Rehabilitación respiratoria en pacientes post COVID-19 con tres tratamientos; experiencia en un hospital militar peruano / Respiratory rehabilitation in post-COVID-19 patients with three treatments; experience in a Peruvian military hospital / Reabilitação respiratória em pacientes pós-COVID-19 com três tratamentos; experiência em um hospital militar peruano

La pandemia de COVID-19 ha destacado la importancia de la rehabilitación en pacientes con COVID prolongado. Objetivo: describir los efectos de tres tratamientos en un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes post COVID-19 en un hospital militar peruano. Materiales y métodos: se llevó a cabo un estudio descriptivo y observacional. La muestra se dividió en tres grupos con diferentes tratamientos: RR+VNI+O2, Oxigenoterapia convencional y RR+CNAF+O2. Se evaluaron 348, 151 y 113 pacientes respectivamente en cada grupo. Se utilizó la Escala de Borg, mMRC, el cuestionario específico de Saint George y el genérico SF-12 para medir la percepción de falta de aire, fatiga y calidad de vida post pandemia. Resultados: tras los tratamientos, se observó un aumento significativo en la saturación de oxígeno, disminución en la frecuencia cardíaca, disnea y fatiga percibida. Conclusión: esto indica una mejora notable en la intensidad del cansancio y una significativa recuperación en la calidad de vida de los pacientes evaluados.

The COVID-19 pandemic has highlighted the importance of rehabilitation in patients with long COVID. objective: Describe the effects of three treatments in a respiratory rehabilitation program in post-COVID-19 patients in a Peruvian military hospital. Materials and methods: a descriptive and observational study was carried out. The sample was divided into three groups with different treatments: RR+NIV+O2, conventional oxygen therapy and RR+CNAF+O2. 348, 151 and 113 patients were evaluated respectively in each group. The Borg Scale, mMRC, the specific Saint George questionnaire and the generic SF-12 were used to measure the perception of shortness of breath, fatigue and post-pandemic quality of life. Results: after the treatments, a significant increase in oxygen saturation, decrease in heart rate, dyspnea and perceived fatigue was observed. Conclusion: this indicates a notable improvement in the intensity of fatigue and a significant recovery in the quality of life of the patients evaluated.

A pandemia de COVID-19 destacou a importância da reabilitação em pacientes com COVID longa. Objetivo: descrever os efeitos de três tratamentos em um programa de reabilitação respiratória em pacientes pós-COVID-19 em um hospital militar peruano. Materiais e métodos: foi realizado um estudo descritivo e observacional. A amostra foi dividida em três grupos com diferentes tratamentos: FR+VNI+O2, oxigenoterapia convencional e FR+CNAF+O2. Foram avaliados 348, 151 e 113 pacientes respectivamente em cada grupo. A Escala de Borg, mMRC, o questionário específico de Saint George e o SF-12 genérico foram utilizados para mensurar a percepção de falta de ar, fadiga e qualidade de vida pós-pandemia. Resultados: após os tratamentos foi observado aumento significativo da saturação de oxigênio, diminuição da frequência cardíaca, dispneia e fadiga percebida. Conclusão: isto indica uma melhora notável na intensidade da fadiga e uma recuperação significativa na qualidade de vida dos pacientes avaliados.

Avaliação do uso de estratégias não invasivas em pacientes com insuficiência respiratória por COVID-19 / Evaluation of the use of non-invasive strategies in patients with respiratory failure by COVID-19

Introdução: Durante a pandemia de COVID-19, tornou-se necessário o uso de estratégias no tratamento dos pacientes que evoluem com insuficiência respiratória aguda. Objetivo: Avaliar o uso de estratégias não invasivas no desfecho de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada por COVID-19. Métodos: Pesquisa de caráter observacional e retrospectivo por meio da coleta de dados em prontuário eletrônico com pacientes submetidos ao uso de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) e/ou ventilação mecânica não invasiva (VNI). Resultados: 81 pacientes, sendo 70,4% (57) do sexo masculino, com 56,5 ± 14,6 anos. 49,4% (40) dos indivíduos fizeram uso de CNAF e VNI, 9,9% (8) e 40,7% (33) apenas VNI ou CNAF, respectivamente. O tempo médio de uso da CNAF foi de 4,4 ± 3,7 dias e de VNI foi de 2,7 ± 3,4 dias. Observou-se que 43 (53,1%) dos pacientes pesquisados evoluíram para intubação orotraqueal (IOT) e 40 (49,4%) para óbito. Destes, 22 encontravam-se em IOT. Houve diferença estatística quando comparados idade entre os grupos IOT e não IOT, 60,5 ± 13,9 anos vs 52,1 ± 14,2 anos (p = 0,012), respectivamente. Conclusão: O uso de VNI e/ou CNAF pode ser considerado como alternativa no tratamento de pacientes com COVID-19. Contudo, os diversos fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente ainda contribuem para a alta taxa de IOT e de mortalidade.

Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation / Incidência de lesão por pressão nasal em prematuros em ventilação não invasiva com máscara nasal

ABSTRACT Objective The aim of this study was to evaluate the incidence of nasal injury in preterm newborns (NB) using the Neonatal Skin Condition Score within 7 days of noninvasive ventilation (NIV) and to compare the incidence of injury in NB weighing ≥1,000 g and those weighing <1,000 g at the time of initiation of NIV support. Methods This is a prospective, observational study carried out in a neonatal intensive care unit of a public hospital in Rio Grande do Sul from July 2016 to January 2021. Patients were stratified into two groups at the time of NIV initiation: group 1 (weight ≥1,000 g) and group 2 (weight <1,000 g). To assess the condition of nasal injury, a rating scale called the Neonatal Skin Condition Score was applied during the first seven consecutive days on NIV. Kaplan-Meier, log-rank test, and Cox proportional hazards regression were used to estimate the hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (CI). Results In total, 184 NB were evaluated. Nasal injury was reported in 55 (30%) NB. The risk of nasal injury was 74% higher in group 2 (19/45) than in group 1 (36/139) (HR: 1.74; 95%CI 0.99-3.03, p=0.048). Conclusion The incidence of nasal injury in infants submitted to NIV by nasal mask was high, and the risk of this injury was greater in preterm infants weighing <1,000 g.

RESUMO Objetivo: Avaliar a incidência de lesão por pressão nasal em recém-nascidos (RN) pré-termos usando a Escala de Condição da Pele do Recém-Nascido durante sete dias de ventilação não invasiva (VNI) e comparar a incidência em RN ≥N.000 g e aqueles <1.000 g ao início da VNI. Métodos: Estudo observacional prospectivo realizado em uma Unidade Neonatal de Terapia Intensiva de um hospital público do Rio Grande do Sul, no período de julho de 2016 a janeiro de 2021. Os RN prematuros foram estratificados em dois grupos no momento do início da VNI: Grupo 1 (1u.000 g) e Grupo 2 (<1.000 g). O Neonatal Skin Condition Score foi aplicado durante os primeiros sete dias consecutivos de VNI. Curvas de Kaplan-Meier e teste Log-Rank e regressão de riscos proporcionais de Cox foram utilizados para estimar a razão de risco (HR) e intervalo de confiança (IC) de 95%. Resultados: Foram avaliados 184 RN. A lesão nasal foi relatada em 55 (30%) deles. O risco de lesão nasal foi 74% maior no Grupo 2 (n=19 em 45) do que no Grupo 1 (n=36 em 139) (HR=1,74; IC95% 0,99-3,03; p=0,048). Conclusão: A incidência de lesão nasal em neonatos submetidos à VNI por máscara nasal foi alta, e o risco dessa lesão foi maior em RN com peso <1.000 g.

