Ablação de via acessória anterógrada decremental em paciente com ablação prévia de via acessória com inserção em apêndice atrial direito / Decremental anterograde accessory pathway ablation in a patient with previous accessory pathway ablation with insertion into the right atrial appendage

RESUMO

INTRODUÇÃO: As vias acessórias (VA) típicas à direita correspondem a 30% dos casos. Poucos são os relatos na literatura de inserção em apêndice atrial direito (AAD). As VA múltiplas são raras, ocorrendo em 10% dos casos de VA atípicas. Estas por sua vez, constituem 3% a 5% dos casos de VA. Uma VA anterógrada atípica é definida por seu comportamento decremental entre o AD ou o NAV com o VD pelo ramo direito ou próximo deste. Este comportamento pode ser adquirido após ablação prévia de uma VA típica, principalmente quando próximas ao seio coronário. Apesar de raras, o comportamento único destas vias torna o seu diagnóstico e tratamento desafiadores. RELATO DE CASO Menina de 14 anos, sem cardiopatia estrutural, com queixa de palpitações e pré-excitação ventricular foi submetida à ablação com sucesso de VA com inserção em AAD (fig 1). Na ocasião, induzida taquicardia por reentrada atrioventricular (AV) ortodrômica. Ao término do procedimento, intervalo HV normal (45ms) e condução retrógrada concêntrica e decremental. No seguimento ambulatorial, apresentou recorrência da pré-excitação ventricular sendo reencaminhada para estudo eletrofisiológico. Durante estimulação atrial decremental evidenciado aumento progressivo do intervalo AV (>30ms), redução progressiva do HV e aumento progressivo do grau de pré-excitação (fig 2). Ao mapear a porção lateral de anel tricuspídeo em ritmo sinusal, visualizado potencial M (fig 2). Estimulação neste local foi compatível com a morfologia de pré-excitação máxima (fig 3). Pulsos de radiofrequência com cateter terapêutico irrigado nessa região eliminaram a condução pela VA. Testes atriais subsequentes com comportamento normal do NAV. No seguimento clínico, apresentou melhora dos sintomas e sem recorrência da pré-excitação ventricular. CONCLUSÕES: A presença de VA em AAD é rara. O comportamento decremental da VA pode ocorrer após a ablação prévia de uma VA típica. A coexistência de ambos os diagnósticos constitui o desafio deste caso. Descrevemos um caso incomum no qual ambas as situações ocorreram e foram tratadas com sucesso por meio da ablação por cateter.