Boletim COVID-19 - 16/05/2023

Boletim semanal COVID-19 no município de São Paulo de 16 de maio de 2023

Associations between characteristics of the patients at municipal acute bed unit admission and further transfer to hospital: a prospective observational study.

BACKGROUND: As an alternative to acute hospitalisations, all communities in Norway are required to provide inpatient care in municipal acute bed units (MAUs) for patients who can be treated at the primary care level. Patient selection is challenging, and some patients need transfer from MAUs to hospitals. The aim of this study was to examine associations between characteristics of the patient at admission to MAU and further transfer to hospital. METHODS: In a prospective observational study on all admissions to a large MAU, March 2016-August 2017, information was obtained on patient age, gender, comorbidities, drug use, reason for stay and Triage Early Warning Score (TEWS) on admission and at discharge, and length of stay. Comparison between admissions resulting in discharge to hospital, nursing home or own home were performed with chi-square and ANOVA tests. Estimated relative risks (RR) with 95% confidence interval for transfer to hospital versus being retained at primary care level was estimated for age, gender, comorbidity and TEWS in generalized linear models, crude and adjusted. RESULTS: Two thousand seven hundred forty-four admissions were included. Mean age of the patients was 69.5 years (SD 21.9), 65.2% were women. In 646 admissions (23.6%), the patients were transferred to hospital. Male gender and TEWS > 2 were associated with transfer to hospital. Most transfers to hospital occurred within 24 h, and these patients had unchanged or increasing TEWS during their stay at MAU. When transferred to hospital 41.5% of the patients had the same reason for stay as on MAU admission, 14.9% had another reason for stay, 25.2% had a medical condition outside the treatment scope of MAU, and 18.4% needed further diagnostic clarification in hospital. CONCLUSIONS: Likelihood of transfer to hospital increased with male gender and higher TEWS on admission. Main reasons for transfer to hospital were lack of improvement and identification of clinical conditions that needed hospital care. TEWS > 2 at admission should make physicians alert to the need of close monitoring for lack of improvement.

Continuation Rate, Safety and Efficacy of Hydroxychloroquine Treatment in a Retrospective Cohort of Systemic Lupus Erythematosus in a Japanese Municipal Hospital.

Objective We investigated the continuation rate, safety and efficacy of treatment with hydroxychloroquine (HCQ) in a retrospective cohort of systemic lupus erythematosus (SLE) in a Japanese municipal hospital. Methods All of the patients with SLE who started treatment with HCQ were included in this study. A retrospective chart review was performed. Our primary outcomes were the continuation rate of HCQ treatment for 1 year and adverse events (AEs) during the treatment. We also investigated the efficacy of HCQ treatment in cases in which treatment with immunosuppressive therapies remained unchanged for the preceding six months. Results Forty-seven patients with SLE were included in this study. Twenty-five patients (53.2%) had AEs. Eleven (64.7%) of the 17 patients who tried the readministration of HCQ could continue HCQ treatment. The continuation rate of HCQ for a period of 1 year was 78.3% (36 of 46 patients). The development of cutaneous lesions was the most frequent adverse event (25.5%) followed by gastrointestinal symptoms (8.5%). In the 16 cases in which the immunosuppressive therapies remained unchanged for at least six months prior to starting HCQ treatment, the SLE disease activity index, anti-DNA antibody, immune complex, and serum complement activity significantly decreased over a period of 1 year, while the prednisolone dose significantly decreased. Conclusion The continuation rate of HCQ treatment was high in an SLE cohort of a Japanese municipal hospital. Although more than half of the patients experienced AEs, the readministration of HCQ was often successful. HCQ treatment provided benefits regarding the clinical and immunological findings in Japanese patients with SLE, which would likely lead to glucocorticoid tapering.

COVID-19 autopsy reports from the Ga-East Municipal and the 37 Military Hospitals in Accra, Ghana.