ELMO CPAP: an innovative type of ventilatory support for COVID-19-related acute respiratory distress syndrome / ELMO-CPAP: um suporte ventilatório inovador para síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19

ABSTRACT Objective: To assess whether the use of ELMO, a helmet for noninvasive ventilation created in Brazil, had a positive impact on the prognosis of patients with hypoxemic respiratory failure caused by severe COVID-19. Methods: This is a retrospective study of 50 critically ill COVID-19 patients. Epidemiological, clinical, and laboratory data were collected on ICU admission, as well as before, during, and after ELMO use. Patients were divided into two groups (success and failure) according to the outcome. Results: ELMO use improved oxygenation parameters such as Pao2, Fio2, and the Pao2/Fio2 ratio, and this contributed to a gradual reduction in Fio2, without an increase in CO2, as determined by arterial blood gas analysis. Patients in the success group had significantly longer survival (p < 0.001), as determined by the Kaplan-Meier analysis, less need for intubation (p < 0.001), fewer days of hospitalization, and a lower incidence of acute kidney injury in comparison with those in the failure group. Conclusions: The significant improvement in oxygenation parameters, the longer survival, as reflected by the reduced need for intubation and by the mortality rate, and the absence of acute kidney injury suggest that the ELMO CPAP system is a promising tool for treating ARDS and similar clinical conditions.

RESUMO Objetivo: Avaliar se o uso do ELMO, um capacete para ventilação não invasiva criado no Brasil, teve impacto positivo no prognóstico de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica por COVID-19 grave. Métodos: Estudo retrospectivo com 50 pacientes críticos com COVID-19. Dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais foram coletados na admissão na UTI e antes, durante e após o uso do ELMO. Os pacientes foram divididos em dois grupos (sucesso e falha) de acordo com o desfecho. Resultados: O uso do ELMO melhorou parâmetros de oxigenação como Pao2, Fio2 e relação Pao2/Fio2, e isso contribuiu para uma redução gradual da Fio2, sem aumento do CO2, conforme determinado pela gasometria arterial. Os pacientes do grupo sucesso apresentaram sobrevida significativamente maior (p < 0,001), conforme determinado pela análise de Kaplan-Meier, menor necessidade de intubação (p < 0,001), menos dias de hospitalização e menor incidência de lesão renal aguda em comparação com os do grupo falha. Conclusões: A significativa melhora nos parâmetros de oxigenação, a maior sobrevida, refletida pela menor necessidade de intubação e pela taxa de mortalidade, e a ausência de lesão renal aguda sugerem que o sistema ELMO CPAP é uma ferramenta promissora para o tratamento da SDRA e de condições clínicas semelhantes.

Use of noninvasive mechanical ventilation weaning protocol in neonatal intensive care units in Brazil: a descriptive study / Uso de protocolo de desmame de ventilação mecânica não invasiva em unidades de terapia intensiva neonatal no Brasil: estudo descritivo

Abstract Objective: This study aimed to investigate whether neonatal intensive care units (NICUs) in Brazilian hospitals use a protocol for weaning from noninvasive ventilation (NIV), how this ventilatory support is withdrawn, and whether there is consensus among the methods used by the institutions. Methods: A cross-sectional survey was conducted from December 2020 to February 2021, based on responses to an electronic questionnaire, filled out by physical therapists working in NICU in Brazilian hospitals about the routine of physical therapy and the use of NIV and its weaning. Results: A total of 93 answers to the electronic questionnaire met the study criteria: 52.7% were from public health institutions, with an average of 15 NICU beds (15.2±15.9), 85% of the physical therapists worked exclusively in the NICU, 34.4% of the NICU had 24-h physical therapy care, 66.7% of the units use the continuous positive airway pressure (CPAP) as ventilatory mode, and 72% the nasal prong as NIV interface; 90% of the NICU physical therapists answered that their NICU had no NIV weaning protocol, with various methods of weaning reported, the most cited being pressure weaning. Conclusions: Most Brazilian NICUs have no NIV weaning protocol. The most used method among institutions, with or without a protocol, is pressure weaning. Although most of the participating physical therapists work exclusively in NICU, many hospitals do not have the recommended workload, which can be one of the negative factors in the organization of protocols and in the progress of ventilatory weaning.

RESUMO Objetivo Investigar se as unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) dos hospitais brasileiros utilizam protocolo para desmame de ventilação não invasiva (VNI), de que forma é realizada a retirada desse suporte ventilatório e se há consenso entre os métodos utilizados pelas instituições. Métodos Foi realizado um estudo de corte transversal de dezembro de 2020 a fevereiro de 2021, com base nas respostas a um questionário eletrônico, preenchidas por fisioterapeutas que trabalham em UTIN de hospitais brasileiros sobre a rotina da fisioterapia, o uso de VNI e seu desmame. Resultados Preencheram os critérios do estudo 93 respostas ao questionário eletrônico: 52,7% foram de instituições públicas de saúde, com média de 15 leitos de UTIN (15,2 ±15,9); 85% dos fisioterapeutas trabalhavam exclusivamente na UTIN, 34,4% das UTIN possuíam atendimento fisioterapêutico 24 horas por dia; 66,7% das unidades utilizam o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) como modo ventilatório e 72% a pronga nasal como interface de VNI; 90,3% dos fisioterapeutas responderam que suas UTIN não possuíam protocolo de desmame de VNI, com métodos de desmame relatados variados, sendo mais citado o desmame de pressão. Conclusões A maior parte das UTIN brasileiras não possui protocolo de desmame de VNI; o método mais utilizado entre as instituições que possuem ou não protocolo é o desmame de pressão. Apesar de a maioria dos voluntários trabalhar exclusivamente em UTIN, muitos hospitais não possuem a carga horária recomendada, o que pode ser um dos fatores negativos na organização dos protocolos e no andamento do desmame ventilatório.

Extubation failure and the use of noninvasive ventilation during the weaning process in critically ill COVID-19 patients / Falha de extubação e uso de ventilação não invasiva durante o processo de desmame em pacientes críticos com COVID-19

ABSTRACT Objective: To assess the outcome of extubation in COVID-19 patients and the use of noninvasive ventilation in the weaning process. Methods: This retrospective, observational, single-center study was conducted in COVID-19 patients aged 18 years or older who were admitted to an intensive care unit between April 2020 and December 2021, placed under mechanical ventilation for more than 48 hours and progressed to weaning. Early extubation was defined as extubation without a spontaneous breathing trial and immediate use of noninvasive ventilation after extubation. In patients who underwent a spontaneous breathing trial, noninvasive ventilation could be used as prophylactic ventilatory assistance when started immediately after extubation (prophylactic noninvasive ventilation) or as rescue therapy in cases of postextubation respiratory failure (therapeutic noninvasive ventilation). The primary outcome was extubation failure during the intensive care unit stay. Results: Three hundred eighty-four extubated patients were included. Extubation failure was observed in 107 (27.9%) patients. Forty-seven (12.2%) patients received prophylactic noninvasive ventilation. In 26 (6.8%) patients, early extubation was performed with immediate use of noninvasive ventilation. Noninvasive ventilation for the management of postextubation respiratory failure was administered to 64 (16.7%) patients. Conclusion: We found that COVID-19 patients had a high rate of extubation failure. Despite the high risk of extubation failure, we observed low use of prophylactic noninvasive ventilation in these patients.

RESUMO Objetivo: Avaliar o desfecho da extubação em pacientes com COVID-19 e o uso da ventilação não invasiva no processo de desmame. Métodos: Este estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico foi realizado em pacientes com COVID-19 com 18 anos ou mais, internados em uma unidade de terapia intensiva entre abril de 2020 e dezembro de 2021, colocados sob ventilação mecânica por mais de 48 horas com progressão para o desmame. A extubação precoce foi definida como a extubação sem um teste de ventilação espontânea e com uso imediato de ventilação não invasiva após a extubação. Em pacientes submetidos a um teste de ventilação espontânea, a ventilação não invasiva poderia ser usada como assistência ventilatória profilática, quando iniciada imediatamente após a extubação (ventilação não invasiva profilática), ou como terapia de resgate em casos de insuficiência respiratória pós-extubação (ventilação não invasiva terapêutica). O desfecho primário foi falha de extubação durante a internação na unidade de terapia intensiva. Resultados: Foram incluídos 384 pacientes extubados. A falha de extubação foi observada em 107 (27,9%) pacientes. Quarenta e sete (12,2%) pacientes receberam ventilação não invasiva profilática. Em 26 (6,8%) pacientes, a extubação precoce foi realizada com o uso imediato de ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva para o manejo da insuficiência respiratória pós-extubação foi administrada em 64 (16,7%) pacientes. Conclusão: Os pacientes com COVID-19 apresentaram alta taxa de falha de extubação. Apesar do alto risco de falha de extubação, observamos baixo uso de ventilação não invasiva profilática nesses pacientes.

