Lecciones aprendidas en el tratamiento de las atresias de esófago con gran separación entre sus cabos / Lessons´s we´ve learned in the treatment of long gap esophageal atresias

RESUMEN

Introducción. Aproximadamente, 1 de cada 20 atresias de esófago presenta una distancia entre los dos cabos superior a 3 cm, muy difícil de salvar mediante una cirugía convencional. El objetivo de este trabajo es revisar críticamente nuestra experiencia en el manejo de estos pacientes. Material y métodos. Entre 1995-2005, 15 pacientes fueron tratados por una atresia de esófago con una gran distancia entre sus cabos, oscilando entre 3 y 8 cm. Diez pacientes presentaban una atresia de esófago tipo I. A éstos se les practicó una gastrostomía y se difirió la reparación definitiva al menos 3 meses. Las técnicas empleadas fueron 8 gastroplastias tipo Schärli y 2 flaps de desdoblamiento esofágicos. Los otros 5 pacientes tenían una atresia de esófago tipo III, con fístula distal (AE-FD) y se procedió a su reparación habitual en 3 casos se realizó una anastomosis término-terminal (T-T) bajo gran tensión; un Schärli neonatal; un intento de reparación en quien se efectuó una ligadura de la fístula y gastrostomía, seguida de un desdoblamiento esofágico en un segundo tiempo. El uso de los flaps ha sido una técnica introducida recientemente en nuestra serie. Desde entonces hemos efectuado 5 reparaciones, con 3 flaps (2 atresias puras tipo I y 1 AE-FD). Resultados. De los 9 Schärli, 2 (extubados precozmente) necesitaron otra intervención por fuga anastomótica; un paciente se reoperó por una hernia parahiatal gigante, 8 años después. De los 3 flaps, 2 pacientes fueron reintervenidos por estenosis persistente. Los 3 pacientes con una anastomosis T-T desarrollaron una estenosis que requirió un nuevo tratamiento quirúrgico; además en todos ellos fue necesario asociar una técnica antirreflujo (Nissen) (uno todavía pendiente de intervención). Tras un período de seguimiento de 1 mes a 9 años, 8 pacientes presentan un desarrollo pondoestatural normal y siguen una alimentación adecuada para su edad (4/9 Schärli; 3/3 flaps; 1/3 T-T). Los otros 7 presentan un retraso del crecimiento 4 asocian malformaciones cardíacas y craneales importantes; 1 ha desarrollado una esofagitis eosinofílica; 2 se corresponden a prematuros. Conclusiones. En nuestra opinión, las técnicas que preservan el propio esófago, como los flaps, aún cuando a menudo requieren dos procedimientos quirúrgicos mayores, suponen la mejor elección para el tratamiento de estos pacientes. Como alternativa en los casos en que no podamos utilizar el propio esófago, la técnica de Schärli ofrece resultados satisfactorios a medio plazo. Mantener a los pacientes relajados y paralizados, con ventilación mecánica, durante 5-7 días después de la cirugía ayuda a evitar fuerzas de disrupción sobre la sutura (AU)

ABSTRACT

Background. A gap greater than 3 cm between both esophageal pouches is observed in 1 of 20 cases of esophageal atresia. Our goal was to critically review our experience in the management of these patients. Material and methods. During 1995-2004, 15 patients were treated for a long gap esophageal atresia (LEA). Gaps ranged from 3 to 8 cm. Ten patients presented a pure esophageal atresia. They were managed with a gastrostomy and delayed repair 8 Schärli interventions and 2 esophageal flaps. The other 5 patients had an esophageal atresia with distal fistula (LEA-DF), and primary repair was attempted 3 end-to-end esophageal anastomosis were achieved under a strong tension; 1 a Schärli procedure; 1 ligation of the fistula, feeding gastrostomy and delayed esophageal flap. The use of esophageal flaps is a late event in our series. since its introduction we’ve performed 5 esophageal atresia repairs using 3 flaps (2 pure atresias and 1 LEA-DF). Results. From 9 Schärli we have to practice 2 reinterventions for anastomotic leak; there was 1 parahiatal hernia that needed surgery after 8 years. From 3 flaps 2 patients presented a persistent stricture that needed reintervention. All of the 3 E-E anastomosis had reintervention for persistent stricture and also anti-reflux procedures (Nissen). Eight patients showed a normal growth and development (4/9 Schärli, 3/3 flaps and 1/3 E-E). Seven patients are growth retarded (4/7 with associated malformations, 1/7 who developed an eosinophilic esophagitis and 2/7 preterm babies). Conclusions. The esophageal flap is our first choice, because the own esophagic tissue fills in the gap. In LEA-DF, we prefer fistula ligation, gastrostomy and delayed rise of a flap (as we did in our last patient) better than a very tense primary anastomosis. As a second option, a Schärli procedure offers satisfying mid-term results. Keeping the patient paralyzed and mechanically ventilated for 5-7 days after surgery helps to avoid disrupting forces on the anastomosis (AU)