Tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma renal con trombo venoso / Surgical treatment of renal adenocarcinoma with venous thrombus

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar nuestra experienciaen el manejo terapéutico y la supervivencia de lospacientes con adenocarcinoma renal con extensiónvenosa tumoral tratados con cirugía.MÉTODOS: Evaluamos retrospectivamente una serie de29 casos de adenocarcinoma renal con trombo venosoque fueron tratados mediante nefrectomía radical ytrombectomía desde Enero de 1986 a Noviembre de2003. La media de edad de nuestra serie fue de 63,411.9 (29-79) años, 23 casos fueron varones (79%) y6 (21%) mujeres. El tumor se localizó en el riñón derechoen 17 (59%) pacientes y en 12 (42%) en el izquierdo.El nivel de trombo tumoral fue Nivel I (Vena renalcava)13 (45%), Nivel II (Cava Infrahepática)9(31%),Nivel III (Cava Retrohepática/Suprahepática) 3 (10%),Nivel IV (Aurícula) 4 (14%) El 92% de los casos presentabaafectación de la grasa perirrenal. El cálculo dela supervivencia se realizó sobre 24 casos del total de29. Analizamos la supervivencia global y cáncer-específicaasí como la posible influencia del nivel de trombo tumoral, la afectación de grasa y el grado tumoralcomo posibles factores pronósticos.RESULTADOS: El tamaño medio tumoral fue de 8.15 ±2.25 (5-13) cm. La vía de abordaje utilizada fue abdominalpura en 23 casos (79%) y toraco-abdominal en6 (21%). Realizamos maniobras de movilización hepáticay clampaje del pedículo hepático en 5(17%)pacientes. La forma de clampaje venoso realizado fueReno-cavo 13(44%), Triple clamplaje 11(37%) (9 infrahepáticoy 2 suprahepático), y Supradiafragmático-Aurícula 5(17%). En 4 casos se utilizó circulación extracorpóreaconvencional (CEC) con hipotermia moderada(26-28º C) y en un caso se uso CEC con ParadaCardiaca (4 min). El seguimiento medio de la serie fuede 52 meses. En el momento de la revisión 9 pacientesestaban vivos, 11 muertos por tumor y 4 muertospor otras causas. La media de supervivencia global fuede 71±12 meses y cáncer-específica de 86±14meses. En el análisis univariante ni la invasión de lagrasa renal (p=0,6), ni el nivel del trombo venoso(p=0,9) fueron factores pronósticos de supervivencia, sien cambio el grado tumoral (p=0,03).CONCLUSIONES: Los pacientes con extensión tumoralvenosa sin afectación ganglionar o metastásica debende ser tratados con cirugía radical y extracción completadel trombo tumoral. El grado tumoral fue un factorpronóstico en la supervivencia, no así el nivel de afectaciónvenosa y la existencia de invasión de la grasaperirrenal

ABSTRACT

OBJECTIVES: To analyze therapeutic management and survival of renal adenocarcinoma with tumor venous extension treated by surgery in our experience. METHODS: We retrospectively evaluate a series of 29 cases of renal adenocarcinoma with venous thrombus who underwent radical nephrectomy and thrombectomy from January 1986 to November 2003. Mean age was 63.4 11.9 (29-79) years. 23 patients were males (79%) and 6 (21%) females. 17 (59%) patients had the tumor in the right kidney and 12 (42%) in the left kidney. Tumor thrombus level was Level I (renal vein-inferior vena cava) 13 (45%), Level II (infrahepatic vena cava) 9 (31%), Level III (retrohepatic vena cava/suprahepatic) 3 (10%), and Level IV (auricula) 4 (14%). 92% of the cases presented perirenal fat involvement. Survival analysis was performed including 24 cases of the 29. We analyzed overall and cancer-specific survival, as well as possible influence of tumor thrombus level, fat involvement, and tumor grade as prognostic factors. RESULTS: Mean tumor size was 8.15 ± 2.25 cm (5- 13). Surgical approach was purely abdominal in 23 cases (79%) and thoraco-phreno-laparotomy in 6 (21%). Hepatic mobilization maneuvers and hepatic pedicle clamping were performed in 5 (17%) patients. Venous clamping was renal-cava 13 cases (44%), triple clamping 11 (37%) (9 infrahepatic and 2 suprahepatic), and supradiaphragmatic-auricula 5 (17%). Conventional extracorporeal circulation (CEC) with moderate hypothermia (26-28º C) was employed in 4 cases and CEC with heart arrest (4 min) in one. Mean follow-up was 52 months. At the time of review 9 patients were alive,11 had died from tumor and 4 had died from other causes. Mean overall survival was 71 ± 12 months and cancer specific survival 86 ± 14 months. Neither renal fat involvement (p=0,6) nor tumor thrombus level (p = 0.9) were prognostic factors for survival in the univariant analysis, but tumor grade was (p = 0.03). CONCLUSIONS: Patients with venous tumor extension without lymph node involvement or metastasis should be treated by radical surgery with complete excision of the tumor thrombus. Tumor grade was a prognostic factor for survival, but venous involvement level and presence of perirenal fat involvement were not