Ventilación mecánica invasiva en COVID-19, ¿una estrategia mortal? / Invasive mechanical ventilation in COVID-19, a deadly strategy? / Ventilação mecânica invasiva no COVID-19, uma estratégia mortal?

Resumen Desde la epidemia de poliomielitis de Copenhague en 1952, los cuidados intensivos no habían enfrentado un desafío tan importante desde el punto de vista médico y mediático como la pandemia por COVID-19, la cual ha tenido consecuencias devastadoras; una de ellas es el desborde en la capacidad de las Unidades de Cuidados Intensivos y, como resultado, la posibilidad de ofrecer ventilación mecánica ha sido insuficiente; además, las características avasallantes y rápidamente cambiantes de la información médica y no médica, al igual que la mortalidad relacionada a la enfermedad, han desarrollado una narrativa deletérea al tratamiento de estos pacientes con apoyo ventilatorio invasivo, lo que ha hecho resurgir viejas cuestiones sobre ésta como lesiones inducidas por ventilación mecánica invasiva. Todo esto ha promovido la revivificación del apoyo ventilatorio no invasivo como medida salvadora; sin embargo, como veremos en esta aproximación a la luz de la evidencia, es errónea y puede resultar deletérea no sólo para el paciente, sino también para el personal de salud que cuida de éstos.

Abstract Since the Copenhagen polio epidemic in 1952, intensive care has not faced as important a challenge from a medical and media point of view as the COVID-19 pandemic, which has had devastating consequences, one of which is the overflow in the capacity of Intensive Care Units, and as a result of the capacity to offer mechanical ventilation has been insufficient, in addition to the overwhelming and rapidly changing characteristics of medical and non-medical information, also of disease-related mortality, has developed a deleterious narrative to the treatment of these patients with invasive ventilatory support and raising old questions about this as injuries induced by invasive mechanical ventilation. All this has promoted the rise of non-invasive ventilatory support as a saving lifes strategy, however, as we will see, this approach, in scope of the evidence, is erroneous and can be hazardous not only for the patient but also for health personnel who care for them.

Resumo Desde a epidemia de poliomielite em Copenhague em 1952, a terapia intensiva não enfrenta um desafio tão importante do ponto de vista médico e midiático como a pandemia de COVID-19, que teve consequências devastadoras, sendo uma delas o transbordamento da capacidade de terapia intensiva unidades, e com isso a possibilidade de oferta de ventilação mecânica tem sido insuficiente, além das características avassaladoras e em rápida mudança das informações médicas e não médicas, bem como a mortalidade relacionada à doença, desenvolveu uma narrativa deletéria ao tratamento da esses pacientes com suporte ventilatório invasivo e ressurgiu antigas questões sobre o mesmo, como as lesões induzidas pela ventilação mecânica invasiva. Tudo isso tem promovido o renascimento do suporte ventilatório não invasivo como medida de economia, porém, como veremos, essa abordagem, à luz das evidências, é errônea e pode ser deletéria não só para o paciente, mas também para o pessoal de saúde quem cuida deles.

Alternância de máscara nasal com pronga nasal reduz a incidência de lesão nasal moderada a grave em prematuros em uso de ventilação não invasiva / Rotating nasal masks with nasal prongs reduces the incidence of moderate to severe nasal injury in preterm infants supported by noninvasive ventilation

RESUMO Objetivo: Investigar a relação entre dispositivos de ventilação não invasiva e incidência de lesão do septo nasal em recém-nascidos pré-termo. Métodos: Este estudo de coorte retrospectivo e unicêntrico incluiu prematuros em uso de ventilação não invasiva. A incidência de lesão nasal foi comparada entre três grupos, de acordo com o dispositivo de ventilação não invasiva (G1 para máscara nasal; G2 para prongas binasais e G3 para alternância entre máscaras e prongas nasais). As lesões nasais foram classificadas de acordo com o National Pressure Ulcer Advisory Panel como estágios 1 - 4. Foram realizadas análises de regressão multivariada para estimar os riscos relativos, a fim de identificar possíveis preditores associados a lesões relacionadas a dispositivos médicos. Resultados: Entre os 300 lactentes incluídos no estudo, a incidência de lesões relacionadas a dispositivos médicos no grupo em uso alternado foi significativamente menor do que a nos grupos de máscara ou prongas de uso contínuo (n = 68; 40,48%; valor de p < 0,01). O grupo de prongas nasais apresentou mais lesões de estágio 2 (n = 15; 55,56%; p < 0,01). A permanência ≥ 7 dias em ventilação não invasiva foi associada a maior incidência de lesões relacionadas a dispositivos médicos, independentemente do dispositivo (63,81%; p < 0,01). Os incrementos diários na ventilação não invasiva aumentaram o risco de lesões nasais em 4% (IC95% 1,02 - 1,06; p < 0,01). Um maior peso ao nascer indicou proteção contra lesões relacionadas a dispositivos médicos. Cada grama extra representou diminuição de 1% no risco de desenvolver lesão do septo nasal (RR: 0,99; IC95% 0,99 - 0,99; p < 0,04). Conclusão: A alternância entre máscaras e prongas nasais reduz a incidência de lesão nasal moderada a grave em comparação com dispositivos únicos. O incremento de dias em uso de ventilação não invasiva parece contribuir para lesões relacionadas a dispositivos médicos, e um maior peso ao nascer é um fator de proteção.

ABSTRACT Objective: To investigate the association between noninvasive ventilation delivery devices and the incidence of nasal septum injury in preterm infants. Methods: This retrospective singlecenter cohort study included preterm infants supported by noninvasive ventilation. The incidence of nasal injury was compared among three groups according to the noninvasive ventilation delivery device (G1 - nasal mask; G2 - binasal prongs; and G3, rotation of nasal mask with prongs). Nasal injury was classified according to the National Pressure Ulcer Advisory Panel as stages 1 - 4. Multivariate regression analyses were performed to estimate relative risks to identify possible predictors associated with medical device-related injuries. Results: Among the 300 infants included in the study, the incidence of medical device-related injuries in the rotating group was significantly lower than that in the continuous mask or prong groups (n = 68; 40.48%; p value < 0.01). The basal prong group presented more stage 2 injuries (n = 15; 55.56%; p < 0.01). Staying ≥ 7 days in noninvasive ventilation was associated with a higher frequency of medical device-related injuries, regardless of device (63.81%; p < 0.01). Daily increments in noninvasive ventilation increased the risk for nasal injury by 4% (95%CI 1.02 - 1.06; p < 0.01). Higher birth weight indicated protection against medical device-related injuries. Each gained gram represented a decrease of 1% in the risk of developing nasal septum injury (RR: 0.99; 95%CI 0.99 - 0.99; p < 0.04). Conclusion: Rotating nasal masks with nasal prongs reduces the incidence of moderate to severe nasal injury in comparison with single devices. The addition of days using noninvasive ventilation seems to contribute to medical device-related injuries, and higher birth weight is a protective factor.

Ventilación mecánica invasiva en COVID-19. ¿Una estrategia mortal? / Invasive mechanical ventilation in COVID-19, a deadly strategy? / Ventilação mecânica invasiva no COVID-19, uma estratégia mortal?

Resumen: Desde la epidemia de poliomielitis de Copenhague en 1952, los cuidados intensivos no habían enfrentado un desafío tan importante desde el punto de vista médico y mediático como la pandemia por COVID-19, la cual ha tenido consecuencias devastadoras; una de ellas es el desborde en la capacidad de las unidades de cuidados intensivos y como resultado la posibilidad de ofrecer ventilación mecánica ha sido insuficiente. Además, las características avasallantes y rápidamente cambiantes de la información médica y no médica, al igual que la mortalidad relacionada a la enfermedad, han desarrollado una narrativa deletérea al tratamiento de estos pacientes con apoyo ventilatorio invasivo y ha hecho resurgir antiguas interrogantes sobre las lesiones inducidas por ventilación mecánica invasiva. Todo esto ha promovido la revivificación del apoyo ventilatorio no invasivo como medida salvadora; sin embargo, como veremos esta aproximación es errónea a la luz de la evidencia y puede resultar deletérea no sólo para el paciente, sino para el personal de salud que cuida de éstos.

