Consecuencias clínicas de las alteraciones neuromusculares en el paciente crítico / Clinical consequences of neuromuscular impairments in critically ill patients

RESUMEN

La patología neuromuscular en el paciente crítico se desarrolla en dos contextos enfermedades neurológicas primarias que requieren su ingreso en Medicina Intensiva por necesitar vigilancia estricta o ventilación mecánica y manifestaciones del sistema nervioso periférico secundarias a enfermedades sistémicas críticas. En el primer grupo son las más frecuentes el Síndrome de Guillain-Barré y la Miastenia Gravis y en el segundo la Polineuropatía y la Miopatía del paciente crítico. El patrón clínico común más frecuente consiste en el desarrollo de un cuadro de acusada debilidad y cuadriparesia cuya manifestación más típica es la necesidad de respiración asistida o la dificultad/imposibilidad para su retirada. Se consideran factores desencadenantes el fracaso multiorgánico y la sepsis en la polineuropatía y los esteroides y bloqueantes neuromusculares en la miopatía, actuando como coadyuvantes en ambos casos la malnutrición, particularmente la hipoalbimunemia, y la hiperglucemia. Considerando que la afectación neuropática y miopática coexisten con frecuencia, se ha acuñado el término polineuromiopatía del paciente crítico. Tanto el Síndrome de Guillain-Barré como la polineuropatía del paciente crítico se localizan a nivel del nervio periférico, por lo que debe efectuarse un diagnóstico diferencial entre ambos. La forma de presentación es diferente ya que el primero es una patología aguda que motiva su ingreso en UCI, mientras que la polineuropatía se adquiere durante la hospitalización. En el primero es frecuente la afectación del sistema nervioso autónomo y la disociación albúmino-citológica en el LCR, lo que no se da en la polineuropatía. Los estudios electrofisiológicos muestran signos de desmelinización con disminución de la velocidad de conducción y normalidad en la amplitud de potenciales motores en el Síndrome de Guillain- Barré frente a velocidad de conducción normal y amplitud reducida de potenciales motores en la polineuropatía axonal. La crisis miasténica afecta a la unión neuromuscular y su diagnóstico suele ser más fácil al tener en la mayoría de los casos un diagnóstico previo de miastenia gravis.La debilidad muscular aumenta durante la actividad repetida (fatiga muscular) y mejora con el reposo. Su confirmación diagnóstica se realiza con el test del edofronio y con la estimulación nerviosa repetitiva, que provoca una rápida disminución del 10-15% en la amplitud de las respuestas provocadas. La miopatía del paciente crítico se localiza en el músculo y provoca una debilidad generalizada con cuadriparesia, muy similar a la de la polineuropatía, que impide o retrasa la desconexión de la ventilación mecánica y que en sus grados avanzados puede provocar un aumento de CPK y mioglobina, junto con alteraciones en la exploración neurofisiológica. Esta última es difícil de discernir de la encontrada en la polineuropatía, aunque la normalidad en los potenciales de acción sensitiva y la redución en el potencial de ación motora con estimulación muscular directa, puede ayudar a diferenciarlos. El pronóstico funcional de las alteraciones musculares primarias suele ser bastante bueno, pero tanto la polineuropatía como la miopatía evolucionan lentamente a lo largo de semanas o meses, pudiendo quedar un importante déficit residual a los dos años en los casos más graves (AU)

ABSTRACT

Neuromuscular pathology in the critically ill patient develops within two settings primary neurological diseases that require admission in the Intensive Care Medicine Unit for close monitoring or mechanical ventilation, and peripheral nervous system manifestations secondary to critical systemic diseases. The most frequent conditions in the first group are Guillain-Barré syndrome and Myasthenia Gravis, and in the second group, polyneuropathy and myopathy of the critically ill patient. The most commonly shared clinical pattern is the development of severe weakness and quadriplegia which most typical manifestation is the need for assisted ventilation and/or weaning difficulty/impossibility. Triggering factors considered are multiorgan failure and sepsis in polyneuropathy, and steroids and neuromuscular blockers in myopathy, with malnutrition, particularly hypoalbuminemia, and hyperglycemia being co-adjuvant in both conditions.Considering that neuropathic and myopathic conditions may frequently coexist, the term polyneuromyopathy of the critically ill patient has been coined. Both Guillain-Barré syndrome and polyneuropathy of the critically ill patient involve peripheral nerves, so that the differential diagnosis has to be made between both.The presenting picture is different, since the former is an acute pathology that motivates ICU admission, whereas the latter is a polyneuropathy acquired during hospitalization. In the former, involvement of the autonomous nervous system and CSF albumin-cytology dissociation are common, which do not occur in polyneuropathy. Electrophysiological studies show demyelinating signs with decreased conduction velocity and normal amplitude of motor potentials in Guillain-Barré syndrome versus normal conduction velocity and reduced amplitude of motor potentials in axonal polyneuropathy. Myasthenic crisis affects the neuromuscular junction and its diagnosis tends to be easier since in most of the cases a previous diagnosis of myasthenia gravis exists.Muscle weakness increases during repeated activity (muscle fatigue) and improves on resting. Diagnostic confirmation is done by means of edrophonium test and by repeated nerve stimulation, which leads to a rapid decrease by 10-15% of the amplitude of evoked responses. Myopathy of the critically ill patient involves the muscle and provokes a generalized weakness with quadriplegia, very similar to that from polyneuropathy, which prevents or delays weaning from mechanical ventilation, and which may lead to CPK and myoglobin increase in more advanced stages, together with changes in neurophysiological examination. The findings of neurophysiological examination are difficult to differentiate from those encountered in polyneuropathy, although normal sensitive action potentials and reduction of motor action potentials with direct muscle stimulation may help in the differentiation. The functional prognosis of primary muscle impairments tends to be quite good, but both polyneuropathy and myopathy resolve very slowly along weeks or months, with the possibility of an important residual deficit within two years in the most severe cases (AU)