Programa de monitorización de accesos vasculares nativos para hemodiálisis / Monitoring protocol of native vascular accesses for haemodialysis

RESUMEN

El fallo del acceso vascular es causa importante de morbimortalidad en los pacientesen hemodiálisis. Se presentan los resultados de un estudio prospectivo, durante5 años, aplicando un protocolo de monitorización de los accesos vasculares nativos.Se monitorizaron, utilizando métodos disponibles en cualquier Unidad de Diálisis,todos los accesos nativos realizados desde I-1998 hasta XII-2001, con un seguimientoposterior hasta XII-2002. La monitorización se basó en examen físico, dificultad paraflujo mayor de 300 ml/min, y mensualmente, de modo alterno presión venosa dinámica,recirculación de urea y su modelo cinético. Se definieron a priori las alteracionesindicativas de realización de fistulografía.Durante el período de reclutamiento se realizaron 164 accesos a 144 pacientes. Deestos accesos sólo 3 fueron prótesis y 28 accesos nativos nunca funcionaron (fallo primario17,1%). Se monitorizaron 127 accesos nativos (83% vena cefálica) realizadosa 113 pacientes (edad 63,3 ± 12,4 años; 18% diabéticos).Indicadas por anomalías en la monitorización se realizaron fistulografías en el 35%de los accesos y angioplastia de estenosis en el 25%. Las tasas de intervención quirúrgicapara mantener la viabilidad fueron de 0,03 procedimientos/paciente/año, laradiológica de 0,10 y la total de 0,13. En los 5 años se produjeron 41 episodios detrombosis en 40 accesos (0,07 trombosis/paciente/año), con repermeabilización percutáneaen el 30%. El tiempo de supervivencia primaria fue de 30,3 meses (Intervalode Confianza al 95% 25,6, 35,0) y el de la acumulativa 42,8 meses (Intervalo deConfianza al 95% 38,7, 46,9).El análisis de regresión logística demostró que la presencia de un catéter central alcrear el acceso confiere un riesgo mayor de trombosis (Riesgo Relativo 5,6 si en subclavia),mientras que la edad, diabetes, tiempo de utilización, número de accesos vascularesprevios y tipo del mismo no lo incrementan.En conclusión, el protocolo de monitorización permitió detectar y corregir estenosisen numerosos accesos vasculares nativos. En un porcentaje elevado de trombosisse produjo la recanalización percutánea del acceso. El mayor riesgo de trombosisdetectado fue la presencia previa de un catéter en vena subclavia

ABSTRACT

Vascular access failure is an important cause of morbidity and mortality for patientson haemodialysis.We have prospectively studied, with a 5 years follow up, a monitoringprotocol of native vascular accesses, using the available methods in every haemodialysisunit.All the native vascular accesses, created from I-1998 to XII-2001, with a posteriorfollow up until XII-2002, were monitored. Monitoring was based on physical examination,dificulty for blood flow greater than 300 ml/min, and in a monthly basis dynamicvenous pressure, urea recirculation and urea kinetic model. Abnormalities suggestiveof fistulogram were a priori defined.During the recruitment period, a total of 164 accesses were created in 144 patients.Of these only 3 were grafts, 28 native vascular accesses were never functioning (primaryfailure rate 17.1%), and 127 native accesses created in 113 patients (age 63.3 ±12.4 years; 18% diabetics), were monitored (83% cephalic vein).Monitoring findings indicated realization of fistulogram in 35% and percutaneusangioplasty in 25% of the accesses. In order to maintain patency, the surgical interventionrate was 0.03 procedures/patient/year, the radiological 0.10 and the total0.13. During the 5 years of the study occurred 41 thrombosis episodes in 40 accesses(0.07 thrombosis/patient/year), with percutaneus repermeabilization in 30%. Primary(unassisted) survival was 30.3 months (Confidence Interval 95% 25.6, 35.0)and secondary (assisted) survival 42.8 months (Confidence Interval 95% 38.7,46.9).Logistic regression analysis showed that presence of a central catheter at the time ofcreating the vascular access posses a greater risk for thrombosis (Relative Risk 5.6 if insubclavian vein), whereas age, diabetes, time to canulation, number of previousaccesses and anatomic type do not increase that risk.In conclusion, in an old haemodialysis population, with an important diabetes prevalence,it is possible to create functioning native vascular accesses in most of them.The monitoring protocol allowed the detection and posterior correction of stenosis ina great number of accesses. The main risk of thrombosis is the presence of a centralcatheter at the time of creating a vascular access