Validez de la historia clínica y sistemas de información en los estudios de actividad asistencial en atención primaria / Validity of clinical records and information systems in the studies of health-care delivery in primary care

RESUMEN

Objetivo. Validar el grado de registro del proceso clínico asistencial en la historia clínica (HC) y la actividad asistencial en la hoja de actividad (HA). Construir una guía de recomendaciones sobre la validez de estos documentos para el registro de la actividad. Tipo estudio. Observacional, transversal, multicéntrico. Emplazamiento. Cuatro consultas médicas de 12 centros de salud de la Comunidad Valenciana. Participantes. Un total de 2.051 visitas, 284 historias y 407 hojas de actividad. Mediciones y resultados principales. Se validó la información registrada por los médicos en la HC y HA, por observadores externos que recogen directamente en consulta toda la actividad asistencial de la jornada. Se analiza a) en la HC, cumplimentación del SOAP; b) en la HA, media por profesional y día de pacientes citados, sin cita, domicilios y duración de las consultas; c) información de los documentos validados con respecto a la organización de las consultas; d) análisis de la actividad asistencial según su previsibilidad y contenido clínico, y e) guías de práctica clínica con indicadores de validez, utilidad clínica e índice de fiabilidad (kappa). Conclusiones. Los documentos validados no reflejan adecuadamente la realidad de la demanda sanitaria. Se detecta un sesgo de infrarregistro y problemas de validez que pueden limitar su utilización como fuente de información para la planificación y gestión sanitaria

ABSTRACT

Objectives. To examine how well the clinical process was recorded in the clinical history (CH), and care delivery on the activity sheet (AS). To assemble a series of recommendations on the validity of these documents for recording health care delivery. Design. Multi-centred, observational, and cross-sectonal study. Setting. Four medical clinics at 12 health centres in the Community of Valencia, Spain. Participants. There were 2051 attendances, with 284 CH and 407 AS involved. Main measurements and results. The information recorded by doctors in the CH and on the AS was validated by external observers who collected directly at the consultation the working day's entire care activity. The following was analysed 1) in the CH, filling out of the "SOAP" form (basic info.); 2) on the AS, mean per professional per day of scheduled and on-demand patients, home visits and length of consultations; 3) information in the documents validated on the organisation of consultations; 4) analysis of care delivery according to how predictable it is and its clinical content; 5) clinical practice guidelines with validity and clinical usefulness indicators and reliability index (kappa). Conclusions. The documents validated do not properly reflect the reality of health care demand. There was an under-recording bias and validity problems that may limit their usefulness as sources of information for health care planning and management