Eficácia de diferentes tratamentos para a síndrome da ardência bucal: revisão sistemática e metanálise em rede / Efficacy of different treatments for burning mouth syndrome: systematic review and network meta-analysis

RESUMO

O objetivo desta revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECRs) foi avaliar a eficácia dos tratamentos para o alívio da dor da síndrome da ardência bucal (SAB). Cinco bases de dados e literatura cinzenta foram pesquisadas e as listas de referências dos estudos incluídos foram pesquisadas manualmente. Revisores independentes selecionaram estudos, extraíram dados e avaliaram o risco de viés através da ferramenta Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials (RoB 2.0). O principal desfecho foi o alívio da dor. Os desfechos secundários foram efeitos adversos, qualidade de vida, fluxo salivar, níveis de TNF-α e interleucina (IL-6), quando relatados por estudos. Para a meta análise em rede (network meta-analysis - NMA), foram agrupadas quatro intervenções comparáveis em diferentes geometrias para garantir o pressuposto da transitividade terapia de fotobiomodulação (PBMT), ácido alfa-lipóico (ALA), fitoterápicos e ansiolíticos/antidepressivos. As estimativas de efeitos para dor foram diferença de média (DM) para desfechos contínuos pois os estudos usaram escalas comparáveis variando de 0 a 10 para dor; e risco relativo (RR) para desfechos binários. Para qualidade de vida, a diferença de média padronizada (DMP) foi calculada pois os estudos usaram escalas diferentes. Para calcular a DM, usou-se a média e desvio padrão (DP) em baseline e no último momento de cada intervenção. Para ambas todas as estimativas, foram calculados os correspondentes intervalos de confiança (IC) de 95%. A certeza da evidência foi avaliada usando a abordagem GRADE para NMA. Para a certeza da evidência, foi avaliado ser havia problemas de risco de viés, inconsistência, evidência indireta, viés de publicação, intransitividade, imprecisão e incoerência. Para imprecisão, foi considerada a diferença mínima importante (minimal importante difference - MID) necessária para tomada de decisão de tratamento comparando intervenção e placebo, sendo este último o comparador. Para dor relatada como DM, o MID foi -1 ou 1, e 0,32 ou 1,68 para RR. A classificação de Cohen foi usada para determinar um MID de grande efeito para a qualidade de vida (DMP) < -0,8 ou >0,8. Para otimizar a interpretação dos resultados da NMA e a aplicabilidade clínica, foram usadas a abordagem GRADE minimamente contextualizada para dor e o parcialmente contextualizada para qualidade de vida. O ansiolítico (clonazepam) provavelmente reduz a dor da SAB quando comparado ao placebo (DM - 1,88; IC 95% -2,61; -1,16, certeza moderada). A DM do fluxo salivar aumentou ligeiramente em -0,20 tanto para o ansiolítico quanto para o placebo. A DM, para os níveis de IL-6 e TNF-α, foi maior para PBMT do que placebo, o que significa uma diminuição mais pronunciada nesses níveis para PBMT. Apesar de PBMT, pregabalina e fitoterápicos apresentarem superioridade quando comparados ao placebo, a certeza da evidência foi baixa ou muito baixa. A maioria dos demais tratamentos teve baixa e muito baixa certeza, principalmente devido à imprecisão e evidência indireta. Nenhum tratamento causou impacto na qualidade de vida. Os efeitos adversos foram pouco reportados e não influenciaram o curso dos tratamentos. Mais ECRs comparando tratamentos com placebo são encorajados para confirmar a evidência. Até o momento, o melhor tratamento para SAB é o ansiolítico clonazepam. No entanto, a aplicabilidade relacionada à eficácia, efeitos adversos e qualidade de vida são limitados à 120 dias.

ABSTRACT

This systematic review of randomized controlled trials (RCTs) aimed to assess the effectiveness of treatments for pain relief of burning mouth syndrome (BMS). Five databases and grey literature were searched, and the reference lists of included studies were hand-searched. Independent reviewers selected studies, extracted data, and assessed the risk of bias (RoB 2.0). The main outcome was pain relief. The secondary outcomes were adverse effects, quality of life, salivary flow, TNF-α and interleukin (IL-6) levels, when reported by trials. For the network meta-analysis (NMA), four comparable interventions were grouped into different geometries to ensure the transitivity assumption photobiomodulation therapy (PBMT), alpha-lipoic acid (ALA), phytotherapics, and anxiolytics/antidepressants. The effect estimate was a mean difference (MD) for continuous outcomes instead of the standardized mean difference (SMD), as studies used comparable scales varying from 0 to 10 for pain; and risk ratio (RR) for binary outcomes. The SMD was calculated for quality of life as studies used different scales. To calculate MD, we used mean and standard deviation (SD) at the baseline and at the last time point of each intervention. For both estimates, corresponding 95% confidence intervals (CI) were calculated. The GRADE approach for NMA was used to assess the certainty of the evidence. We rated down the certainty of evidence if there were problems due to the risk of bias, inconsistency, indirectness, publication bias, intransitivity, imprecision, and incoherence. We considered the minimal important difference (MID) necessary to a treatment decision comparing intervention and placebo (comparator) to rate imprecision. For pain reported as MD, the MID was -1 or 1, and 0.32 or 1.68 for RR. The Cohen classification was used to determine a MID of large effect for the quality of life (SMD) < -0.8 or >0.8 To optimize the interpretation of results of NMA and clinical applicability, we followed the GRADE minimally contextualized framework for pain and the partially contextualized framework for quality of life. The anxiolytic (clonazepam) probably reduces pain of BMS compared to placebo (MD - 1.88; 95% CI -2.61; -1.16, moderate certainty). The MD of salivary flow slightly increased in -0.20 for both the anxiolytic and placebo (Heckmann et al. 2012). The MD for IL-6 and TNF-α levels was higher for PBMT than placebo, which means a more pronounced decrease in these levels for PBMT. Although PBMT, pregabalin and phytotherapics showed superiority compared to placebo, the certainty was low or very low. The majority of the other treatments had low and very low certainty, mainly due to imprecision and indirectness. No treatment improved the quality of life. Adverse effects were rarely reported and did not influence the course of treatments. More RCTs comparing treatments against placebo are encouraged to confirm the evidence. So far, the anxiolytic clonazepam is the best treatment for BMS. However, the applicability of effectiveness, adverse effects and quality of life are limited to 120 days.