Position article and guidelines 2018 recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology for the indication, interpretation and performance of nailfold capillaroscopy

Abstract Nailfold capillaroscopy (NFC) is a reproducible, simple, low-cost, and safe imaging technique used for morphological analysis of nail bed capillaries. It is considered to be extremely useful for the investigation of Raynaud's phenomenon and for the early diagnosis of systemic sclerosis (SSc). The capillaroscopic pattern typically associated with SSc, scleroderma ("SD") pattern, is characterized by dilated capillaries, microhemorrhages, avascular areas and/or capillary loss, and distortion of the capillary architecture. The aim of these recommendations is to provide orientation regarding the relevance of NFC, and to establish a consensus on the indications, nomenclature, the interpretation of NFC findings and the technical equipments that should be used. These recommendations were formulated based on a systematic literature review of studies included in the database MEDLINE (PubMed) without any time restriction.

Intraoperative "Kounis syndrome" that improved electrocardiography changes and hemodynamic situation after administering nitroglycerine.

A 58-year-old female without cardiovascular risk factors, was going to be operated to repair the rotator cuff. Induction and interscalene brachial plexus block were uneventful, but after her placement for surgery the patient started with severe bronchospasm, hypotension, cutaneous allergic reaction and ST elevation on the electrocardiogram. An anaphylactic shock was suspected and treated but until the perfusion of nitroglycerina was started no electrocardiographic changes resolved. After necessary diagnostic test the final diagnosis was variant I of Kounis syndrome due to cefazolin and rocuronium. Ephinephrine is the cornerstone of treatment for anaphylaxis but should we use it if the anaphylactic reaction is also accompanied by myocardial ischemia? The answer is that we should not use it because myocardial ischemia in this syndrome is caused by vasospasm, so it would be more useful drugs such as nitroglycerin. But what if we do not know if it is a Kounis syndrome or not? In this article we report our experience that maybe could help you in a similar situation.

Intraoperative "Kounis syndrome" that improved electrocardiography changes and hemodynamic situation afteradministering nitroglycerine / Síndrome de Kounis intraoperatória com melhoria das alterações eletrocardiográficas e da situação hemodinâmica após a administração de nitroglicerina / Síndrome de Kounis intraoperatorio con mejoría de las alteraciones electrocardiográficas y de la situación hemodinámica después de la administración de nitroglicerina

A 58-year-old female without cardiovascular risk factors, was going to be operated to repair the rotator cuff. Induction and interscalene brachial plexus block were uneventful, but after her placement for surgery the patient started with severe bronchospasm, hypotension, cutaneous allergic reaction and ST elevation on the electrocardiogram. An anaphylactic shock was suspected and treated but until the perfusion of nitroglycerina was started no electrocardiographic changes resolved. After necessary diagnostic test the final diagnosis was variant I of Kounis syndrome due to cefazolin and rocuronium. Ephinephrine is the cornerstone of treatment for anaphylaxis but should we use it if the anaphylactic reaction is also accompanied by myocardial ischemia? The answer is that we should not use it because myocardial ischemia in this syndrome is caused by vasospasm, so it would be more useful drugs such as nitroglycerin. But what if we do not know if it is a Kounis syndrome or not? In this article we report our experience that maybe could help you in a similar situation.

Paciente do sexo feminino, 58 anos, sem fator de risco cardiovascular, submetida a cirurgia para reparação do manguito rotador. A indução do bloqueio do plexo braquial interescalênico foi feita sem intercorrência, mas, após seu posicionamento para a cirurgia, a paciente apresentou broncoespasmo grave, hipotensão, reação alérgica cutânea e elevação do segmento ST ao eletrocardiograma. Houve suspeita de choque anafilático que foi tratado, mas até que a perfusão de nitroglicerina fosse iniciada não houve resolução das alterações eletrocardiográficas. Após teste diagnóstico necessário, o diagnóstico final foi de variante tipo I da síndrome de Kounis por causa de cefazolina e rocurônio. Epinefrina é a base sólida do tratamento para anafilaxia, mas devemos usá-la se a reação anafilática também for acompanhada de isquemia miocárdica? A resposta é que não devemos usá-la, porque a isquemia miocárdica nessa síndrome é causada por vasoespasmo; portanto, drogas como a nitroglicerina seriam mais úteis. Porém, e quando não sabemos se é ou não uma síndrome de Kounis? Neste artigo relatamos nossa experiência que, talvez, possa ajudar em uma situação similar.

