Avaliação das próteses endoluminais ("stents") convencionais e farmacológicas no tratamento da doença arterial coronariana / Evaluation of conventional and pharmacological endoluminal prostheses (stents) in the treatment of coronary artery disease

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Doença Arterial Coronariana (DAC) é resultante da oclusão ou do estreitamento das artérias coronarianas por aterosclerose. Comumente manifesta-se na sua forma crônica como angina do peito estável, e na forma aguda por meio de síndromes coronarianas. O tratamento destas condições de saúde inclui modificações do estilo de vida, uso de medicamentos ou ainda a revascularização do miocárdio, por meio de Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) ou angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA). Dentre as opções terapêuticas disponíveis, a PTCA com implante de stent tem sido cada vez mais utilizada, cerca de três vezes mais que a CRVM, por apresentar menor morbidade e reduzido tempo de recuperação. Os stents são estruturas tubulares metálicas que têm como função manter o lúmen arterial aberto, e podem ser apenas metálicos (Bare Metal Stents -BMS) ou revestidos com fármaco (Drug Eluting Stents - DES). OBJETIVO: Este Boletim aborda evidências sobre a eficácia, segurança, efetividade e relação de custo-efetividade comparativa entre esses dois tipos de stents, e entre os diversos tipos de stents farmacológicos. RESULTADOS: As vinte e oito revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados incluídas mostraram que o uso de stents farmacológicos foi associado a uma redução significativa da reintervenção e eventos adversos cardíacos maiores (combinação de infarto agudo do miocárdio, reestenose na lesão alvo ou necessidade de reintervenção ou trombose intra-stent). Porém, não houve diferença no risco de mortalidade, infarto agudo do miocárdio e trombose intra-stent quando comparado à BMS. Após um ano de seguimento, stents farmacológicos foram associados à maior risco de trombose tardia e trombose definitiva. Na comparação entre stents farmacológicos, sirolimo e everolimo apresentaram melhores resultados em alguns estudos e em desfechos variados. Os resultados de 34 estudos observacionais incluídos que avaliaram o desempenho dos stents farmacológicos comparados entre si ou com BMS mostraram resultados concordantes com as revisões sistemáticas. Os resultados obtidos no subgrupo de pacientes diabéticos foram semelhantes aos dos demais pacientes tanto nas revisões sistemáticas quanto nos estudos observacionais. Os nove estudos econômicos e a revisão sistemática de estudos econômicos incluídos adotaram diferentes medidas de efetividade, tais como a sobrevida, taxa de reintervenção, a reestenose e os eventos cardiovasculares adversos maiores. Estes estudos foram conduzidos em vários países, cada qual com um contexto específico. CONCLUSÃO: De maneira geral, os estudos mostraram que stents convencionais foram mais custo-efetivos que stents farmacológicos em horizonte temporal de um ano. Entretanto, em longo prazo os stents farmacológicos atingiram melhor relação de custo-efetividade em pacientes de alto risco. O único estudo econômico realizado no Brasil utilizou custos de 2005 e mostrou que stents farmacológicos levam a um menor número de reestenoses quando comparados com stents convencionais. Ainda assim, não foi possível demonstrar que a utilização de stent farmacológico seria uma estratégia custo-efetiva, dado seu custo e a disponibilidade a pagar considerada no estudo de três PIB per capta. Os estudos incluídos falharam em demonstrar a superioridade dos stents farmacológicos em relação ao stent convencional quanto à mortalidade, além disso, maiores taxas de trombose foram observadas com a utilização de stent farmacológico. Na perspectiva clínica, alguns resultados apresentados sugerem que os stents farmacológicos poderiam beneficiar pacientes diabéticos elegíveis para PTCA com implante de stent e pacientes com elevado risco para procedimento de reintervenção. Entretanto, as diferenças pontuais encontradas entre os stents farmacológicos não possibilitam a indicação de superioridade entre eles.