Abstract: Since the Copenhagen polio epidemic in 1952, intensive care has not faced as important a challenge from a medical and media point of view as the COVID-19 pandemic, which has had devastating consequences, one of which is the overflow in the capacity of intensive care units, and as a result of the capacity to offer mechanical ventilation has been insufficient, in addition to the overwhelming and rapidly changing characteristics of medical and non-medical information, also of disease-related mortality, has developed a deleterious narrative to the treatment of these patients with invasive ventilatory support and raising old questions about this as injuries induced by invasive mechanical ventilation. All this has promoted the rise of non-invasive ventilatory support as a saving lifes strategy, however, as we will see, this approach, in scope of the evidence, is erroneous and can be hazardous not only for the patient but also for health personnel who care for them.

Resumo: Desde a epidemia de poliomielite em Copenhague em 1952, a terapia intensiva não enfrenta um desafio tão importante do ponto de vista médico e midiático como a pandemia de COVID-19, que teve consequências devastadoras, sendo uma delas o transbordamento da capacidade das unidades de terapia intensiva, e como resultado a possibilidade de oferecer ventilação mecânica tem sido insuficiente. Além das características avassaladoras e a rápida mudança das informações médicas e não médicas, bem como a mortalidade relacionada à doença, desenvolveu-se uma narrativa deletéria ao tratamento da esses pacientes com suporte ventilatório invasivo e fez ressurgir antigas questões sobre o mesmo, como as lesões induzidas pela ventilação mecânica invasiva. Tudo isso tem promovido o renascimento do suporte ventilatório não invasivo como medida de salvadora, porém, como veremos, essa abordagem, à luz das evidências, é errônea e pode ser deletéria não só para o paciente, mas também para o pessoal de saúde quem cuida deles.

Bilevel positive airway pressure improves the autonomic balance in the postoperative period following cardiac surgery: a randomized trial / Pressão positiva de duplo nível em via aérea melhora o balanço autonômico no pós-operatório de cirurgia cardíaca: ensaio randomizado / La presión positiva de doble nivel en las vías respiratorias mejora el equilibrio autonómico posoperatorio de cirugía cardíaca: un ensayo aleatorizado

ABSTRACT The use of bilevel positive airway pressure (BiPAP) has repercussions on cardiorespiratory outcomes. However, the literature still lacks analyses of the postoperative influence of BiPAP on the modulation of the autonomic nervous system after cardiac surgery. This study aimed to evaluate the effects of BiPAP on peripheral oxygen saturation, vital signs, and autonomic balance during hospitalization after cardiac surgery. This randomized controlled trial evaluated 36 patients before and after surgery. The BiPAP group was treated in two 20-minute daily sessions of routine physical therapy since 18 hours after surgery until discharge. The control group received routine physical therapy during the same period. Our primary outcome was peripheral oxygen saturation. Secondary outcomes were vital signs and autonomic balance evaluated by heart rate variability. We observed that peripheral oxygen saturation and blood pressure were unaffected at hospital discharge. Both groups showed a similar increase in heart and respiratory rates. The BiPAP group showed a reduction of the low sympathetic frequency component in −27.1 n.u. (95% CI: −39 to −15.2), increase of high parasympathetic frequency in 27.1 n.u. (95% CI: 15.2 to 39), and an improvement to the LF/HF ratio in −2.5 (95% CI: −3.8 to −1.2), when compared to the control group. BiPAP attenuated sympathetic activity and improved vagal modulation and autonomic balance at hospital discharge. These findings evidence that BiPAP enables more efficient autonomic mechanisms during hospitalization after cardiac surgery.

RESUMO O uso da pressão positiva de duplo nível nas vias aéreas (BiPAP) tem repercussões sobre desfechos cardiorrespiratórios. No entanto a influência da BiPAP na modulação do sistema nervoso autônomo no pós-operatório de cirurgia cardíaca ainda não foi explorada. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos da BiPAP na saturação periférica de oxigênio, sinais vitais e balanço autonômico no período de hospitalização após cirurgia cardíaca. Este ensaio controlado e randomizado avaliou 36 pacientes no pré-operatório e na alta hospitalar. O grupo BiPAP recebeu tratamento 18 horas após a cirurgia até a alta hospitalar, em duas sessões diárias de 20 minutos associado à fisioterapia de rotina. O grupo controle recebeu apenas a fisioterapia de rotina durante o mesmo período. O desfecho primário foi a saturação periférica de oxigênio, enquanto os desfechos secundários foram sinais vitais e equilíbrio autonômico avaliado pela variabilidade da frequência cardíaca (alta frequência - HF, baixa frequência - LF, relação LF/HF). Observou-se que a saturação periférica de oxigênio e a pressão arterial não se alteraram na alta hospitalar. Houve um aumento similar na frequência cardíaca e na frequência respiratória em ambos os grupos. O grupo BiPAP teve uma redução do componente LF (simpático) em −27,1 n.u. (IC 95% −39 a −15,2), aumento de HF (parassimpático) em 27,1 n.u. (IC 95% 15,2 a 39) e melhora na relação LF/HF em −2,5 (IC 95% −3,8 a −1,2) em comparação ao grupo controle. A BiPAP atenuou a atividade simpática, melhorou a modulação vagal e o equilíbrio autonômico na alta hospitalar. Esses achados evidenciam que a BiPAP possibilita mecanismos autonômicos mais eficientes durante a hospitalização após a cirurgia cardíaca.

RESUMEN El uso de la presión positiva de doble nivel en las vías respiratorias (BiPAP) tiene impacto en los resultados cardiorrespiratorios. Pero todavía no se sabe la influencia de la BiPAP en la modulación del sistema nervioso autónomo en el posoperatorio de cirugía cardíaca. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la BiPAP sobre la saturación periférica de oxígeno, los signos vitales y el equilibrio autonómico en el periodo de hospitalización después de la cirugía cardíaca. Este ensayo controlado aleatorizado evaluó a 36 pacientes antes de la operación y al alta hospitalaria. El grupo BiPAP recibió tratamiento 18 horas después de la cirugía hasta el alta hospitalaria, en dos sesiones diarias de 20 minutos cada, asociado a la fisioterapia habitual. El grupo de control recibió solo fisioterapia habitual durante el mismo periodo. El resultado primario fue la saturación periférica de oxígeno, mientras que los resultados secundarios fueron los signos vitales y el equilibrio autonómico evaluados por la variabilidad de la frecuencia cardíaca (frecuencia alta - HF, frecuencia baja - LF, relación LF/HF). Se observó que la saturación periférica de oxígeno y la presión arterial no presentaron cambios al alta hospitalaria. Hubo un aumento similar en la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria en ambos grupos. El grupo BiPAP tuvo una reducción del componente LF (simpático) en −27,1 n.u. (IC 95% −39 a −15,2), incremento de HF (parasimpático) en 27,1 n.u. (IC 95% 15,2 a 39) y mejora en la relación LF/HF en −2,5 (IC 95% −3,8 a −1,2) en comparación con el grupo de control. La BiPAP redujo la actividad simpática y mejoró la modulación vagal y el equilibrio autonómico al alta hospitalaria. Estos hallazgos muestran que la BiPAP permite mecanismos autonómicos más eficientes durante la hospitalización después de una cirugía cardíaca.

