Indicaciones y aspectos logísticos de técnicas de depuración extracorpórea en el paciente agudo / Current indications of extracorporeal depuration in acute patients

RESUMEN

Las técnicas de depuración extracorpórea que tenemos a nuestra disposición se pueden resumir en: Hemodiálisis Intermitente —HDI—, Diálisis Peritoneal —DP— y técnicas continuas —TCDE—; principalmente hemofiltración y hemodiafiltración continuas —HFVVC y HDFVVC—. Además de un conjunto de técnicas menos extendidas pero más sofisticadas encaminadas a tratar problemas concretos, como el fallo hepático (es el caso de la diálisis con albúmina —MARS®, Gambro-Hospal— o el sistema Prometheus®, de Fresenius Medical Care) o la sepsis con técnicas que comprenden la adsorción de moléculas. De estas últimas, se habla en extenso en el capítulo 6 de estas GUÍAS promovidas por la Sociedad Española de Nefrología. En la actualidad, la mayor incidencia de casos de pacientes con Fracaso Renal Agudo en un Hospital se presentan en Unidades de Cuidados Intensivos o Pacientes Críticos. En estas unidades, como lo evidencian los más recientes estudios epidemiológicos1- 3, se emplean mayoritariamente técnicas continuas. En el estudio multicéntrico y multinacional prospectivo sobre casi treinta mil ingresos en unidades de cuidados críticos, se observó que casi el 6% de los pacientes ingresados presentaban FRA y de entre ellos el 72% necesitaron tratamiento sustitutivo. Siendo tratados con TCDE el 80% de los casos, con HDI el 17% y tan solo el 3% de ellos con Diálisis Peritoneal1

ABSTRACT

Severe Acute Renal Failure (ARF) can be managed by intermittent hemodialysis (IHD), continuous renal replacement therapy (CRRT) or peritoneal dialysis (PD). The latter remains to be an alternative only in pediatrics and is anecdotic for adults in developed countries. Oliguria (urine output less than 200 mL/12h or 400 mL/day) seems to be the most frequent indication of renal replacement therapy, followed by uremia (blood urea greater than 33 mMol/L) and finally by electrolyte disturbances. Acute intoxications such as lithium, N-acetyl-procainamide, ethylenglycol or methanol can be effectively managed by these techniques. Whether or not CRRT compared with IHD improves outcome is controversial. At least in the most severely ill patients continuous therapies are better than intermittent ones and the former must be recommended if hemodynamic instability or cerebral edema are present. Regarding the dose: daily IHD seems to be better than the classical 3 per week scheme and in CRRT a dose of 35 mL·Kg-1·h-1 of effluent (convection only or ultrafiltration plus dialysis) is better than a lesser dose. CRRT have also been used in absence of acute renal failure in cases of sepsis, multiorgan failure syndrome, respiratory distress or fulminant hepatic failure. There is no strong evidence to support the use of these techniques on a regular basis to treat the aforementioned syndromes