Acceso vascular permanente en pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis: ¿Fístula o catéter? / Permanent vascular access in the elderly patient who starts on hemodialysis: fistulae or catheter?

RESUMEN

Introducción: La fístula arteriovenosa (FAV) autóloga es el acceso vascular permanente (AVP) de elección en los pacientes en hemodiálisis y debería realizarse en prediálisis. Esta situación ideal no siempre es posible. La disponibilidad del cirujano vascular y las características del paciente (edad, comorbilidad...) son factores que, entre otros, determinan el acceso vascular de inicio. Objetivo: Estudiar la evolución y complicaciones derivadas del acceso vascular en pacientes de edad avanzada, que comienzan hemodiálisis sin acceso vascular funcionante. Pacientes y métodos: Incluimos los pacientes mayores de 75 años que iniciaron hemodiálisis desde enero del 2000 hasta junio del 2002 sin acceso vascular permanente funcionante. Los clasificamos en dos grupos según el primer AVP realizado (Grupo I FAV, Grupo II Catéter Permanente). Analizamos y comparamos en ambos grupos datos epidemiológicos, analíticos, complicaciones derivadas del acceso vascular y supervivencia de pacientes y del primer AVP funcionante desde su inclusión en diálisis hasta diciembre de 2002. Resultados: Estudiamos 32 pacientes. GI n = 17 (4 hombres) y GII n = 15 (8 hombres), edad 79,9 ± 3,8 y 81,7 ± 4 años respectivamente (ns). No existían diferencias en sexo, nefropatía de base y comorbilidad (diabetes, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica e HTA). El GI tardó 3 meses en conseguir un AVP funcionante y el GII 1,3 meses (p < 0,05). El número de catéteres transitorios fue mayor en GI (3,35 vs 1,87 p < 0,05). Complicaciones derivadas del acceso vascular El 70,6% de las infecciones ocurren en GI (incidencia (I) 48 infecciones/100 pacientes-año) frente al 29,4% en GII (I = 24 infecciones/100 pacientes-año) p < 0,05. El 70% de las trombosis venosas profundas se dan en GI (I 25 TVP/100 pacientes-año) frente 30% en GII (I = 14,4/100 pacientes-año) (ns). No se encontraron diferencias en hemorragias (66,7% vs 33,3%) ni isquemia (75% vs 25%). La eficacia de diálisis (Kt/V) y el grado de anemia fue similar en ambos grupos. La supervivencia del AVP a los 2 años en GI fue 45,8% y en GII 24 % (ns). La supervivencia de los pacientes fue similar en GI y GII (72% vs 51% ns) Conclusiones: Los pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis sin acceso vascular tardan más tiempo en conseguir un AVP funcionante cuando se opta por una FAV frente a un catéter permanente. Como consecuencia, las complicaciones derivadas del acceso vascular son mayores, siendo más frecuentes las infecciosas. Una opción para estos pacientes sería la colocación de un catéter permanente como primer acceso vascular y la realización simultánea de una FAV, manteniendo el catéter hasta el desarrollo de la misma

ABSTRACT

Autologous access is the best vascular access for dialysis also in older patients and it should be mature when patient needs hemodialysis. It is not always possible. Surgeon availability and demographic characteristics of patients (age, diabetes, vascular disease...) are factors that determine primary vascular access. Aim: To analyse outcome and vascular access complications in elderly who start hemodialysis without vascular access. Patients and methods: All patients older than 75 years who initiated hemodialysis without vascular access between january 2000 and june 2002 were included, They were divided en two groups depending on primary vascular access. GI arterio-venous fistulae. GII Tunnelled cuffed catheter. Epidemiological and analytical data, vascular access complications related, as well as patient and first permanent vascular access survival from their inclusion in dialysis up to december 2002 were analysed and compared in both groups. Results: 32 patients were studied. GI n = 17 (4 men) and GII n =1 5 (8 men), age 79.9 ± 3.8 and 81.7 ± 4 years respectively (ns). There were no differences in sex and comorbidity (diabetes, ischemic heart disease, peripheral vascular disease and hypertension). It took GI 3 months to get a permanent vascular access suitable for using, while it took GII 1.3 months (p < 0.005) The number of temporary untunnelled catheters was higher in GI (3.35 vs 1.87 p < 0.05). Vascular access complications 70.6% of infections occur in GI (incidence (I) = 48 infections/100 patients-year) while only 29.4% were detected in GII (I = 25 infections/100 patients-year). 70% of central venous thrombosis happen in GI (I 25 CVT/100 patients-year) vs 30% in GII (I = 14.4/100 patients-year) (ns). No significant differences neither in bleeding (66.7% vs 33.3%) nor ischemia (75% vs 25%) were found. Dialysis dose (Kt/V) as well as anaemia degree were similar in both groups. Permanent vascular access survival after 2 years was 45.8% in GI and 24% in GII (ns). Patient survival was similar in GI and GII (72% vs 51% ns). Conclusions: Elderly who start hemodialysis without vascular access took longer to get a suitable permanent vascular access when arterio-venous fistulae is placed than with a tunnelled cuffed hemodialysis catheter. As a consequence, vascular access complications are larger, infection ones are the most common. In these patients a tunnelled catheter should be inserted at the time a peripheral arterio- venous access is created, in order to avoid temporary untunnelled catheters