ELMO, a new helmet interface for CPAP to treat COVID-19-related acute hypoxemic respiratory failure outside the ICU: a feasibility study / ELMO, uma nova interface do tipo capacete para CPAP no tratamento da insuficiência respiratória aguda hipoxêmica por COVID-19 fora da UTI: estudo de viabilidade

ABSTRACT Objective: To assess the feasibility of using a new helmet interface for CPAP, designated ELMO, to treat COVID-19-related acute hypoxemic respiratory failure (AHRF) outside the ICU. Methods: This was a proof-of-concept study involving patients with moderate to severe AHRF secondary to COVID-19 admitted to the general ward of a public hospital. The intervention consisted of applying CPAP via the ELMO interface integrated with oxygen and compressed air flow meters (30 L/min each) and a PEEP valve (CPAP levels = 8-10 cmH2O), forming the ELMOcpap system. The patients were monitored for cardiorespiratory parameters, adverse events, and comfort. Results: Ten patients completed the study protocol. The ELMOcpap system was well tolerated, with no relevant adverse effects. Its use was feasible outside the ICU for a prolonged amount of time and was shown to be successful in 60% of the patients. A CPAP of 10 cmH2O with a total gas flow of 56-60 L/min improved oxygenation after 30-to 60-min ELMOcpap sessions, allowing a significant decrease in estimated FIO2 (p = 0.014) and an increase in estimated PaO2/FIO2 ratio (p = 0.008) within the first hour without CO2 rebreathing. Conclusions: The use of ELMOcpap has proven to be feasible and effective in delivering high-flow CPAP to patients with COVID-19-related AHRF outside the ICU. There were no major adverse effects, and ELMO was considered comfortable. ELMOcpap sessions significantly improved oxygenation, reducing FIO2 without CO2 rebreathing. The overall success rate was 60% in this pilot study, and further clinical trials should be carried out in the future. (ClinicalTrials.gov identifier: NCT04470258 [http://www.clinicaltrials.gov/])

RESUMO Objetivo: Avaliar a viabilidade do uso de uma nova interface do tipo capacete para CPAP, denominada ELMO, para o tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRpA) hipoxêmica por COVID-19 fora da UTI. Métodos: Estudo de prova de conceito envolvendo pacientes com IRpA hipoxêmica moderada a grave secundária à COVID-19, internados na enfermaria geral de um hospital público. A intervenção consistiu na aplicação de CPAP por meio da interface ELMO integrada a fluxômetros de oxigênio e ar comprimido (30 L/min cada) e a uma válvula de PEEP (níveis de CPAP = 8-10 cmH2O), formando o sistema ELMOcpap. Os pacientes foram monitorados quanto a parâmetros cardiorrespiratórios, eventos adversos e conforto. Resultados: Dez pacientes completaram o protocolo do estudo. O sistema ELMOcpap foi bem tolerado, sem efeitos adversos relevantes. Seu uso foi viável fora da UTI por tempo prolongado e mostrou-se bem-sucedido em 60% dos pacientes. Uma CPAP de 10 cmH2O com fluxo total de gás de 56-60 L/min melhorou a oxigenação após sessões de ELMOcpap de 30-60 min, permitindo redução significativa da FIO2 estimada (p = 0,014) e aumento da PaO2/FIO2 estimada (p = 0,008) na primeira hora, sem reinalação de CO2. Conclusões: O uso do ELMOcpap mostrou-se viável e eficaz no fornecimento de CPAP de alto fluxo a pacientes com IRpA hipoxêmica por COVID-19 fora da UTI. Não houve nenhum efeito adverso importante, e o ELMO foi considerado confortável. As sessões de ELMOcpap melhoraram significativamente a oxigenação, reduzindo a FIO2 sem reinalação de CO2. A taxa global de sucesso foi de 60% neste estudo piloto, e novos ensaios clínicos devem ser realizados. (ClinicalTrials.gov identifier: NCT04470258 [http://www.clinicaltrials.gov/])

Enfermedad neuromuscular en pediatría: estudio descriptivo de los pacientes asistidos en la policlínica de Neumología Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 1/6/2006-31/12/2019 / Pediatric neuromuscular disease: study of patients assisted at the Pediatric Pneumology department of the Pereira Rossell Pediatric Hospital during 1/6/2006-31/12/2019 / Doença neuromuscular em pediatria: estudo descritivo de pacientes atendidos no policlínio de Pneumologia Pediátrica do Hospital Pereira Rossell no período 1/6/2006-31/12/2019

Las enfermedades neuromusculares (ENM) afectan los distintos componentes de la unidad motora. Desde el diagnóstico deben ser seguidos por un equipo interdisciplinario, donde el neumólogo pediátrico desempeña un papel importante en la valoración de la pérdida de fuerza muscular cuando afecta a la musculatura respiratoria o de la vía aérea superior. Objetivos: conocer las diferentes enfermedades neuromusculares atendidas en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, analizar las características de la población y describir los resultados de los principales estudios solicitados por la policlínica de neumológica pediátrica. Metodología: estudio descriptivo, analítico y retrospectivo de los pacientes con enfermedad neuromuscular atendidos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el 1/6/2006 y el 31/12/2019. Resultados: las patologías neuromusculares más frecuentemente encontradas fueron distrofias musculares, miopatías, distrofia miotónica de Steinert y atrofia muscular espinal. No tienen diagnóstico definitivo 21/73 pacientes. La espirometría mostró una alteración restrictiva en la mayoría de los pacientes. Para descartar trastornos respiratorios del sueño se realizó oximetría nocturna con gasometría al despertar. La hipoventilación nocturna y las apneas obstructivas fueron las alteraciones encontradas. En 12/73 se inició ventilación no invasiva. Conclusiones: los pacientes con ENM experimentan un deterioro progresivo de la función respiratoria que contribuye a una elevada tasa de morbimortalidad. La evaluación y seguimiento regular de la función respiratoria junto con estudios de sueño, son fundamentales para el inicio oportuno de ventilación no invasiva.

Neuromuscular diseases (NMD) affect the different components of the motor system. As of diagnosis, they should be followed by an interdisciplinary team, in which pediatric pulmonologists play an important role in assessing the loss of muscle strength when NMD affects the respiratory or upper airway muscles. Objectives: to learn about the different neuromuscular diseases treated at the Pereira Rossell Hospital Center, to analyze the characteristics of this population and to describe the results of the main studies requested by the pediatric pulmonology clinic. Methodology: descriptive, analytical and retrospective study of patients with neuromuscular disease treated at the Pereira Rossell Hospital Center between 6/1/2006 and 12/31/2019. Results: the most frequent neuromuscular pathologies were muscular dystrophies, myopathies, Steinert's myotonic dystrophy and spinal muscular atrophy. 21/73 patients did not have a definitive diagnosis. Spirometry showed a restrictive alteration in most of the patients. To rule out respiratory sleep disorders, nocturnal oximetry with blood gas was performed upon awakening, with nocturnal hypoventilation and obstructive apneas being the alterations found. In 12/73 non-invasive ventilation was applied. Conclusions: patients with NMD experience a progressive deterioration of respiratory function that contributes to a high rate of morbidity and mortality. Regular evaluation and monitoring of respiratory function, along with sleep studies, are essential for the timely initiation of non-invasive ventilation.

As doenças neuromusculares (DNM) afetam os diferentes componentes da unidade motora. Desde o diagnóstico, os pacientes devem ser acompanhados por uma equipe interdisciplinar, onde o pneumologista pediátrico desempenha um papel importante na avaliação da perda de força muscular quando atinge a musculatura respiratória ou das vias aéreas superiores. Objetivos: conhecer as diferentes doenças neuromusculares tratadas no Centro Hospitalar Pereira Rossell, analisar as características desta população e descrever os resultados dos principais estudos solicitados à policlínica de pneumologia pediátrica. Metodologia: estudo descritivo, analítico e retrospectivo de pacientes com doenças neuromusculares atendidos no Centro Hospitalar Pereira Rossell entre 01/06/2006 e 31/12/2019. Resultados: as patologias neuromusculares mais encontradas foram distrofias musculares, miopatias, distrofia miotônica de Steinert e atrofia muscular espinhal. 21/73 pacientes não tiveram um diagnóstico definitivo. A espirometria mostrou alteração restritiva na maioria dos pacientes. Para afastar distúrbios respiratórios do sono, foi realizada oximetria noturna com gasometria ao despertar, sendo a hipoventilação noturna e as apneias obstrutivas as alterações encontradas. Em 12/73 foi iniciada ventilação não invasiva. Conclusões: os pacientes com DNM experimentam uma deterioração progressiva da função respiratória que contribui para uma alta taxa de morbidade e mortalidade. A avaliação regular e o monitoramento da função respiratória, juntamente com os estudos do sono, são essenciais para o início oportuno da ventilação não invasiva.

Síndrome de hipoventilação da obesidade e estratégia ventilatória mais eficaz: pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação mecânica não invasiva? / Obesity Hypoventilation Syndrome and more effective ventilatory strategy: continuous positive airway pressure or non-invasive ventilation?