Paciente del sexo femenino, 58 años de edad, sin factor de riesgo cardiovascular, sometida a cirugía para la reparación del manguito rotador. La inducción del bloqueo del plexo braquial interescalénico fue realizada sin intercurrencias, pero después de su posicionamiento para la cirugía, la paciente presentó broncoespasmo grave, hipotensión, reacción alérgica cutánea y elevación del segmento ST al electrocardiograma. Hubo sospecha de choque anafiláctico que fue tratado, pero hasta que la perfusión de nitroglicerina se iniciase no hubo resolución de las alteraciones electrocardiográficas. Después del test diagnóstico necesario, el diagnóstico final fue de variante tipo i del síndrome de Kounis debido a la cefazolina y al rocuronio. La epinefrina es la base sólida del tratamiento para la anafilaxia, pero ¿debemos usarla si la reacción anafiláctica también viene seguida de isquemia miocárdica? La respuesta es que no debemos usarla porque la isquemia miocárdica en ese síndrome está causada por el vasoespasmo; por tanto, fármacos como la nitroglicerina serían más útiles. Sin embargo, ¿y cuando no sabemos si es o no un síndrome de Kounis? En este artículo, relatamos nuestra experiencia que, tal vez, pueda ayudarle a usted a hacer frente a una situación similar.

[Resistant hypertension]. / Hipertensión arterial resistente.

Resistant hypertension, defined as a persistent blood pressure over 140/90 mmHg despite the use of three antihypertensive agents including a diuretic, is unusual. The diagnosis requires ruling out initially pseudoresistance and a deficient compliance with treatment. Ambulatory blood pressure recording allow the recognition of white coat hypertension. When there is a clinical or laboratory suspicion, secondary causes of hypertension should be discarded. Excessive salt intake, the presence of concomitant diseases such diabetes, chronic renal failure, obesity, and psychiatric conditions as panic attacks, anxiety and depression, should also be wanted. The presence of target organ damage requires a more aggressive treatment of hypertension. Recent clinical studies indicate that the administration of aldosterone antagonists as a fourth therapeutic line provides significant additional blood pressure reduction, when added to previous antihypertensive regimens in subjects with resistant hypertension.

Coronary-artery spasm after coronary artery bypass graft surgery without extracorporeal circulation: diagnostic and management.

Coronary artery spasm in perioperative of coronary artery bypass graft surgery is a serious complication, with high rate mortality. Patient 51 years-old submitted to coronary artery bypass graft surgery without Extracorporeal Circulation. The patient evolved in 1st post operative (PO) day with enzymatic alteration and ST-elevation, developing soon afterwards in ventricular fibrillation, defibrillation with success. Cardiac catheterization showed important spasm of all coronary arteries and anastomosis between the left internal thoracic artery and the left anterior interventricular artery. Intracoronary Vasodilators and intra-graft, with re-establishment of their usual and immediate calibers to improve clinic and Hemodynamic stability was used. Satisfactory evolution, discharged at 13rd PO day.

Cefalalgia cardíaca: cuando la angina es embriagadora / Cardiac cephalalgia: when angina is heady

La angina cafalalgica cardíaca es un fenómeno poco frecuente como manifestación de un evento coronario agudo. Presentamos un caso típico de ésta manifestación que se asocia a la presencia de vasospasmo coronario y flujo coronario muy lento a nivel epicárdico y miocárdico. La presencia de palpitaciones durante la cefalea advirtió a la paciente del probable origen cardíaca de sus síntomas.

Headache angina or heart headache is a rare phenomenon as a manifestation of an acute coronary event. We report a typical case of this event that is associated with the presence of coronary vasospasm and slow coronary flow on myocardial and epicardial levels. The presence of palpitations during the headache warned the patient of probable cardiac origin of their symptoms.

Espasmo coronariano no pós-operatório de cirurgia de revacularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: Diagnóstico e manejo / Coronary-artery spasm after coronary artery bypass graft surgery without extracorporeal circulation: Diagnostic and management

O espasmo de artérias coronárias no perioperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio é uma complicação grave, com elevada mortalidade. Paciente de 51 anos submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. Apresentou no 1ºdia de pós-operatório (PO) alteração enzimática e supradesnivelamento do segmento ST, evoluindo, em seguida, em fibrilação ventricular, com reanimação cardiopulmonar com sucesso. Cateterismo cardíaco demonstrou espasmo importante de todas as artérias coronárias e da anastomose entre artéria torácica interna esquerda com artéria interventricular anterior. Utilizados vasodilatadores intracoronarianos e intra-enxerto, com restabelecimento de seus calibres usuais, imediata melhora clínica e estabilidade hemodinâmica. Com evolução satisfatória, o paciente recebeu alta hospitalar no 13º PO.

Coronary artery spasm in perioperative of coronary artery bypass graft surgery is a serious complication, with high rate mortality. Patient 51 years-old submitted to coronary artery bypass graft surgery without Extracorporeal Circulation. The patient evolved in 1st post operative (PO) day with enzymatic alteration and ST-elevation, developing soon afterwards in ventricular fibrillation, defibrillation with success. Cardiac catheterization showed important spasm of all coronary arteries and anastomosis between the left internal thoracic artery and the left anterior interventricular artery. Intracoronary Vasodilators and intra-graft, with re-establishment of their usual and immediate calibers to improve clinic and Hemodynamic stability was used. Satisfactory evolution, discharged at 13rd PO day.