INTRODUCTION: Since the declaration of COVID-19 by the World Health Organisation (WHO) as a global pandemic on 11th March 2020, the number of deaths continue to increase worldwide. Reports on its pathologic manifestations have been published with very few from the Sub-Saharan African region. This article reports autopsies on COVID-19 patients from the Ga-East and the 37 Military Hospitals to provide pathological evidence for better understanding of COVID-19 in Ghana. METHODS: Under conditions required for carrying out autopsies on bodies infected with category three infectious agents, with few modifications, complete autopsies were performed on twenty patients with ante-mortem and/or postmortem RT -PCR confirmed positive COVID-19 results, between April and June, 2020. RESULTS: There were equal proportion of males and females. Thirteen (65%) of the patients were 55years or older with the same percentage (65%) having Type II diabetes and/or hypertension. The most significant pathological feature found at autopsy was diffuse alveolar damage. Seventy per cent (14/20) had associated thromboemboli in the lungs, kidneys and the heart. Forty per cent (6/15) of the patients that had negative results for COVID-19 by the nasopharyngeal swab test before death had positive results during postmortem using bronchopulmonary specimen. At autopsy all patients were identified to have pre-existing medical conditions. CONCLUSION: Diffuse alveolar damage was a key pathological feature of deaths caused by COVID-19 in all cases studied with hypertension and diabetes mellitus being major risk factors. Individuals without co-morbidities were less likely to die or suffer severe disease from SARS-CoV-2. FUNDING: None declared.

Erlang could have told you so-A case study of health policy without maths.

Little consideration is given to the operational reality of implementing national policy at local scale. Using a case study from Norway, we examine how simple mathematical models may offer powerful insights to policy makers when planning policies. Our case study refers to a national initiative requiring Norwegian municipalities to establish acute community beds (municipal acute units or MAUs) to avoid hospital admissions. We use Erlang loss queueing models to estimate the total number of MAU beds required nationally to achieve the original policy aim. We demonstrate the effect of unit size and patient demand on anticipated utilisation. The results of our model imply that both the average demand for beds and the current number of MAU beds would have to be increased by 34% to achieve the original policy goal of transferring 240 000 patient days to MAUs. Increasing average demand or bed capacity alone would be insufficient to reach the policy goal. Day-to-day variation and uncertainty in the numbers of patients arriving or leaving the system can profoundly affect health service delivery at the local level. Health policy makers need to account for these effects when estimating capacity implications of policy. We demonstrate how a simple, easily reproducible, mathematical model could assist policy makers in understanding the impact of national policy implemented at the local level.

H1N1: perfil clínico-epidemiológico de pacientes atendidos em um hospital / H1N1: clinical and epidemiological profile of patients treated in a hospital

Objetivo: Avaliar casos de suspeita de gripe H1N1, bem como comparar aspectos epidemiológicos e clínicos dos pacientes com gripe H1N1 confirmada em relação àqueles não confirmados; analisar os critérios de gravidade clínica com relação à confirmação (ou não) da gripe H1N1 e seu desfecho (mortalidade); e criar um banco de dados para fins de comparação com a literatura nacional e mundial. Métodos: Estudo retrospectivo de coorte transversal realizado no período sazonal (outono e inverno) no ano de 2016. Foram analisados os prontuários, acessíveis e completos, de pacientes com suspeita clínica de H1N1, além daqueles com resultados definidos na sorologia. A partir dos dados coletados, foi elaborada tabela de análise epidemiológica, com informações clínicas, laboratoriais e sorológicas. Resultados: Destacam-se a média das faixas etárias mais acometidas de 48 anos, além dos sintomas mais comuns que foram dispneia, tosse e mialgia; as comorbidades foram hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica. Conclusão: Este trabalho contribuiu com a caracterização do perfil epidemiológico regional e auxiliou na definição de indicadores de diagnóstico e gravidade, além de agregar à literatura conteúdos de caráter relevante. Este estudo está registrado como CAAE 58664016.2.0000.5515 na Plataforma Brasil. (AU)

