Diarreia como evento inicial de miocardite aguda pós-COVID em paciente de transplante cardíaco vacinado / Diarrhea as an initial event of post-COVID acute myocarditis in a vaccinated heart transplant patient

RESUMO

FUNDAMENTO A pandemia mundial da COVID-19 criou desafios sem precedentes, principalmente para os transplantados que representam uma coorte única de indivíduos cronicamente imunossuprimidos. RELATO DE CASO Mulher, 53 anos, branca, submetida a transplante cardíaco em 2009. Iniciou com queixa de diarreia com fezes líquidas há 1 semana, 4 episódios/dia, sem produtos patológicos, associada a náuseas, hipogeusia, mialgia, astenia e hiporexia. Negava febre ou sintomas respiratórios. Deu entrada no pronto-socorro com evidência de piora da função renal (Cr = 3,7), ph=6.990 na gasometria arterial, PCR negativo para CMV e sinais de hipovolemia. Um teste rápido para Covid-19 deu positivo naquele dia e negativo após 8 dias. Não havia imagem pulmonar na tomografia computadorizada. Inicialmente, o ECO-TT realizado na admissão não evidenciou disfunção do VE ou alteração contrátil segmentar. No dia seguinte houve aumento da troponina (814 NV < 11ng/L) e novo ECO-TT mostrou acinesia dos segmentos médios das paredes anterior, anterolateral, inferolateral e inferior e nova disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE 64% - >50%). Foi iniciada pulsoterapia com metilprednisolona 500mg/dia por 3 dias e biópsia endomiocárdica foi realizada 5 dias após esse tratamento e 2 dias após o teste de COVID ser negativo. O miocofenolato foi descontinuado. Foi realizada ressonância magnética cardíaca (RMC) que sugeriu miocardite inflamatória. Paciente evoluiu com melhora da diarreia e sem outros sintomas. Os exames laboratoriais mostraram diminuição da troponina e recuperação da função renal. A biópsia miocárdica (EMB) revelou rejeição 0R e focos de atrofia muscular e infiltração adiposa, sem infiltrados linfocitários ou alterações virais, e nenhum vírus SARS-CoV-2 foi detectado pelo método RT-PCR. A tomografia computadorizada de coronárias (TCC) mostrou ausência de calcificação coronária ou redução luminal coronária significativa. A última vacina para COVID foi há 6 meses antes da internação e ela não tomou a terceira dose porque estava gripada na época. DISCUSSÃO A evolução "benigna" deste caso pode ter sido consequência da vacinação, ainda que não competa e do uso de corticosteroides em altas doses que resolveram o episódio de disfunção do enxerto. A suspensão de micofenolato foi baseada na revisão da literatura. Este caso ilustra a dificuldade diagnóstica entre miocardite pós-covid causadora de diarreia e/ou rejeição por diarreia em paciente transplantado de coração, e as dúvidas podem persistir devido às limitações tecnológicas diagnósticas disponíveis em cada instituição.