La seguridad del eco-stress farmacológico ergotaminérgico para valorar el espasmo coronario en el laboratorio de ecocardiografía: 13 años de experiencia sobre 478 estudios en 464 pacientes / Safety of ergotamine pharmacology stress echocoardiography for vasospasm testing at the echo laboratory

La seguridad del stress ergotaminérgico para desencadenar el vasoespasmo coronario realizado fuera de la sala de hemodinamia ha sido enérgicamente cuestionada. El objetivo de este trabajo fue evaluar el alcance de la prueba de stress con ergotamina/ergovasina efectuada en el laboratorio de ecocardiografía. Con este propósito, evaluamos los datos obtenidos prospectivamente en el laboratorio del Instituto de Fisiología Clínica de Pisa desde el 1 de enero de 1985 hasta el 1 de octubre de 1997, en 478 eco-stress realizados en 464 pacientes con ergotamina/ergovasina. Por selección, todos los pacientes tenían una historia de dolor precordial sugestiva de angor vasoespástico, estudios funcionales por ejercicio negativos o dudosos, sin infarto de miocardio previo, y una función ventricular izquierda normal o cercana a lo normal. La ergotamina/ergovasina fue administrada hasta un total de 0,35 mg de dosis acumulativa, bajo monitoreo continuo de 12 derivaciones de electrocardiograma y ecocardiografía. No hubo muertes, infartos de miocardio, fibrilaciones ventriculares ni bloqueos aurículo-ventriculares de tercer grado. Un paciente presentó una taquicardia ventricular no sostenida asociada con elevación del segmento ST transitoria durante 30 minutos después del estudio. Dos pacientes tuvieron un bloqueo aurículo ventricular de segundo grado asociado con alteraciones segmentarias de la contractilidad, prontamente reversibles con la administración de nitratos. Ocurrieron alteraciones transitorias de la contractilidad regional en 74 pacientes (15 por ciento) otros efectos colaterales independientes de la isquemia se presentaron en 13 pacientes (3 por ciento): hipotensión arterial en un paciente, hipertensión arterial en cinco, taquicardia ventricular no sostenida en dos y nauseas/vómitos en cinco. Se obtuvieron ecocardiogramas interpretables en todos los pacientes con una factibilidad de 97 por ciento. El eco-stress, tanto con ergotamina como con ergovasina, tecnicamente simple, altamente viable y puede ser realizado en forma muy segura en el laboratorio de ecocardiografía con pacientes correctamente seleccionados, en los cuales se sospecha el vasoespasmo coronario. Es a menudo la única manera de documentar el espasmo, que puede ser difícil de interpretar por otros métodos convencionales no invasivos, incluyendo la angiografía coronaria(AU)

La seguridad del eco-stress farmacológico ergotaminérgico para valorar el espasmo coronario en el laboratorio de ecocardiografía: 13 años de experiencia sobre 478 estudios en 464 pacientes / Safety of ergotamine pharmacology stress echocoardiography for vasospasm testing at the echo laboratory

La seguridad del stress ergotaminérgico para desencadenar el vasoespasmo coronario realizado fuera de la sala de hemodinamia ha sido enérgicamente cuestionada. El objetivo de este trabajo fue evaluar el alcance de la prueba de stress con ergotamina/ergovasina efectuada en el laboratorio de ecocardiografía. Con este propósito, evaluamos los datos obtenidos prospectivamente en el laboratorio del Instituto de Fisiología Clínica de Pisa desde el 1 de enero de 1985 hasta el 1 de octubre de 1997, en 478 eco-stress realizados en 464 pacientes con ergotamina/ergovasina. Por selección, todos los pacientes tenían una historia de dolor precordial sugestiva de angor vasoespástico, estudios funcionales por ejercicio negativos o dudosos, sin infarto de miocardio previo, y una función ventricular izquierda normal o cercana a lo normal. La ergotamina/ergovasina fue administrada hasta un total de 0,35 mg de dosis acumulativa, bajo monitoreo continuo de 12 derivaciones de electrocardiograma y ecocardiografía. No hubo muertes, infartos de miocardio, fibrilaciones ventriculares ni bloqueos aurículo-ventriculares de tercer grado. Un paciente presentó una taquicardia ventricular no sostenida asociada con elevación del segmento ST transitoria durante 30 minutos después del estudio. Dos pacientes tuvieron un bloqueo aurículo ventricular de segundo grado asociado con alteraciones segmentarias de la contractilidad, prontamente reversibles con la administración de nitratos. Ocurrieron alteraciones transitorias de la contractilidad regional en 74 pacientes (15 por ciento) otros efectos colaterales independientes de la isquemia se presentaron en 13 pacientes (3 por ciento): hipotensión arterial en un paciente, hipertensión arterial en cinco, taquicardia ventricular no sostenida en dos y nauseas/vómitos en cinco. Se obtuvieron ecocardiogramas interpretables en todos los pacientes con una factibilidad de 97 por ciento. El eco-stress, tanto con ergotamina como con ergovasina, tecnicamente simple, altamente viable y puede ser realizado en forma muy segura en el laboratorio de ecocardiografía con pacientes correctamente seleccionados, en los cuales se sospecha el vasoespasmo coronario. Es a menudo la única manera de documentar el espasmo, que puede ser difícil de interpretar por otros métodos convencionales no invasivos, incluyendo la angiografía coronaria