Objective: To evaluate cases of suspected H1N1 flu, as well as to compare epidemiological and clinical aspects of patients with confirmed H1N1 influenza to those who were not confirmed; to analyze the criteria of clinical severity regarding the confirmation (or not) of H1N1 influenza, and its outcome (mortality); and to create a database to be compared with the national and world literature. Methods: This is a cross-sectional retrospective cohort study, carried out in the seasonal period ( fall/winter) of 2016. Accessible and complete medical records of patients with clinical suspicion of H1N1 were analyzed along with those with defined serology results. Based on the collected data, a table of epidemiological analysis was elaborated with clinical, laboratory and serological information. Results: The mean age of the most affected age groups was 48 years; the most common symptoms were dyspnea, cough and myalgia; and the comorbidities were systemic arterial hypertension, cardiopathies, diabetes, and chronic obstructive pulmonary disease. Conclusion: This work contributed to the characterization of the regional epidemiological profile, and helped in the definition of indicators of diagnosis and severity, besides adding relevant content to the literature. This study is registered as CAAE 58664016.2.0000.5515 at Plataforma Brasil. (AU)

Informe especial: Vigilancia de lesiones ocasionadas por siniestros viales en la CABA. Año 2017. Parte II: Atención hospitalaria / Special report: Surveillance of injuries caused by road accidents in the CABA 2017. Part II: Hospital care

El presente informe corresponde a la segunda edición de una serie de cuatro publicaciones en conjunto entre el Observatorio de Seguridad Vial -OSV- (de la Secretaría de Transporte del GCBA) y la Gerencia Operativa de Epidemiología (del Ministerio de Salud del GCBA) sobre la vigilancia de las lesiones ocasionadas por siniestros viales durante el año 2017.Esta edición tiene como objetivo analizar aquellos aspectos de especial relevancia para la gestión hospitalaria de la Ciudad. En función de ello, analiza la distribución de los lesionados según el Hospital de ingreso, la participación de los lesionados por siniestros viales respecto del total de consultas de urgencias recibidas en las Guardias, la proporción de traumatismos graves a causa de siniestros viales que atiende cada Hospital, la duración de la internación de los pacientes lesionados graves que sobrevivieron así como la de aquellos que fallecieron. Los resultados aquí analizados continúan la serie y proporcionan información de utilidad para la planificación sanitaria y vial de la Ciudad. (AU)

Impacto de la vigilancia epidemiológica activa e intensificada en el control de pacientes con sífilis: Hospital Vélez Sarsfield: 2016-2017 / Impact of active and intensified epidemiological surveillance on the control of patients with Syphilis: Hospital Vélez Sarsfield: 2016-2017

El objetivo del presente trabajo es demostrar que a través de la Vigilancia Epidemiológica Intensificada con búsqueda activa de casos y la optimización del trabajo interdisciplinario se obtuvieron mejoras en el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente y sus contactos. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo, retrospectivo y longitudinal, cuyos datos fueron obtenidos de las siguientes fuentes: Fichas Epidemiológicas de Sífilis confeccionadas durante los años 2016 y 2017 y notificadas al Equipo de Epidemiología, Planillas de registro de casos en forma agrupada según grupo etario según clasificación del SNVS, Historias Clínicas de Consultorios Externos e Internación, Libro de registro de atención diaria de pacientes en el Departamento de Urgencias, Planillas de entrega de Penicilina G Benzatínica realizadas por Farmacia, Listado con resultados de VDRL y prueba treponémicas de Laboratorio, Libro de Enfermería de aplicación de Penicilina G Benzatínica en Consultorios Externos; de donde se obtuvieron las variables analizadas en este trabajo que incluyeron datos filiatorios, edad, sexo, resultado de pruebas treponémicas y no treponémicas, clasificación de la enfermedad según estadio clínico, número de dosis y fecha de inicio de tratamiento, identificación de la semana de embarazo en el momento del diagnóstico, médico tratante y Servicio al que pertenece. Todos estos datos fueron volcados a una planilla Microsoft Office Excel por el Equipo de Epidemiología lo que permitió el análisis. Como resultados principales se destacan: De los 216 pacientes con diagnóstico de sífilis asistidos desde 01 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2017 en el HVS, (N=216), 93 pacientes (43%) corresponden al año 2016 y 123 pacientes (57%) al año 2017. La media de edad es de 27 años (edad mínima de 1 año y máxima de 75 años). Excluyendo las sífilis congénitas y los mortinatos. En cuanto al sexo, en el año 2016 el 47% corresponden a varones, con una relación de masculinidad de 0,88. En el año 2017 el dato disminuye a 36%, con una relación de masculinidad de 0,56. Excluyendo las sífilis congénitas y los mortinatos. En cuanto a los Servicios notificantes las fuentes fueron: CeSAC 36, Dermatología, Infectología, Laboratorio, Neonatología, Obstetricia, P y P, Pediatría, Clínica Médica, Farmacia, Ginecología y Hemoterapia. (AU)

First four years of operation of a municipal acute bed unit in rural Norway.