Considerando a Síndrome de Hipoventilação da Obesidade (SHO) como potencialmente tratável, encontra-se dificuldade em comparar ensaios clínicos devido às diferentes titulações da ventilação mecânica não invasiva (VNI) e da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Objetivou-se realizar uma revisão integrativa da literatura com utilização de pressão positiva como método terapêutico. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, utilizando CPAP comparado a VNI como tratamento. A busca ocorreu nas bases de dados PubMed e Web of Science, incluindo-se estudos publicados entre 2008 e 2017. Foram selecionados 4 artigos, dois estudos comparando CPAP e binível. Apresentaram semelhança na melhora entre os grupos. O terceiro estudo comparou com grupo controle, sendo ambas eficientes em relação ao GC com melhora na PaCO2, Bic, sintomas clínicos, parâmetros polissonográficos e efeitos secundários. O quarto estudo apresentou para Suporte de Pressão Assegurada de Volume Médio (AVAPS-AE), eficácia de CPAP e binível na redução de surtos noturnos de pressão arterial. Dessa forma observa-se similar eficácia entre ambas as estratégias, e ambas são mais eficazes quando comparadas a um grupo controle. (AU)

O balanço hídrico pós-extubação se associa com falha da extubação: um estudo de coorte / Postextubation fluid balance is associated with extubation failure: a cohort study

RESUMO Objetivo: Avaliar se há associação entre o balanço hídrico nas 48 horas após a extubação e a falha da extubação. Métodos: Este é um estudo de coorte prospectiva que incluiu os pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva de um hospital terciário no sul do Brasil entre março e dezembro de 2019. Incluíram-se os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica por pelo menos 24 horas e foram extubados durante o período do estudo. O desfecho primário foi falha da extubação, considerada como necessidade de reintubar dentro das primeiras 72 horas após a extubação. O desfecho secundário foi um desfecho combinado de falha da extubação ou necessidade de ventilação não invasiva terapêutica. Resultados: Foram incluídos 101 pacientes. Observou-se falha da extubação em 29 (28,7%) deles. Na análise univariada, pacientes com balanço hídrico negativo acima de 1L no período de 48 horas após a extubação tiveram menor taxa de falha da extubação (12,0%), em comparação a pacientes com balanço hídrico negativo nas 48 horas após a extubação menor que 1L (34,2%; p = 0,033). A duração da ventilação mecânica e o balanço hídrico negativo nas 48 horas após a extubação inferior a 1L se associaram com falha da extubação na análise multivariada quando corrigido pelo Simplified Acute Physiology Score 3. Quando avaliou-se o desfecho combinado, apenas o balanço hídrico nas 48 horas pós-extubação inferior a 1L manteve associação, quando corrigido pelo Simplified Acute Physiology Score 3 e duração da ventilação mecânica. Conclusão: O balanço hídrico nas 48 horas após a extubação se associa com falha da extubação. São necessários mais estudos para avaliar se evitar um balanço hídrico positivo nesse período poderia melhorar os desfechos do desmame.

ABSTRACT Objective: To assess whether there is an association between 48-hour postextubation fluid balance and extubation failure. Methods: This was a prospective cohort study that included patients admitted to the intensive care unit of a tertiary hospital in southern Brazil from March 2019 to December 2019. Patients who required mechanical ventilation for at least 24 hours and who were extubated during the study period were included. The primary outcome was extubation failure, considered as the need for reintubation in the first 72 hours after extubation. The secondary outcome was a combined outcome with extubation failure or the need for therapeutic noninvasive ventilation. Results: A total of 101 patients were included. Extubation failure was observed in 29 (28.7%) patients. In univariate analysis, patients with a negative 48-hour postextubation fluid balance higher than one liter had a lower rate of extubation failure (12.0%) than patients with a negative 48-hour postextubation fluid balance lower than 1L (34.2%; p = 0.033). Mechanical ventilation duration and negative 48-hour postextubation fluid balance lower than one liter were associated with extubation failure when corrected for Simplified Acute Physiology Score 3 in multivariate analysis. When we evaluated the combined outcome, only negative 48-hour postextubation lower than 1L maintained an association when corrected for for Simplified Acute Physiology Score 3 and mechanical ventilation duration. Conclusion: The 48-hour postextubation fluid balance is associated with extubation failure. Further studies are necessary to assess whether avoiding positive fluid balance in this period might improve weaning outcomes.

Práticas clínicas relacionadas a cânulas nasais de alto fluxo em terapia intensiva pediátrica no Brasil em comparação com as de outros países: um inquérito brasileiro / Clinical practices related to high-flow nasal cannulas in pediatric critical care in Brazil compared to other countries: a Brazilian survey

RESUMO Objetivo: Descrever as práticas clínicas atuais relacionadas à utilização de cânula nasal de alto fluxo por intensivistas pediátricos brasileiros e compará-las com as de outros países. Métodos: Para o estudo principal, foi administrado um questionário a intensivistas pediátricos em países das Américas do Norte e do Sul, Ásia, Europa e Austrália/Nova Zelândia. Comparou-se a coorte brasileira com coortes dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Índia. Resultados: Responderam ao questionário 501 médicos, dos quais 127 eram do Brasil. Apenas 63,8% dos participantes brasileiros tinham disponibilidade de cânula nasal de alto fluxo, em contraste com 100% dos participantes no Reino Unido, no Canadá e nos Estados Unidos. Coube ao médico responsável a decisão de iniciar a utilização de uma cânula nasal de alto fluxo segundo responderam 61,2% dos brasileiros, 95,5% dos localizados no Reino Unido, 96,6% dos participantes dos Estados Unidos, 96,8% dos médicos canadenses e 84,7% dos participantes da Índia; 62% dos participantes do Brasil, 96,3% do Reino Unido, 96,6% dos Estados Unidos, 96,8% do Canadá e 84,7% da Índia relataram que o médico responsável era quem definia o desmame ou modificava as regulagens da cânula nasal de alto fluxo. Quando ocorreu falha da cânula nasal de alto fluxo por desconforto respiratório ou insuficiência respiratória, 82% dos participantes do Brasil considerariam uma tentativa com ventilação não invasiva antes da intubação endotraqueal, em comparação com 93% do Reino Unido, 88% dos Estados Unidos, 91,5% do Canadá e 76,8% da Índia. Mais intensivistas brasileiros (6,5%) do que do Reino Unido, Estados Unidos e Índia (1,6% para todos) afirmaram utilizar sedativos com frequência concomitantemente à cânula nasal de alto fluxo. Conclusão: A disponibilidade de cânulas nasais de alto fluxo no Brasil ainda não é difundida. Há algumas divergências nas práticas clínicas entre intensivistas brasileiros e seus colegas estrangeiros, principalmente nos processos e nas tomadas de decisão relacionados a iniciar e desmamar o tratamento com cânula nasal de alto fluxo.

ABSTRACT Objective: To describe current clinical practices related to the use of high-flow nasal cannula therapy by Brazilian pediatric intensivists and compare them with those in other countries. Methods: A questionnaire was administered to pediatric intensivists in North and South America, Asia, Europe, and Australia/New Zealand for the main study. We compared the Brazilian cohort with cohorts in the United States of America, Canada, the United Kingdom, and India Results: Overall, 501 physicians responded, 127 of which were in Brazil. Only 63.8% of respondents in Brazil had a high-flow nasal cannula available, in contrast to 100% of respondents in the United Kingdom, Canada, and the United States. The attending physician was responsible for the decision to start a high-flow nasal cannula according to 61.2% respondents in Brazil, 95.5% in the United Kingdom, 96.6% in the United States, 96.8% in Canada, and 84.7% in India. A total of 62% of respondents in Brazil, 96.3% in the United Kingdom, 96.6% in the United States, 96.8% in Canada, and 84.7% in India reported that the attending physician was responsible for the decision to wean or modify the high-flow nasal cannula settings. When high-flow nasal cannula therapy failed due to respiratory distress/failure, 82% of respondents in Brazil would consider a trial of noninvasive ventilation before endotracheal intubation, compared to 93% in the United Kingdom, 88% in the United States, 91.5% in Canada, and 76.8% in India. More Brazilian intensivists (6.5%) than intensivists in the United Kingdom, United States, and India (1.6% for all) affirmed using sedatives frequently with high-flow nasal cannulas. Conclusion: The availability of high-flow nasal cannulas in Brazil is still not widespread. There are some divergences in clinical practices between Brazilian intensivists and their colleagues abroad, mainly in processes and decision-making about starting and weaning high-flow nasal cannula therapy.

