Errores en la prescripción y transcripción de medicación en una unidad neonatal / Prescription and transcription errors in a neonatal unit

RESUMEN

Antecedentes Los errores de medicación se producen por fallos en los procesos de utilización de los medicamentos y se deben analizar como errores de sistema. Nunca se deben considerar como errores humanos y asignar responsabilidades, sino analizar sus causas para prevenir que los errores se repitan. El objetivo final debe ser la mejora de los procedimientos de trabajo para evitar que vuelvan a suceder. Pacientes y métodos: Se revisaron prospectivamente 122 prescripciones de medicamentos y sus correspondientes transcripciones a la hoja de enfermería, de recién nacidos ingresados en la unidad neonatal. Se valoró la legibilidad, dosificación, unidades, vía e intervalos de administración. Se registraron también la especificación de las unidades por kilogramo de peso y el uso de genéricos. Resultados: Se detectaron errores de prescripción en el 35,2 % de las revisadas, siendo los más frecuentes los de dosificación (16,4 %). En cuanto a la calidad de las prescripciones, el 61,5 % de los fármacos estaban prescritos con su nombre genérico y sólo en el 4,1 % de los casos se especificó la dosis por kilogramo de peso. Se detectó el 21,3 % de errores en las transcripciones. El error más frecuente fue la ausencia de vía de administración (7,4 %). La denominación genérica en las transcripciones se utilizó en el 57,4 % de los casos. Conclusiones: En las unidades neonatales, con ambientes de mucha carga y complejidad asistencial, los errores de medicación pueden suceder frecuentemente. Sin embargo, destacamos que la mayoría de ellos fueron triviales y no causando daño alguno a los pacientes. Los errores de medicación son indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria, por lo que su detección, y el análisis de sus causas, puede ayudar a su prevención sistemática, mejorando así la calidad del proceso asistencial

ABSTRACT

Background: Medication errors occur because of pitfalls in one or more of the steps involved in the process of drug administration and should be considered as system errors. They should never be considered as human errors with assignment of responsibility. Rather, their causes should be analyzed to prevent repetition. The ultimate aim should be to improve working procedures to avoid these errors. Patients and methods: A total of 122 prescriptions were prospectively analyzed, along with their corresponding transcription to the nursing notes. Their legibility, dose, units, route of administration, and administration interval were evaluated. Units per kilogram of body weight and the use of generic names were also recorded. Results: Prescription errors were detected in 35.2 % of the prescriptions reviewed. The most frequent errors were related to dosing (16.4 %). Analysis of the quality of the prescriptions revealed that 61.5 % of the drugs were prescribed by their generic name, but only 4.1 % specified the dose per kilogram of body weight. Errors were detected in 21.3 % of transcriptions, the most frequent being the absence of the administration route (7.4 %). The generic name was used in 57.4 % of the transcriptions. Conclusions: In the busy and complex environment of neonatal units, medication errors can be frequent. However, most of these errors are trivial and do not harm patients. Medication errors are indicators of the quality of the healthcare provided. Therefore, their detection and systematic analysis of their causes can contribute to their systematic prevention, thus improving the healthcare delivery process