OBJECTIVE: To evaluate the use of a small municipality acute bed unit (MAU) in rural Norway resulting from the Coordination reform regarding occupancy-rate, patient characteristics and healthcare provided during the first four years of operation. Further, to investigate whether implementation of the new municipal service avoided acute hospital admissions. DESIGN: Observational study. SETTING: A two-bed municipal acute bed unit. SUBJECTS: All patients admitted to the unit between 2013 and 2016. MAIN OUTCOME MEASURES: Demographics, comorbidity, main diagnoses and level of municipal care on admission and discharge, diagnostic and therapeutic initiatives, MAU occupancy rate, and acute hospital admission rate. RESULTS: Altogether, 389 admissions occurred, 215 first-time admissions and 174 readmissions. The mean MAU bed occupancy rate doubled from of 0.26 in 2013 to 0.50 in 2016, while acute hospital admission rates declined. The patients (median age 84.0 years, 48.9% women at first time admission) were most commonly admitted for infections (28.0%), observation (22.1%) or musculoskeletal symptoms (16.2%). Some 52.7% of the patients admitted from home were discharged to a higher care level; musculoskeletal problems as admission diagnosis predicted this (RR =1.43, 95% CI 1.20-1.71, adjusted for age and sex). CONCLUSION: Admission rates to MAU increased during the first years of operation. In the same period, there was a reduction in acute hospital admissions. Patient selection was largely in accordance with national and local criteria, including observational stays. Half the patients admitted from home were discharged to nursing home, suggesting that the unit was used as pathway to a higher municipal care level. Key Points Evaluation of the first four years of operation of a municipality acute bed unit (MAU) in rural Norway revealed: • Admission rates to MAU increased, timely coinciding with decreased acute admission rates to hospital medical wards. • Most patients were old and had complex health problems. • Only half the patients were discharged back home; musculoskeletal symptoms were associated with discharge to a higher care level.

Estudio y control de brote de tuberculosis en una Escuela Media del Área Programática del Hospital E. Tornú 2017-2018: Informe preliminar / Study and control of tuberculosis outbreak at a middle school of E. Tornú Hospital Programmatic Area 2017-2018: Preliminary report

Este informe refleja la primera etapa del análisis del evento epidemiológico en curso. Describe las acciones realizadas y los resultados preliminares obtenidos en el estudio de brote de tuberculosis ocurrido en una escuela técnica del AP Tornú en el período Febrero-Marzo de 2018: acciones desarrolladas y los resultados preliminares encontrados. Se estudiaron contactos institucionales y familiares de cada uno de los casos. Dentro de los contactos institucionales se incluyeron 5 divisiones, docentes y preceptores, de acuerdo a los listados provistos por la Dirección de la Escuela.(AU)

Análisis de situación de tuberculosis en el Área Programática del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero: Año 2017 / Analysis of tuberculosis situation at Programmatic Area of the Acute General Hospital Parmenio Piñero: 2017

El área programática del Hospital Parmenio Piñero (AP-HGAPP) se localiza en el sur de la ciudad, e incluye parte de las comunas 7, 8, 9, 10, 6 y 4. Según datos provenientes del Censo 20105, se registraron 324.179 personas viviendo en este territorio, con un porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas de 10,4% (superior al valor promedio de CABA de 7%). Se presenta en este informe un análisis de situación de tuberculosis, tomando como eje el territorio y la población a cargo del hospital y sus centros de salud y acción comunitaria. (AU)

Parotiditis en el Hospital General de Agudos Parmenio Piñero y su Área Programática / Parotitis in the Acute General Hospital Parmenio Piñero and its programmatic area

