PROYECTO ÉPICO 2.0. Desarrollo de unas recomendaciones terapéuticas educacionales mediante metodología DELPHI en pacientes críticos adultos no neutropénicos con candidiasis invasiva en situaciones especiales / EPICO 2.0 PROJECT. Development of educational therapeutic recommendations using the DELPHI technique on invasive candidiasis in critically ill adult patients in special situations

RESUMEN

Introducción. Aunque en la última década se ha mostrado una mejoría en el manejo de la candidiasis invasiva, todavía existe controversia, especialmente en el trtaamiento antifúngico en situaciones clínicas especiales. Objetivos. Identificar los principales conocimientos clínicos y elaborar recomendaciones con un alto nivel de consenso, necesarios para la elección del tratamiento antifúngico en situaciones especiales en sus diversos escenarios en pacientes adultos críticos no neutropénicos con candidiasis invasiva. Métodos. Cuestionario prospectivo español, que mide el consenso mediante la técnica Delphi, se realizó de forma anónima y por correo electrónico con 23 expertos multidisciplinarios nacionales, especialistas en infecciones fúngicas invasivas de cinco sociedades científicas nacionales, incluyendo Intensivistas, Anestesistas, Microbiólogos, Farmacólogos y Especialistas en Enfermedades Infecciosas que respondieron a 30 preguntas preparadas por el grupo de coordinación, tras una revisión exhaustiva de la literatura de los últimos cinco años. Los objetivos educativos contemplaron cuatro categorías, incluyendo candidiasis peritoneal, pacientes inmunodeprimidos, situaciones especiales y fracasos orgánicos. El nivel de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada uno de las categorías debería superar el 75% para ser seleccionada. En un segundo término, después de extraer las recomendaciones de los temas seleccionados, se celebró una reunión presencial con más de 60 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones pre-seleccionadas. Mediciones y Resultados Principales. En un primer término, se realizó una pre-selección de 15 recomendaciones (Candidiasis peritoneal (3), Pacientes inmunosuprimidos (6), Situaciones especiales (3), Fracasos orgánicos (3)). Después de la segunda ronda, las siguientes 13 recomendaciones fueron validadas: Candidiasis peritoneal: Debido al mal pronóstico de la peritonitis candidiásica, se recomienda un adecuado control del foco infeccioso junto a un tratamiento antifúngico precoz y apropiado. Se recomienda iniciar un tratamiento antifúngico empírico en pacientes con peritonitis secundaria nosocomial y con factores de riesgo de colonización por Candida spp. o en aquellos pacientes con peritonitis terciaria. En la peritonitis candidiásica, se recomienda utilizar una equinocandina en los pacientes inestables o en aquellos que han recibido previamente azoles o en los que se aísla Candida spp. resistente a fluconazol. Pacientes inmunodeprimidos. En el tratamiento de la candidiasis invasora con azoles en un paciente con trasplante de órgano sólido, deben considerarse sus interacciones y hepatotoxicidad. En el paciente neutropénico, la duración del tratamiento de la candidemia debe ser de 14 días desde el primer cultivo negativo y hasta la normalización de la cifra de neutrófilos. En un paciente neutropénico inestable con candidemia y catéter venoso central de fácil recambio, es aconsejable la retirada del mismo. Situaciones especiales: En el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes con disfunción hepática moderada (Child B) se recomienda utilizar equinocandinas (preferentemente anidulafungina o caspofungina con ajuste de dosis) y se debe evitar el uso de azoles. Aunque las interacciones farmacológicas de las equinocandinas son pocas, se recomienda revisar la medicación concomitante y en caso de posible interacción, utilizar preferentemente anidulafungina. Fracasos orgánicos: 1.-En lo que a seguridad se refiere las equinocandinas son la familia de antifúngicos de primera elección. Todas las equinocandinas son iguales para el tratamiento de los pacientes que necesitan técnicas continuas de depuración extrarrenal y no precisan ajuste de dosis. El uso de azoles precisa importantes ajustes de dosis en el paciente en tratamiento con técnica continua o intermitente de depuración extrarrenal. Conclusiones. El manejo de la candidiasis invasiva en pacientes de UCI requiere la aplicación de los conocimientos y destrezas que se detallan en nuestras recomendaciones. Estas recomendaciones ayudan a optimizar el tratamiento de los pacientes críticos con candidiasis invasiva en distintos escenarios y situaciones clínicas y mejorar su pronóstico, basados en la metodología DELPHI (AU)

ABSTRACT

Introduction. Although there has been an improved management of Invasive Candidiasis in the last decade, still controversial issues remain, especially in different therapeutic critical care scenarios. Objectives. We sought to identify the core clinical knowledge and to achieve high agreement recommendations required to care for critically ill adult patients with Invasive Candidiasis for antifungal treatment in special situations and different scenarios. Methods. Second Prospective Spanish survey reaching consensus by the Delphi technique, conducted anonymously by electronic e-mail in the first phase to 23 national multidisciplinary experts in invasive fungal infections from five national scientific societies including Intensivists, Anesthesiologists, Microbiologists, Pharmacologists and Infectious disease specialists, answering 30 questions prepared by a coordination group after a strict review of literature in the last five years. The educational objectives spanned four categories, including peritoneal candidiasis, immunocompromised patients, special situations and organ failures. The agreement among panellists in each item should be higher than 75% to be selected. In a second phase, after extracting recommendations from the selected items, a meeting was heldwith more than 60 specialists in a second round invited to validate the preselectedrecommendations. Measurements and Main Results. In the first phase, 15 recommendations were preselected (peritoneal candidiasis (3), immunocompromised patients (6), special situations (3) and organ failures (3)). After the second round the following 13 were validated: Peritoneal candidiasis (3): Source control and early adequate antifungal treatment is mandatory; empirical antifungal treatment is recommended in secondary nosocomial peritonitis with Candida spp colonization risk factors and in tertiary peritonitis. Immunocompromised patients (5): Consider hepatotoxicity and interactions before starting antifungal treatment with azoles in transplanted patients; treat candidemia in neutropenic adult patients with antifungal drugs at least 14 days after the first negative blood culture and until normalization of neutrophil count is achieved. Caspofungin, if needed, is the echinocandin with most scientific evidence to treat candidemia in neutropenic adult patients; Caspofungin is also the first choice drug to treat febrile candidemia; in neutropenic patients with candidemia remove catheter. Special situations (2): In moderate hepatocelular failure, patients with invasive candidiasis use echinocandins (preferably low doses of anidulafungin and caspofungin) and try to avoid azoles; in case of possible interactions review all of the drugs involved and preferably use Anidulafungin. Organ failures (3): Echinocandins are the safest antifungal drugs; reconsider the use of azoles in patients under renal replacement therapy; all of the echinocandins are accepted for the treatment of patients under continuous renal replacement therapy and do not require dosage adjustment. Conclusions. Treatment of Invasive Candidiasis in ICU patients requires a broad range of knowledge and skills as summarized in our recommendations. These recommendations may help to optimize the therapeutic management of these patients in special situations and different scenarios and improve their outcome based on the DELPHI methodology (AU)