3 con conducta expectante luego del cierre; 16 pacientes fueron operadas; 10 reileostomías y 17 cirugías anovaginales; 4 pacientes recibieron inmunosupresores, 2 de ellos cerraron, el tratamiento fue exitoso en el 48% de los casos, aunque 8 pacientes conúan con propuestas de tratamiento. Fue estadísticamente significatva la aparición de fistula pouchvaginal en pacientes con enfermedad de Crohn y con complicaciones asociadas en especial sepsis pélvica. Conclusión: los factores relacionados con la aparición de fistula pouchvaginal fueron la enfermedad de Crohn y la sepsis pélvica, el mayor porcentaje de éxitos se obtuvo con tratamiento conservador.

Reoperaciones posadenoidectomía por hiperplasia adenoidea obstructiva / Post-adenoidectomy reoperations due to obstructive adenoid hyperplasia

Introducción: La incidencia de reoperación posadenoidectomía, ya sea una segunda adenoidectomía o una amigdalectomía, no es conocida en nuestro medio. Publicaciones extranjeras muestran 2% de readenoidectomías y 8% de amigdalectomías posteriores. Objetivo: Describir las adenoidectomías efectuadas en nuestro centro, evaluar la prevalencia de reoperaciones y buscar posibles factores asociados a éstas. Material y método: Estudio retrospectivo descriptivo y analítico. Se revisaron fichas de pacientes adenoidectomizados por roncopatía con pausas respiratorias entre enero de 1999 y diciembre 2010. Se registraron datos demográficos, controles y nasofaringolaringoscopías (NFL). Se consignaron las reoperaciones (readenoidectomías y amigdalectomías). Resultados: Se revisaron 106 fichas. Un 55,7% de los pacientes eran hombres. A la NFL, 42% de los pacientes tenían adenoides grado 3y 58% grado 4 de Parikh. Un 5,6% de los pacientes fueron reoperados (1 adenoidectomía y 5 adenoamigdalectomías). Se observó diferencia significativa en edad (p =0,04) y tamaño amigdalino (p =0,004) entre los reoperados y lo no reoperados. No hubo asociación por sexo (p =0,45), asma (p =0,31) ni rinitis (p =0,18). Sin embargo, a la regresión logística multivariada, ninguna variable se asoció significativamente de manera independiente con la necesidad de reoperación. Conclusión: La prevalencia de reoperaciones fue similar a la publicada, no encontrándose asociación con otros factores.

Introduction: The incidence of post-adenoidectomy reoperation, be it a second adenoidectomy or a tonsillectomy, is unknown within our environment. Foreign publications show a 2% of re-adenoidectomies and an 8% of ulterior tonsillectomies. Aim: To describe the adenoidectomies performed at our center, to assess the prevalence of reoperations, and to seek possible associated factors to the latter. Material y method: Descriptive and analytical retrospective assessment. A review was performed of records for patients that between January of 1999 and December of 2010 underwent adenoidectomy on account of snoring pathology. Demographics, controls, nasopharyngolaryngoscopies and reoperations (re-adenoidectomies and tonsillectomies) were recorded. Results: The review entailed checking 106 records. 55,7% of patients were men. 42% of patients had Parikh?s Grade III adenoids and 58% showed Grade IV ones. 5,6% of patients underwent reoperation. A significant difference could be observed in age (p=0,04) and tonsillar size (p=0,004) between those that had and had not undergone reoperation. There was no gender association (p=0,45), neither for asthma (p=0,31) or rhinitis (p=0,18). Yet, by multivariate logistic regression, no variable was significantly associated by itself to the need for reoperation. Conclusion: Reoperation prevalence was similar to that published, and no association to other factors was discovered.

Orquidopexia videoasistida (OVA): ¿es la técnica de elección para una criptorquidia palpable difícil? / Video-Assisted orchidopexy (OVA): is it the technique of choice for difficult palpable undescended testicles?

Existe un grupo de pacientes con criptorquidias palpables en los que la liberación de los vasos espermáticos y el conducto deferente en el retroperitoneo por laparoscopía, facilitaría la orquidopexia abierta en un sólo tiempo y mejoraría el pronóstico de posición y vitalidad testicular a largo plazo. Presentamos nuestra experiencia inicial de pacientes tratados con esta técnica, a la que hemos denominado Orquidopexia Video Asistida (OVA).Estudio prospectivo entre agosto de 2011 y marzo de 2012 que incluyó 15 pacientes y 16 testículos. Se incluyeron criptorquidias canaliculares altas, “peeping testis” y re-operaciones. Se excluyeron pacientes que, en el examen bajo anestesia general, se palpó testículo en posición canalicular media o baja. En 8 meses se realizaron 9 OVA izquierdas, 5 derechas y 1 bilateral. La edad operatoria promedio de los pacientes fue de 3,7 años. El tiempo quirúrgico promedio fue de 55 minutos. El tiempo de seguimiento promedio fue de 9 meses (r6-14 meses). El seguimiento clínico ha mostrado posición normal y buena vitalidad testicular evaluada por tamaño testicular al examen físico en todos los pacientes. CONCLUSIONES: Los resultados clínicos preliminares son alentadores. Proponemos agregar OVA al algoritmo de tratamiento de las criptorquidias palpables.

There is a group of patients with palpable cryptorchidism in which releasing the spermatic vessels and the vas deferens in the retroperitoneum through laparoscopy, facilitates the open orquidopexy in a single time and improves the prognosis of testicular position and vitality on the long term. We report our initial experience of patients treated with this technique, which we called Video Assisted orchidopexy (OVA).Prospective study between August 2011 and March 2012, which included 15 patients and 16 testicles. High canalicular cryptorchidism, “peeping testis” and re-operations were included. We excluded patients who, on examination under general anesthesia, had a palpable canalicular testis in middle or low position. RESULTS: In a peroid of 8 months we performed 9 left, 5 right and 1 bilateral OVA. Mean age of the patients was 3.7 years. Mean operative time was 55 minutes. Average follow-up time was 9 months (r6-14 months). Clinical follow-up shows normal position and good vitality as assessed by testicular size at physical examination on all patients. Preliminary clinical results are encouraging. We propose adding OVA treatment algorithm palpable cryptorchidism.