La parotiditis epidémica (fiebre urliana) es una infección viral cuyo único huésped natural es el ser humano. La enfermedad es en general, benigna y autolimitada y un tercio de las personas afectadas tiene una infección subclínica. Puede producir una infección más grave en individuos que han pasado la pubertad que en los niños. Debido a que el diagnóstico de parotiditis es clínico en un 99%, algunos de los casos podrían corresponder a una etiología diferente a la urliana (enterovirus, Epstein Barr, virus Parainfluenza y Adenovirus). Se estima que el esquema de 2 dosis de vacuna triple viral tiene una efectividad de 88% (rango: 66-95%) en la prevención de enfermedad.Se analizaron casos de parotiditis, confirmados o sospechosos, notificados por el Hospital Piñero de la Ciudad de Buenos Aires y/o CeSAC del Área Programática. La fuente de información utilizada fue el SNVS (Módulo C2). Para los estudios etiológicos, se analizó el registro del laboratorio central del Hospital. (AU) .

Caracterización de los casos de sífilis en el Hospital Argerich 2016: Situación epidemiológica y nuevas perspectivas / Characterization of syphilis cases at the Argerich Hospital 2016: Epidemiological situation and new perspectives

El presente diagnóstico tiene por objetivo describir y caracterizar los datos de los casos de sífilis, en especial los relacionados con la transmisión vertical y su relevancia en Salud Pública, evaluados en el Hospital General de Agudos Cosme Argerich (HGACA) y notificados a la División de Promoción y Protección entre la Semana Epidemiológica (SE) 1 y 52 de 2016, para la posterior toma de decisiones, ante el aumento de la morbimortalidad de esta patología. (AU)

Tuberculosis en Área Programática del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero: 1° semestre 2017 / Tuberculosis in the Programmatic Area of the Acute General Hospital Parmenio Piñero: First half 2017

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa que compromete habitualmente el sistema respiratorio, y con menor frecuencia otros aparatos. A nivel mundial representa la segunda causa infecciosa de muerte después del HIV, y en Argentina se notificaron 429 muertes en 2015. La ciudad de Buenos Aires presenta la tercera tasa de notificación de TBC más alta del país, luego de Salta y Jujuy, y dentro de CABA las comunas con mayor incidencia de TBC son la 7 y la 8, aportando una porción significativa del territorio total del área programática del Hospital Piñero. El grupo colaborativo de tuberculosis del Hospital Piñero y su área programática es un colectivo multidisciplinario de profesionales que se desempeñan en el hospital o en centros de salud, compuesto por médicos, enfermeros, trabajadoras sociales, bioquímicos, farmacéuticos y psicólogos. El trabajo en red posibilita compartir objetivos comunes, intercambiar recursos, información y experiencias de trabajo, con la finalidad de articular el proceso de atención y cuidado de las personas con tuberculosis y sus contactos familiares e institucionales. Se analizaron casos de tuberculosis (todas las localizaciones, pulmonar, extrapulmonar o ambas), confirmada bacteriológicamente o no, que iniciaron tratamiento en el Hospital Piñero y/o CeSAC del AP, o aquellos con residencia en el AP del Hospital Piñero que fueron asistidos en otras instituciones. Las fuentes de información utilizadas fueron el SNVS (Módulo C2 para datos 2015-2016; Módulo TBC para datos 2017). Para la realización de los mapas se utilizó además datos suministrados por la Gerencia Operativa de Epidemiología, que corresponden a individuos residentes en el AP del Piñero que fueron asistidos en otras instituciones. (AU)

Diagnóstico situacional de la notificación de enfermedades transmitidas por mosquitos en el Hospital General de Agudos Cosme Argerich / Diagnosis of notification of mosquito-borne diseases at General Acute Hospital Cosme Argerich

El objetivo del presente diagnóstico es describir la modalidad de presentación de los casos de Enfermedad Transmitidas por Mosquitos (ETM) notificados a la División de Promoción y Protección desde los Servicios del Hospital Argerich y el Área Programática del Hospital Argerich y otras instituciones, entre la Semana Epidemiológica (SE) 1 y 32 del corriente año. Por su potencial epidémico el Dengue, la Fiebre Zika y la Fiebre Chikungunya son Eventos de Notificación Obligatoria en Argentina (Ley Nº 15465/60) y como tal, todo caso que demande atención en un establecimiento de salud y en el que se sospeche la enfermedad debe ser notificado a través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) de acuerdo al escenario epidemiológico. (AU)