[Syncope and chest pain. Demonstration of the mechanism by the hyperventilation test]. / Síncope y dolor torácico. Demostración del mecanismo mediante test de hiperventilación.

Two patients admitted to hospital because syncope and chest pain are presented. In both patients, hyperventilation test caused severe myocardial ischaemia (ST segment elevation) and sudden development of presyncopal sustained ventricular tachycardia which immediately responded to intravenous nitroglycerin. The relationship between coronary vasospasm and sudden death secondary to polymorphic ventricular tachycardia is discussed. Also, the usefulness of the hyperventilation test to detect this problem and to monitor its therapeutic response is addressed.

[Intraoperative circulatory collapse due to a coronary spasm following successful coronary revascularization]. / Colapso circulatorio intraoperatorio debido a espasmo coronario después de revascularización coronaria exitosa.

Coronary artery spasm is recognized cause of angina and circulatory collapse during the operative and early postoperative period following cardiopulmonary bypass for coronary artery surgery. We present our experience with hemodynamical collapse during cardiopulmonary bypass weaning, which were refractory to treatment with inotropics such as noradrenaline and adrenalin and vasodilators such as nitroglycerin. The electrocardiographic changes, poor answer to medical treatment following successful cardiopulmonary bypass for coronary artery surgery, good myocardial protection and complete revascularization suggested severe coronary artery spasm. We used sublingual nifedipine, achieving hemodynamical stability and stopping inotropic support and cardiopulmonary bypass. We review the literature about pathophysiologic mechanism and treatment of coronary artery spasm.

Raynaud miocárdico en esclerosis sistémica / Myocardial raynaud in systemic sclerosis

En un estudio prospectivo evaluamos 28 pacientes con Esclerosis Sistémica con Ecocardiografía bidimensional y un test de frío. Durante el test de frío encontramos zonas de hipoquinesia (16 casos) o de aquinesia ventricular (3 casos), transitorias y reversibles luego de cesar el estímulo frío. Estos cambios de la función ventricular inducido por el test de frío, son compatibles con vasoespasmo coronario: "Raynaud miocárdico". Este fenómeno se demostró en 9 de los 10 casos con formas difusa de ES y en 9 de 18 con la variedad más localizada de Acroesclerosis (p < 0.05)

Espasmo arterial coronario: estudio de 66 pacientes / Coronary artery spasm: study of 66 patients

Estudiamos en forma prospectiva 66 pacientes, 27 mujeres y 39 hombres con arteriografía coronaria efectuada entre enero de 1983 y abril de 1985, todos ellos con angor típico, de reposo, o atípico. Ninguno tenía obstrucciones fijas significativas y por ello se estudiaron con maleato de ergonovina en busca de vasoespasticidad. La aplicación del fármaco por vía intracoronaria en 42 pacientes e intra aórtica en 24, permite concluir que la primera vía requiere menores dosis, con ellos las complicaciones son escasas, la efectividad de la prueba se mantiene y facilitó la aplicación inmediata de nitroglicerina intracoronaria en los 25 casos en los que la prueba fué positiva de acuerdo a nuestros criterios, por tener reducción del calibre mayor del 60% o bien entre el 30 y 60% de cualquier rama coronaria epicárdica con dolor precordial y/o desnivel del segmento ST en el electrocardiograma. A diferencia de otros estudios, el espasmo no fué privativo de pacientes con dolor precordial en reposo sino encontramos algunos con angor típico y aún con dolor precordial atípico. El electrocardiograma de reposo y de esfuerzo no fueron característicos de espasmo coronario. Las soluciones de ergonovina y nitroglicerina fueron preparadas durante el estudio sin observar complicaciones importantes relacionadas a ello. Discutimos las indicaciones de la prueba; la efectuamos cuando el dolor precordial que indica la arteriografía coronaria no sea justificado por las lesiones obstructivas poco significativas y el paciente tenga al menos 24 horas sin medicamentos vasoactivos