Autonomia em procedimentos ventilatórios por fisioterapeutas que atuam em fisioterapia intensiva no estado da Bahia: um estudo transversal / Autonomy in ventilatory procedures by physiotherapists working in the intensive care in the state of Bahia: a cross-sectional study

| INTRODUÇÃO: A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um local destinado ao suporte adequado para pacientes que requerem monitorização e cuidado constante. Neste ambiente o fisioterapeuta auxilia na manutenção de funções vitais e colabora para a redução de complicações clínicas e do índice de mortalidade. Além disso, dentro das suas áreas de domínio, o fisioterapeuta compartilha a responsabilidade do manejo de procedimentos ventilatórios que substituem a ventilação espontânea. OBJETIVO: Descrever a autonomia em procedimentos ventilatórios pelos fisioterapeutas que atuam em UTI no estado da Bahia. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo transversal com fisioterapeutas que atuam em UTI no estado da Bahia, inscritos no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 7ª Região (CREFITO-7), utilizando um questionário eletrônico desenvolvido pelos pesquisadores. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva e multivariada. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. O tratamento estatístico foi realizado utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). RESULTADOS: Foram avaliados 265 fisioterapeutas que atuam em terapia intensiva no estado da Bahia, com média de idade de 32,4 ±5,4 anos, sendo 61,9% do sexo feminino. Em relação a autonomia profissional, 94,3% declararam que a tomada de decisão (sobre os procedimentos fisioterapêuticos na UTI em que atuam) é de responsabilidade do fisioterapeuta. O maior nível de autonomia sobre os procedimentos ventilatórios foi observado para a aplicação de Ventilação Mecânica Não Invasiva VNI (97,7%), seguido do desmame (97,4%), indicação (97%) e manutenção (96,2%). CONCLUSÃO: Através do presente estudo foi possível concluir que os fisioterapeutas que atuam em UTI no Estado da Bahia declaram possuir autonomia profissional em relação a procedimentos ventilatórios, sobretudo para os não invasivos.

INTRODUCTION: The Intensive Care Unit (ICU) is a ward intended to the specialized support to critically ill patients or after undergoing a highly complex procedure, who need constant monitoring and care. In this environment, the physiotherapist works to maintain vital functions and helps reduce clinical complications and mortality rates. Furthermore, within their domains, the physiotherapist shares the responsibility for managing methods that replace spontaneous breaths. OBJECTIVE: To describe the autonomy in ventilatory procedures by physiotherapists working in ICUs in the state of Bahia. METHODOLOGY: This is a cross-sectional study with physiotherapists working in ICUs in the state of Bahia, registered at the Regional Council of Physiotherapy and Occupational Therapy of the 7th Region (CREFITO-7). In data, collect was used an electronic questionnaire was developed by the researchers. The data collected was analyzed through descriptive and multivariate statistics. A p-value < 0.05 was set as statistically significant. Statistical analysis was performed with Statistical Package for the Social Sciences, 21.0 version (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). RESULTS: Were evaluated a total of two hundred and sixty-five (265) physiotherapists who work at an Intensive Care Unit in the state of Bahia, with a mean age of 32.4 ±5.4 years, being 61.9% female. Regarding professional autonomy, 94.3% declared that decision-making about physical therapy procedures in the ICU where they work is the responsibility of the physiotherapists. The highest level of autonomy over ventilatory procedures was observed for the application of non-invasive ventilation (97.7%), followed by weaning from mechanical ventilation (97.4%), indication (97%), and maintenance (96.2%). CONCLUSION: Through this study, it was possible to conclude that physiotherapists working in ICUs in the State of Bahia claim to have professional autonomy in relation to ventilatory procedures, especially for the non-invasive ones.

Recomendaciones para el manejo respiratorio de los pacientes con atrofia muscular espinal / Recommendations for respiratory management of patients with spinal muscular atrophia / Recomendações para a manipulação respiratória de pacientes com atrofia muscular espinhal

Resumen: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad del asta anterior de la médula espinal, genéticamente determinada y causada por síntesis insuficiente de la proteína de supervivencia de la motoneurona. La debilidad muscular lleva a una disminución progresiva de la capacidad vital y de flujos medibles durante la tos. La intensidad y precocidad de la expresión motora se vincula con los grados de afectación de los grupos musculares respiratorios, determinando la meseta en la capacidad vital y progresión a la insuficiencia ventilatoria, como también el compromiso de los músculos inervados bulbares. Las formas clínicas más severas de AME, en especial aquellas con presentaciones más tempranas y respiración paradojal, tienen capacidades vitales y flujos pico tosidos menores. La evaluación secuencial de estos parámetros es esencial para el pronóstico funcional y vital de estos pacientes. La subclasificación de AME tipo 1 y 2 se relaciona con momentos deseables para la realización de cuidados respiratorios no invasivos en la infancia temprana y en la edad escolar, que mejoran la sobrevida y calidad de vida. Este documento sintetiza dichas recomendaciones con especial referencia a intervenciones guiadas por etapas que incluyan apilamiento de aire (air stacking), protocolos de tos asistida y soporte ventilatorio no invasivo con alta intensidad de presiones de soporte, incluso en aquellos pacientes con pérdida de la autonomía respiratoria, minimizando el riesgo de traqueotomía. La no consideración de estas recomendaciones en la valoración regular de los pacientes resta la oferta de tratamientos oportunos.

Summary: Spinal Muscular Atrophy (SMA) is a disease of the anterior horn of the spinal cord, genetically determined, and caused by deficiency of survival motor neuron (SMN) protein. Muscle weakness leads to a progressive decrease in vital capacity and to diminished cough flows. Respiratory morbidity and mortality are a function of respiratory and bulbar-innervated muscle impairment. It can be measured by the sequential evaluation of vital capacity to determine the life time maximum (plateau) and its subsequent rate of decline, progressing to ventilatory failure. Bulbar-innervated muscle impairment can also be monitored and measured by spirometry. The more severe clinical forms of SMA, especially those with earlier onsets and paradoxical breathing, have lower vital capacities and cough peak flows. The sequential assessment of these parameters is key for the vital and functional prognosis of these patients. SMA sub-classification types 1 and 2 of SMA involve appropriate times for non-invasive respiratory interventions in early childhood and school age and improve afterlife and quality of life. This document summarizes these recommendations, as a function of SMA type, with special reference to interventions that include air stacking, manually and mechanically assisted coughing protocols and noninvasive ventilatory support techniques, even for patients who have no ventilator-free breathing ability to minimize or eliminate the need to resort to tracheotomy. Failure to properly evaluate these patients regularly reduces their survival and chances to avoid invasive airway tubes.

Resumo: A Atrofia Muscular Espinhal (SMA) é uma doença do corno anterior da medula espinhal, geneticamente determinada e causada pela síntese insuficiente da proteína de sobrevivência dos neurônios motores. A fraqueza muscular leva a uma diminuição progressiva da capacidade vital e fluxos mensuráveis durante a tosse. A intensidade e a precocidade da expressão motora estão relacionadas aos graus de envolvimento dos grupos musculares respiratórios, determinando o platô da capacidade vital e a progressão para insuficiência ventilatória, bem como o envolvimento dos músculos inervados do bulbar. As formas clínicas mais graves de SMA, especialmente aquelas com apresentações anteriores e respiração paradoxal, têm capacidades vitais mais baixas e fluxos de tosse mais baixos. A avaliação sequencial desses parâmetros é essencial para o prognóstico funcional e vital desses pacientes. A subclassificação de SMA tipo 1 e 2 está relacionada aos momentos desejáveis para cuidados respiratórios não invasivos na primeira infância e idade escolar, que melhoram a sobrevida e a qualidade de vida. Este documento resume essas recomendações com referência especial às intervenções guiadas por etapas que incluem empilhamento de ar, protocolos de tosse assistida e suporte ventilatório não invasivo com suporte pressórico de alta intensidade, mesmo em pacientes com perda de autonomia respiratória, minimizando o risco de traqueostomia. A não consideração dessas recomendações na avaliação regular dos pacientes reduz a oferta de tratamentos oportunos.