Dengue: Nuestra experiencia en el Hospital Dr Abel Zubizarreta / Dengue: Our experience at Dr. Abel Zubizarreta Hospital

Los mosquitos del género Aedes, presentes en la Ciudad de Buenos Aires, pueden transmitir enfermedades virales que constituyen un problema creciente de Salud Pública a nivel mundial y en la región de las Américas: el Dengue, Fiebre Chikunguya, la enfermedad por virus Zika y la Fiebre Amarilla. Los factores que influyen en la incidencia de estas enfermedades vectoriales son múltiples: la presencia del vector, las condiciones climáticas (temperatura y precipitaciones), las epidemias en países vecinos y la circulación de personas. El objetivo principal de este informe es presentar la experiencia en la atención de pacientes con enfermedad trasmitida por mosquitos: Dengue, en el periodo de la SE 1 a la SE 26 de 2016 en el Servicio de Promoción y Protección de la Salud del Hospital Zubizarreta de la Ciudad de Buenos Aires. (AU)

Perfil epidemiológico del brote de dengue 2016 en el Hospital Durand / Epidemiological profile of the 2016 dengue outbreak at Durand Hospital

Para presentar el perfil epidemiológico del brote de dengue presentado en el Hospital General de Agudos Carlos Durand, de la Ciudad de Buenos Aires, se describen distintos aspectos de esta enfermedad, la situación en Argentina y en la ciudad, y la definición y clasificación de casos. En Enero de 2016, ante la inminencia de un brote, se definió un plan de acción, se constituyó un grupo de referentes de dengue en el hospital, y se definió un Flujograma de Asistencia y Vigilancia de casos sospechosos de Dengue y otras enfermedades transmitidas por mosquitos (ETM), según lineamientos nacionales e internacionales vigentes. Se describen los casos sospechosos y confirmados durante ese período, y las principales variables que pudieron identificarse

Situación epidemiológica de intoxicación por monóxido de carbono (CO) / Epidemiological situation of carbon monoxide intoxication (CO)

El monóxido de carbono es un gas tóxico, incoloro, inodoro e insípido que se produce durante la quema de combustible. Las intoxicaciones por monóxido de carbono (CO) constituyen causa de enfermedad y muerte. Además del evento agudo, los cuadros de intoxicación graves pueden dejar secuelas cognitivas. La exposición crónica también es importante dado que puede producir sintomatología neurológica y cognitiva. Se presentan diferentes análisis de la serie histórica que va desde 2005 a la Semana Epidemiológica 38 de 2016, de las intoxicaciones por Monóxido de Carbono asistidas en la Ciudad de Buenos Aires. Los datos para la construcción de indicadores del presente informe provienen del registro de casos individuales de intoxicación por CO, en el módulo C2 de Vigilancia Clínica del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS)

Vigilancia de Fiebre Chikungunya / Chikungunya fever surveillance

La Fiebre Chikungunya es una enfermedad provocada por el virus Chikungunya (CHIKV) que pertenece al género Alphavirus (familia Togaviridae). A partir de 2004 se produjeron epidemias en África, Asia y Europa, con las que se inició una expansión global de la infección. Desde finales de 2013 la enfermedad está presente en las Américas, y no existe hasta el momento vacuna ni tratamiento con medicamentos antivirales contra esta enfermedad. El presente informe analiza sus vías de transmisión, manifestaciones clínicas, la situación epidemiológica internacional, argentina, y en Ciudad de Buenos Aires

Información censal 2010 por Área Programática de Salud Ciudad de Buenos Aires: Año 2016

La Dirección General de Estadística y Censos (DGEyC) presenta un nuevo informe que contiene información de la Ciudad de Buenos Aires generada a partir de los datos del último Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas realizado en el año 2010, desagregado por Area Programática de Salud. Estas Areas son doce; cada una de ellas corresponde a un hospital General de Agudos dependiente del Gobierno de la Ciudad. Este informe permite actualizar el documento "Información Censal seleccionada por Área Programática de Salud" publicado en mayo del 2005, el cual contiene cuadros estadísticos procedentes del Censo Nacional de Población Hogares y viviendas del 2001, desagregados por esas mismas doce Áreas Programáticas de Salud. (AU)