Repercussões da ventilação não invasiva em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório agudo: revisão integrativa / Repercussionsof non-invasive ventilation in premature newborns with acute respiratory discomfort syndrome: integrative review / Repercusionesde la ventilación no invasiva en recién nacidos prematuros con síndrome de malestar respiratorio agudo: revisión integrativa

Introdução: Neonatos pré-termos apresentam singularidades anátomo-fisiológicas predispondo-os a complicações respiratórias como a Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda. Caracterizada pelo déficit de surfactante pulmonar e consequente insuficiência respiratória, aumentando a necessidade de suporte ventilatório invasivo e não invasivo.Objetivo: Analisar os efeitos da ventilação não invasiva em recém-nascidos prematuros com Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa no qual utilizou-se das bases de dados: SciELO, LILACS, PEDro, MEDLINE e Bireme. Os critérios de inclusão foram estudos relacionadosatemática em portuguêseinglês completos e com publicação entre 2015 a 2020.Resultados:Nos seteestudos sintetizados houve a utilização dos sistemas de suporte ventilatório: pressão positiva em vias aéreas a dois níveis: cânulas nasais aquecidas, umidificadas e de alto fluxo; ventilação de pressão positiva nas vias aéreas nasal, e a ventilação por pressão positiva intermitente nasal. Dois estudos que utilizaram cânulas nasais apontaram efeitos menos benéficos; e um relatou desfechos semelhantes aos demais, além de provocar menor dano nasal. Conclusões: Aventilação não invasiva tevegrande redução do número de falhas de extubação dos pacientes, principalmente naqueles que receberam a ventilação pressão positiva nas vias aéreas nasaise a ventilação por pressão positiva intermitente nasal (AU).

Introduction:Pre-term neonates have anatomophysiologicalsingularities predisposing them to respiratory complications such as Acute Respiratory Discomfort Syndrome. It is characterized by a deficit in pulmonary surfactant and consequent respiratory failure, increasing the need for invasive and non-invasive ventilatory support.Objective:To analyze the effects of non-invasive ventilation in premature newborns with Acute Respiratory Discomfort Syndrome. Methodology:In this integrative review, we used the following databases: SciELO, LILACS, PEDro, MEDLINE, and Bireme. Inclusion criteria were studies wrote in Portuguese and English and published between 2015 and 2020. Results:In the seven synthesized studies, ventilatory support systems were used: positive airway pressure at two levels: heated, humidified, and high-flow nasal cannulas; positive pressure ventilation in the nasal airways; and intermittent positive pressure ventilation. Two studies that used nasal cannulas showed less beneficial effects, and one reported similar outcome to the others, in addition to causing less nasal damage. Conclusions:Non-invasive ventilation had a significant reduction in the number of extubation failures in patients, especially in those who received positive pressure ventilation in the nasal airways and ventilation by positive intermittent nasal pressure (AU).

Introducción:Los neonatos pretérmino presentan singularidades anatomofisiológicasque predisponen a complicaciones respiratorias como el Síndrome de Malestar Respiratorio Agudo. Se caracteriza por un déficit de surfactante pulmonar y la consiguiente insuficiencia respiratoria, aumentando la necesidad de soporte ventilatorio invasivo y no invasivo. Objetivo:Analizar los efectos de la ventilación no invasiva en recién nacidos prematuros con Síndrome de Malestar Respiratorio Agudo. Metodología:En esta revisión integradora se utilizaron las siguientes bases de datos: SciELO, LILACS, PEDro, MEDLINE y Bireme. Los criterios de inclusión fueron estudios escritos en portugués y en inglés y publicados entre 2015 y 2020.Resultados:En los siete estudios sintetizados se utilizaron sistemas de soporte ventilatorio: presión positiva en la vía aéreaen dos niveles: cánulas nasales calentadas, humidificadas y de alto flujo; ventilación con presión positiva en la vía aérea nasal; y ventilación con presión positiva intermitente. Dos estudios que utilizaron cánulas nasales mostraron efectos menos beneficiosos, y uno informó de un resultado similar al de los otros, además de causar menos daño nasal. Conclusiones:La ventilación no invasiva tuvo una reducción significativa en el número de fracasos de extubación en los pacientes, especialmente en aquellos que recibieron ventilación con presión positiva en las vías aéreas nasales y ventilación por presión nasal positiva intermitente (AU).

Modificações no manejo e desfechos clínicos de pacientes críticos sem COVID-19 durante a pandemia / Changes in the management and clinical outcomes of critically ill patients without COVID-19 during the pandemic

RESUMO Objetivo: Analisar se as modificações na atenção médica em razão da aplicação dos protocolos para COVID-19 afetaram os desfechos clínicos de pacientes sem a doença durante a pandemia. Métodos: Este foi um estudo observacional de coorte retrospectiva conduzido em uma unidade de terapia intensiva clínica e cirúrgica com 38 leitos, localizada em hospital privado de alta complexidade na cidade de Buenos Aires, Argentina, e envolveu os pacientes com insuficiência respiratória admitidos à unidade de terapia intensiva no período compreendido entre março e abril de 2020 em comparação com o mesmo período no ano de 2019. Compararam-se as intervenções e os desfechos dos pacientes sem COVID-19 tratados durante a pandemia em 2020 e os pacientes admitidos em 2019. As principais variáveis avaliadas foram os cuidados respiratórios na unidade de terapia intensiva, o número de exames de tomografia computadorizada do tórax e lavados broncoalveolares, complicações na unidade de terapia intensiva e condições quando da alta hospitalar. Resultados: Observou-se, em 2020, uma redução significante do uso de cânula nasal de alto fluxo: 14 (42%), em 2019, em comparação com 1 (3%), em 2020. Além disso, em 2020, observou-se aumento significante no número de pacientes sob ventilação mecânica admitidos à unidade de terapia intensiva a partir do pronto-socorro, de 23 (69%) em comparação com 11 (31%) em 2019. Contudo, o número de pacientes com ventilação mecânica 5 dias após a admissão foi semelhante em ambos os anos: 24 (69%), em 2019, e 26 (79%) em 2020. Conclusão: Os protocolos para unidades de terapia intensiva com base em recomendações internacionais para a pandemia de COVID-19 modificaram o manejo de pacientes sem COVID-19. Observamos redução do uso da cânula nasal de alto fluxo e aumento no número de intubações traqueais no pronto-socorro. Entretanto, não se identificaram alterações na percentagem de pacientes intubados na unidade de terapia intensiva, número de dias sob ventilação mecânica ou número de dias na unidade de terapia intensiva.

Abstract Objective: To analyze whether changes in medical care due to the application of COVID-19 protocols affected clinical outcomes in patients without COVID-19 during the pandemic. Methods: This was a retrospective, observational cohort study carried out in a thirty-eight-bed surgical and medical intensive care unit of a high complexity private hospital. Patients with respiratory failure admitted to the intensive care unit during March and April 2020 and the same months in 2019 were selected. We compared interventions and outcomes of patients without COVID-19 during the pandemic with patients admitted in 2019. The main variables analyzed were intensive care unit respiratory management, number of chest tomography scans and bronchoalveolar lavages, intensive care unit complications, and status at hospital discharge. Results: In 2020, a significant reduction in the use of a high-flow nasal cannula was observed: 14 (42%) in 2019 compared to 1 (3%) in 2020. Additionally, in 2020, a significant increase was observed in the number of patients under mechanical ventilation admitted to the intensive care unit from the emergency department, 23 (69%) compared to 11 (31%) in 2019. Nevertheless, the number of patients with mechanical ventilation after 5 days of admission was similar in both years: 24 (69%) in 2019 and 26 (79%) in 2020. Conclusion: Intensive care unit protocols based on international recommendations for the COVID-19 pandemic have produced a change in non-COVID-19 patient management. We observed a reduction in the use of a high-flow nasal cannula and an increased number of tracheal intubations in the emergency department. However, no changes in the percentage of intubated patients in the intensive care unit, the number of mechanical ventilation days or the length of stay in intensive care unit.